Geriatric combined conference Speaker: PGY 劉俊良 Instructor: 鄭惠信 醫師 Date: 2012/07/25

General Information ID: 111454 Travel history: none Name: 黃X目 Sex: Male Age: 90 Marriage: Married Race: 台灣 Occupation: none Travel history: none Contact history: none Date of admission: 2012/07/07

Chief Complaint Shortness of breath with wheezing for 3 days

Present Illness Progressive dyspnea found on 7/5 Associated with wheezing sound Poor appetite with drowsy conscious no fever, no cough, no sputum, no diarrhea, no orthopnea, no chest pain or abdominal pain Visited our ER on the same day(7/5)

Present Illness At our ER, diffused wheezing was found Chest X-ray: bilateral hazziness, suspect pnuemonia Blood gas showed hypoventilation pattern, suspect restrictive lung due to pleural effusion or airway obstruction related Antibiotics for suspect infection Inhalation and steroid given

Past History Chronic obstructive pulmonary disease Liver cirrhosis, non-B non-C, with splenomegaly Diabetes mellitus Hypertension Atrial fibrillation Psoriasis Chronic kidney disease Bilateral hearing impairment Senile dementia

Personal History Allergy: Penicillin Smoking: 1 PPD for 30 years, quit for 14 years Alcohol: Nil Betelnut: Nil

Family history Brother: liver disease or malignancy 8

Physical Examination T:37.1 P:98 R:22 SBP:146 DBP:92 GENERAL APPEARANCE: acute looking CONSCIOUSNESS: drowsy, E 3-4 V 5 M 6 HEENT:    Sclerae: NOT icteric, Conjunctivae: mild pale    Oral cavity : Intact oral mucosa NECK:    Supple    No jugular vein engorgement    Trachea NOT deviated    No lymphadenopathy

Physical Examination CHEST:  Breath pattern: Bilateral symmetric expansion  No USE OF accessory muscles  Breathing sound: bilateral expiratory wheezing, esp. central area  No crackles HEART:    IRRegular heart beat without audible murmur    No audible S3; No audible S4

Physical Examination ABDOMEN: Soft and flat, No superficial vein engorgement    No shifting dullness    No tenderness; No rebounding pain    No muscle guarding    no Murphy`s SIGN    Bowel sound: normoactive

Physical Examination BACK: No knocking pain over bilateral flank area EXTREMITIES: No joint deformity Freely movable Pitting edema : no Peripheral pulse: symmetric . pigmentation with desqumation over bilateral lower legs

簡易智能量表 (MMSE) 日期 7/20 定向感 時間 年 1 月 日 星期 季節 地點 市 醫院 幾樓 病房 床 日期 7/20 病房 床 日期 7/20 訊息登錄 眼鏡 1 紅色 誠實 系列減七 100－7 93－7 86－7 79－7 72－7 13

簡易智能量表 (MMSE) 18/30 日期 12/08 記憶 眼鏡 紅色 誠實 語言 命名 筆 1 手錶 覆誦 沒來有去真趣味 閱讀理解 紅色 誠實 語言 命名 筆 1 手錶 覆誦 沒來有去真趣味 閱讀理解 請閉上眼睛 書寫造句 (至少3個字) 口語理解及行動能力 拿一張紙 摺成一半 然後放地上 建構力 圖形抄繪 總分(30) 18/30 14

日常生活巴氏量表(Barthel Index) 進食 自己在合理時間內，可用筷子取食眼前的食物 10 移位 需要稍微的協助或需口頭指導 個人衛生 可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮。 5 如廁 需幫忙保持姿勢平衡，整理衣物或使用衛生紙。 洗澡 需要人幫忙 平地走動 需稍微扶持或口頭指導方向行走50公尺以上。 上下樓梯 需稍微幫忙或口頭指導 穿脫衣褲 在幫忙下可完成一半以上動作 大便控制 不會失禁。 小便控制 偶爾失禁。 總分(100) 65 15

