第八章 精神残疾 人的精神活动是大脑机能的产物，包括感觉、知觉、情感、思维、意志等心理过程。精神障碍是指由于体内外各种有害因素(包括精神因素在内)，引起大脑的机能发生紊乱，以致机体内部机能的完整性与机体同外界环境相互作用的统一性遭受破坏，因而出现各种精神活动异常所表现出来的精神症状——感知障碍、情感障碍、言语和思维障碍、行为和动作障碍、注意障碍、记忆障碍、智力障碍、意志障碍等。

第一节 精神疾病的病因与分类 一、精神疾病的病因 引起精神疾病的病因很多，概括起来可分为器质因素、素质、精神因素三大类。 (一)器质因素 包括原发于脑的疾病和影响大脑功能的其他躯体疾病所致的精神疾病，总称为器质性精神病，智力减退和意识障碍是此类疾病的基本症状，一般伴有神经系统或躯体疾病的症状和体征。

(二)素质 一个人的素质是由先天遗传以及后天环境长期潜移默化而形成的总的特点。素质在躯体方面表现为体型、身体的强壮程度、对疾病的易感性，如精神分裂症在人群中的发病率为1％；如果双亲中有一个曾患此病，其子女的发病率为10％；如果双亲都患过此病，其子女的发病率为30～40％。焦虑症在人群中的发病率为5％，而患者亲属中的发病率为20％。素质在精神方面的表现为人格或性格的特点，如某些能引起精神刺激的因素，虽然刺激强度并不强烈，对大多数人没有影响，但对某种特殊人格特别敏感，引起明显的精神异常。

(三)精神刺激(环境刺激) 精神刺激指与发病在时间上有密切关系的环境因素。适量的环境刺激是个体发育和社会发展所必须的。一个人没有对手，没有压力，就会甘于平庸，养成惰性，因为相互依赖和潜移默化而丧失活力，丧失生机。如“竞争”或“竞赛”就是一种精神压力。但是过度的精神压力可以引起病态。在当今的社会里，孩子处在“望子成龙”、“出人头地”、“学业有成”、“事业有成”等种种压力之下，这种永无止境的压力就是一种精神压力，对于某些人来说，是一种难以忍受的精神压力。有研究报道，长期精神压力能改变脑部的化学分泌，从而增加了患某些精神疾病的机会。

随着科学的发展，人们已经认识到疾病的产生不再是单纯的生物学因素所致，而是生物一心理一社会因素综合作用的结果。在疾病的预防、诊断和治疗中，必须采取各种相应的措施，以期获得更好的效果。 二、精神疾病的分类 (一)《国际疾病分类》 为了便于各国的经验交流，世界卫生组织编的《国际疾病分类》(International Classification of Diseases)第六版(简称ICD一6)首次加入了精神疾病的分类，但很不完善。目前ICD一10的精神疾病分类比较全面，成为国际影响很大的分类。

ICD一10将精神疾病分为十类： 1．器质性(包括症状性)精神障碍 2．精神活性物质引致的精神和行为障碍 3．精神分裂症、分裂型及妄想性障碍 4．心境(情感性)障碍 5．神经症性、应激性及躯体形式障碍 6．伴有生理功能失调的行为综合征和精神障碍 7．成人的人格和行为障碍 8．精神发育迟滞 9．心理发育迟滞 10．通常发生于儿童及少年期的行为及情绪障碍

(二)《精神疾病诊断统计手册》 另一种有国际影响的分类是美国精神医学会编的《精神疾病诊断统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder，DSM)第三版修订版(简称DSM—HI—R)。主要类别： 1．通常最初在婴儿、童年或少年显现的障碍 2．器质性精神障碍 3．使用精神活性物质引起的障碍 4．精神分裂症 5．妄想性(偏执性)障碍 6．未在他处分类的精神病性障碍 7．心境障碍

8．焦虑障碍 9．分离性障碍和躯体形式障碍 10．性机能障碍 11．睡眠障碍 12．做作障碍 13．未在他处分类的冲动障碍 14．适应障碍 15．心理因素影响躯体状况 16．人格障碍 《国际疾病分类》和《精神疾病诊断统计手册》这两种分类都是结合病因和症状进行分类，将来有统一的可能，使精神障碍的诊断标准日趋一致。

(三)中国精神疾病分类 2001年，中国精神疾病分类第三版(CCMD一3)将精神疾病分为10类： 1．器质性精神障碍 2．精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍 3．精神分裂症和其他精神病性障碍 4．情感性精神障碍 5．癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 6．心理因素相关生理障碍