■無法評估 老年憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale, GDS) 日期： 7/20 評估者： 過去一星期中, 1 1.基本上，您對您的生活滿意嗎？ 否 是 3.您是否覺得您的生活很空虛？ 8.您是否害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎？ 9.您是否大部份的時間都感到快樂？ GDS-4 得分(4)(≧1,異常) 2.您是否減少很多的活動和嗜好？ 4.您是否常常感覺厭煩？ 7.您是否大部份時間精神都很好？ 10.您是否常常感到無論做什麼， 都沒有用？ 12.您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及 不喜歡做新的事？ 14.您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題？ 15.您是否覺得「現在還能活著」是很好的事？ 17.您是否感覺您現在活得很沒有價值？ 21.您是否覺得精力很充沛？ 22.您是否覺得您現在的情況是沒有希望的？ 23.您是否覺得大部份的人都比您幸福？ GDS-15 總分(15)(≧10：憂鬱症；5-9可能憂鬱) 16

迷你營養評估簡式MNA-SF MNA-SF=9

Social economic status Social economic status: Good Family support: Good Main caregiver:媳婦 18

20120705        WBC         1000/uL   7.1 RBC       million/ 2.89 Hemoglobin g/dL     10.6 Hematocrit %   31.3 MCV   fL   108.3 MCH        pg/Cell   36.7 MCHC gHb/dL   33.9 RDW         %         13.7 Platelets   1000/uL 123 Segment     90.5 Lymphocyte %       5.9 Monocyte   %   3.4 Eosinophil % 0.1 Band

BUN 27.8 Creatinine 1.55 Na mEq/L 131 K 5.5 CRP U/L 12.2 20120705 mg/dL 27.8 Creatinine 1.55 Na mEq/L 131 K 5.5 CRP U/L 12.2

Blood gas analysis 2012/7/5 at ER TEMP 37 °C PH 7.333 L PCO2 56.9 mmHG H PO2 65.2 mmHG L HCO3 29.5 mm/L H SBE 3.6 mm/L SAT 91.1 % L

Impression Pneumonia Central wheezing, favor tracheomalacia or hyperdynamic airway collapse, r/o COPD with AE Diabetes mellitus Hypertension Atrial fibrillation with moderate ventricular rate Liver cirrhosis, non-B and non-C, Child A Psoriasis Chronic kidney disease

Plan Diagnostic: Collect sputum for commom aerobic culture and TB culture Therapeutics: A+B inhalation + steroid to cover COPD AE or airway swelling Empiric antibiotics with cefepime and teicoplanin

Hospital course

2012/7/9

2012/7/15

Lab 7/5 7/9 7/12 7/16 WBC 7100 5200 6700 8400 Seg 90.5 93.9 91.9 85.3 Hb 10.6 11.3 12.2 12.3 MCV 108.3 109.2 107.6 105.2 Cr. 1.55 1.30 1.03 0.92 Na 131 140 136 K 5.5 5.0 4.6 4.5 CRP 12.02 4.29

Treatment course Teicoplanin + Cefepime on 7/7~7/20 7/10 Sp/C: normal flora 6/22 TB culture: NTM (report on 7/13) Clarithromycin 500mg 1pc q12h for NTM since 7/16~ Dyspnea improved 3 days later Taper steroid and O2

Treatment course Consulted infection: Suspect contamination Follow up TB culture on 7/21 Discharged on 7/21. Checked Folate and Vit B12 before discahrge Follow up CXR at OPD

Discharged medication Glipizide 5mg/tab           1PC   QD   Metformin 500mg/tab   1PC   BID  Aspirin 100mg/cap   1PC   QD  Magaldrate 400mg/tab   1PC   TID  Isosorbide dinitrate 10mg/tab   1PC   TID  Quetiapine 25mg/f.c tab   1PC   HS  Digoxin 0.25mg/tab    0.5PC QOD  Amlodipine 5mg/tab  1PC   QD  Sennoside A+B calcium 12mg/tab   1PC   HS  Clarithromycin 500mg/fc tab         1PC   BID