7．人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍 8．精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 9．童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 10．其他精神障碍和心理卫生情况

第二节 精神症状 一、感知障碍 无数客观的外界物质现象，总占有一定的空间，具有色、声、气、味及光滑程度等属性，因而可以通过眼、耳、鼻、舌以及皮肤、粘膜、肌肉的感受器分别反映到头脑中去。物质的这种个别属性在脑中的反映称为感觉。人们认识各种事物和现象，并不能单独依靠感觉，而是事物的各种属性在脑中的综合反映，从而产生一个整体形象，这就是知觉。知觉是人脑对客观事物的整体反映，其产生一方面需要各感受器的协同活动，另一方面还需要借助于以往的经验。由于感觉、知觉是认识活动的一部分，两者密切相关，通常合称为感知觉。

(一)错觉 错觉是对客观事物不正确的感知，即是一种被歪曲的知觉。错觉可以是病理的，也可以是生理的。人在意识不清时，可出现许多惊恐内容的错觉，如将布带当蛇、灯泡当眼睛、输液架当骷髅等。所谓“风声鹤唳，草木皆兵”，是人在情绪紧张时产生的错觉。健康人的错觉是能够为理智所纠正的，这是与病理错觉的区别要点。

(二)幻觉 幻觉是在缺乏客观刺激时，凭空产生的一种感知印象，内容生动鲜明、丰富多彩。儿童在意识清晰状态下，反复出现幻觉往往见于精神疾病，如精神分裂症；细菌、病毒感染所致中枢神经系统的感染；药物和其他化学物质的中毒；高烧；癫痫等。

1．听幻觉(幻听)。听幻觉是一种最常见的幻觉。年龄小的儿童以非言语性听幻觉为多见，如听到各种动物的叫声或一些无意义的声音。年长儿童可产生批评、嘲笑、责骂、威胁、命令、讽刺、表扬等言语性幻觉。这些幻觉可影响到患者的思维和情感，可表现出种种现象，或紧张恐惧，或气势汹汹，或双手捂耳，或自言自语，或面带微笑等。此声音也可支配患者的行为，出现自伤或伤人等。

2．视幻觉(幻视)。幻视常常与幻听同时存在。患者可能看到各种颜色、闪光、动物、奇形怪状的图像或生动活泼的场面。患者出现幻视时，常常伴有紧张、惊恐不安、凝视、逃避、自得其乐等行为。生动的视幻觉常见于精神分裂症；癫痫患者出现幻视常常是癫痫发作的先兆。

3．嗅幻觉与味幻觉(幻嗅与幻味)。这两种幻觉常同时存在。患者常常感觉到一些腐败、霉烂、血腥、药品或粪便等不愉快的气味。这类气味缠绕着病人，使之无法摆脱，因而不得不经常以手捂鼻，或用被子包着头睡觉。有的患者感到食物有特殊的味道，怀疑别人在食物中下毒而拒绝进食。 4．皮肤幻觉(幻触)。皮肤表面出现各种各样的异常感觉，如触摸、虫爬、针刺、电麻等。 5．内脏幻觉。患者有内脏器官异常的感觉，如心脏压缩感、肺扇动感、肠扭转感、脑晃动感等。

6．本体幻觉。患者身体未动，但感觉到有人推动或自己在动，因而感到自己身体倾斜而失去平衡。 (三)感知综合障碍 感知综合障碍是一种患者在意识清晰状态下，虽然对客观事物的本质和整体能正确反映，但对该事物部分属性产生歪曲的知觉。 1．视物变形症。对事物的形状、大小产生歪曲的知觉。如患者看到某一事物变大或变小了，别人的脸型或身材变样了。

2．形体感觉障碍。对自己的形体产生歪曲的知觉。如患者感到自己的头变大了，手变长了，人变矮了，或感到自己头上还有一个小头，或感到自己的身体是两个躯壳连在—起的。 3．时间、空间感知障碍。对时间关系以及事物的距离、位置、运动等方面的体验产生歪曲的知觉。如遇到一个从未认识的人或在一个从未到过的地方，患者却感到非常熟悉，称为似曾相识症；也有的以往经常接触的事物，患者却感到从未见过，称为旧事如新症。

二、注意障碍 在一定时间内，人的精神活动集中地指向于一定的对象的这一特征称为注意。精神活动有既定目的地、主动地集中指向一定的对象称为主动注意，如司机开车；由外界刺激被动引起精神活动的指向称为被动注意，如听故事。注意是儿童认识客观事物和进行学习活动的重要条件。影响儿童注意的因素很多，如年龄因素、发育情况、健康状态、环境条件、教育方式以及刺激物的吸引性等。 注意的生理基础是以大脑皮层一定的兴奋性和主动抑制过程为条件的。