Discharge medicine Recheck CXR at OPD Recheck CBC at OPD Lab at discharge (7/21) Vit B12 87.09 pg/ml (L) (200-800) Folate 11.80

Final diagnosis Pneumonia, bilateral lung, with bilateral pleural effusion COPD with AE with secondary infection, r/o tracheomalacia or hyperdynamic airway collapse Macrocytic anemia, Vitamin B12 deficiency related Diabetes mellitus, type II Hypertension Atrial fibrillation with MVR Liver cirrhosis, non-B and non-C, Child A Chronic kidney disease Psoriasis Senile dementia

安全的醫療 及時的服務 有用的處置 效率的工作 平等的就醫 病人為中心 病人照護 (是/否) Yes No Did not found macrocytic anemia Anitiobics Inhalation Steroid O2 Consultation CXR, lab medication MBD when stable 照顧評估 醫療知識技能 (應該熟知的) 人際溝通技巧 (應該表達的) 專業素養倫理 (應該做為的) 醫療體系行醫 (應該支援的) 學習改進 行醫導向之

No--Did not found macrocytic anemia 及時的服務 (Timely) 病人照護 (是/否) No--Did not found macrocytic anemia 照顧評估 醫療知識技能 (應該熟知的) The etiology and differential diagnosis of anemia 人際溝通技巧 應該表達的) 向家屬解釋檢驗報告異常處，並說明目前主要治療的部分，以及目前未處理，但未來可再追蹤的部分。 專業素養倫理 (應該做為的) 系統性的回顧所有問題，逐一分析。 醫療體系行醫 (應該支援的) 醫療團隊中任何一員發現報告異常時，提出討論。 學習改進 行醫導向之 依病人的病情可將問題分出輕重緩急，先處理病人主要問題，但次要部分仍要有所記錄，以免遺漏。

Differential Diagnosis and treatment of dyspnea 有用的處置 (Effective) 病人照護 (是/否) Yes Initial management of dyspnea 照顧評估 醫療知識技能 (應該熟知的) Differential Diagnosis and treatment of dyspnea Effective choice of examination 人際溝通技巧 (應該表達的) 對於呼吸困難综合之可能原因的告知與相關檢查之必要性與藥物使用原則的解釋。 專業素養倫理 (應該做為的) 如何快速評估造成呼吸困難之原因。 引用之EBM治療。 醫療體系行醫 (應該支援的) 必要時會診呼吸胸腔科及心臟科相關專家。 學習改進 行醫導向之 如何評估疾病控制程度與病情變化。 是否有EBM之有效的處置。 團隊醫療中的溝通與整合技巧。

Yes → Discharge as soon as possible when stable 病人為中心 病人照護 (是/否) Yes → Discharge as soon as possible when stable 照顧評估 醫療知識技能 (應該熟知的) Evaluate the condition Predict the prognosis 人際溝通技巧 (應該表達的) 與家屬解釋目前住院之病況及可能預後，並解釋未來治療方向 專業素養倫理 (應該做為的) 清楚治療計劃，並區分出哪些部分應該住院處理，哪些部分可以門診治療，若適合門診追蹤者則應早日讓患者出院回家。 醫療體系行醫 (應該支援的) 由不同專業之醫療團隊成員評估，在出院後可能面對的問題，並且不只侷限在「疾病」上 學習改進 行醫導向之 清楚治療計劃，並讓狀況合適的病人盡早出院回家，除了可使病人減少住院壓力，也可使住院資源有效利用。

Geriatric combined conference Physician Nurse Physical therapist Occupation therapist Speech therapist Nutritionist Pharmacist Social worker

Nontuberculous Mycobacterium NTM

NTM NTM 廣泛存在於自然界，原是屬於環境中的腐生 菌和引起人類伺機性感染的低病原性微生物。 NTM是醫療照護機構供水系統中常被發現的耐酸 性桿菌，但分離出NTM並不代表罹病，至今仍缺乏 足夠的證據顯示NTM可直接由動物或人體間相互感 染。 雖然病患體內檢驗出NTM，工作人員照顧這類無症 狀的感染病患時不需採取空氣傳染隔離措施 （airborne precaution）。 43

NTM 感染NTM的高危險群主要是慢性呼吸道疾患(慢性 阻塞性肺病、肺結核殘餘空洞、塵肺症、支氣管擴 張症、肺囊性纖維化等)和免疫功能缺陷，特別是愛 滋病患者。 大部分的NTM對於抵抗力不佳的宿主會引起感染症 狀，其中與人類感染有關的疾病，包括：成年病患 的肺部感染、孩童的頸部淋巴腺感染、皮膚軟組織 骨骼感染及免疫機能不全病患的全身性感染。

臨床診斷 臨床可疑患者的標本中反覆分離到同一菌種之NTM， 而無其他病原菌，即可診斷感染NTM，但痰中分離到 NTM，在非空洞性病例仍不能完全排除寄生 (colonization)可能。 胸部X光出現異常陰影，空洞結節、明顯浸潤性多結節 病灶；高解析度胸部電腦斷層掃描 (HRCT)呈現多發性 支氣管擴張病變或合併多結節病灶；且具相符之臨床病 情，如免疫受抑制、咳嗽、暈眩、發燒、體重減輕、咳 血、呼吸窘迫、肝功能異常、白血球升高、合併其他會 導致免疫不全的疾病(如結核病、慢性阻塞性肺病、惡 性腫瘤病史等)，已排除結核菌感染者。

細菌檢查 甲、新發現病例，最近一年內的呼吸道檢體： 乙、若僅有一次呼吸道檢體： (1) 至少三次培養呈陽性，且培養出同一菌種或； (2) 兩次培養陽性及一次耐酸性塗片陽性。 乙、若僅有一次呼吸道檢體： (1) 培養陽性且菌量至少2+以上或； (2) 耐酸性塗片呈2+以上。 丙、在經無菌消毒的穿刺物、活體切片、手術標本、 屍體等肺部或肺外病灶中分離出NTM，而無其他致 病菌者，或病理組織切片呈現結核病變(如肉芽腫或 發現耐酸性塗片陽性結核桿菌)。

Colonization or contamination 至少一次呼吸道檢體分離出NTM，但無符合之胸部 X光病灶及臨床症狀者可診斷為呼吸道寄生 (colonization)或污染(contamination)。

INDICATIONS FOR THERAPY American Thoracic Society Guideline for NTM 2007: Compatible respiratory or constitutional symptoms with radiographic abnormalities PLUS EITHER Consistent isolation of NTM in moderate to high numbers from more than one specimen of pulmonary secretions OR Isolation from at least one specimen if there is histologic evidence of pulmonary parenchymal involvement.

治療原則 NTM對多數傳統抗結核藥物具抗藥性。治療快速生 長菌(rapid-growers)必須依據藥物感受性試驗結 果給藥，但對其他NTM藥物感受性試驗之臨床參考 價值不高。 至少需合併兩種以上有效的抗生素治療NTM。目前 尚缺乏足夠的証據來決定療程長短，但通常需要在 痰陰轉後，再治療6-12個月。

Mycobacterium avium complex Mycobacterium avium complex (MAC) is the most common pulmonary pathogen among this group One RCT study: clarithromycin in a dose of 500 mg twice daily converted sputum cultures to negative in four months in approximately 60 percent of HIV-negative patients with chronic lung disease (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(5):1335.) Although clarithromycin is effective as monotherapy, subsequent studies on selection and emergence of drug-resistant bacteria have shown that macrolides should not be given alone

Mycobacterium avium complex 2007 ATS/IDSA guidelines recommend the following regimen for the treatment of MAC: Clarithromycin or azithromycin PLUS Rifampin or rifabutin PLUS Ethambutol

預防措施 注重個人衛生 居家環境保持乾燥清潔空氣流通 從事打掃清理工作要戴口罩手套 避免受傷 增加抵抗力 對傳染病的預防－通報隔離檢疫消毒

Thank You