(一)注意减弱 虽然有强烈的外界刺激，也不能引起患者的注意，主动注意和被动注意均减弱。注意的时间短暂而且广度缩小。 (二)注意涣散 主动注意减弱，被动注意增强。患者易受周围环境的影响而分散注意力，不能自始至终地做完一件事情。如不能坚持读完一篇课文，或一篇课文读完多遍也不知道其中心内容，这并不是他们的记忆力衰退或能力不够，而是注意涣散所致。

(三)注意增强 有些患者的心理活动特别容易为某些事物所吸引，而且主动地专门注意于某一方面的活动，如神经官能症的患者除注意自己身体不舒服的感觉外，对其他的事物则漠不关心。一些躁狂、猜疑患者，思维活跃飘浮，易受环境影响，触景生情，注意很容易从一个对象转移到另一个对象，称为随境转移。 三、记忆障碍 记忆是以往的经验在意识范围内的重现。记忆包括识记、保持、再现和回忆四个基本过程。识记是事物和经验在人脑留下痕迹的过程；保持是使这些痕迹免于消失；再现是重新激活留下的痕迹；回忆是实际刺激物与以往痕迹发生联系的过程。神经官能症、大脑弥漫性损害、癫痫、精神分裂症、工作或学习负担过重等都可引起记忆障碍。

记忆的生理基础是条件性反射暂时联系的形成和巩固，以及暂时性条件反射联系的重新活跃。 (一)记忆减退 记不住事，好忘事。主要是条件性反射暂时联系形成困难，留下的痕迹不能持久保持，或者再现与回忆阶段的暂时联系发生困难。往往伴有注意力的不集中。 (二)遗忘 遗忘是指既往已经获得的记忆和知识，由于某种原因，后来不能回忆，虽经提醒仍感到陌生。

1．顺行性遗忘。指患者发病后一段时期的经历被遗忘。 2．逆行性遗忘。指患者发病前一段时期的经历被遗忘。 (三)记忆错误 患者的一种不正确和不真实的回忆。咋看起来像撒谎一样，但是患者并没有任何企图，也不是为了达到什么目的。患者“回忆”自己的经历有声有色，如同确有其事。 四、思维障碍 思维是人脑对客观外界的现象从感性认识上升到理性认识的过程。正常的思维活动具有目的性、逻辑性、连贯性。儿童的思维发展经历着从抽象到具体、从低级到高级的过程。

思维的实现有赖于大脑皮层复杂的分析与综合机能。这种分析综合机能，不仅依靠第一信号系统(直接刺激物)，更重要的是依靠第二信号系统(语言和文字)，以及两个信号系统的相互作用。因此，思维是人类所特有的。 (一)联想障碍 在进行思维时，概念的形成与许多概念之间发生联系，当这种联系发生困难或失去控制时，则属于联想障碍。 1．思维奔逸(意念飘忽)。患者头脑中的概念迅速形成，一个接着一个地涌现出来。表现为语流很快，说起话来滔滔不绝，但没有主题，没有中心思想。他们常常注意涣散，触景生情，见异思迁。在讲话的句子里可能前后有些同音字或押韵字，称为音联，或者前后的语意多少有些联系，称为意联。常见于躁狂症和其他躁狂状态。

2．思维迟缓。思维迟缓是思维奔逸的反面。由于联想困难而出现思路阻滞。表现为言语缓慢，说话吞吞吐吐，难于出口，内容贫乏。但是患者无意识障碍。常见于精神分裂症，抑郁症，儿童服用抗精神病药物可产生思维迟缓的副作用。 3．思维破裂。患者意识清楚，但说话杂乱无章，语句之间缺乏内在的联系。多自言自语，或与人交谈时答非所问，是联想障碍最严重的表现。多见于精神分裂症。 4．思维中断。患者在说话时突然思路中断，默不做声，过一会儿又接着讲，但已转换了话题。如给予提醒，也可以接着原来的话题说下去。常见于精神分裂症。

5．强迫思维(强迫观念)。强迫观念是指脑子里反复出现的某种不必要的想法和联想。患者脑子里反复出现某一件事，某一句话，某一组数字，某一句歌词或想一些毫无意义的问题。虽然自己认为这些想法是不必要的，但是仍然不能克制，倍感苦恼。强迫观念特点是：顽固出现；内容固定；自身困扰不安。常见于强迫性神经症，精神分裂症早期，抽动秽语综合征等。正常儿童也可出现强迫动作和强迫观念，但能自我控制而并不影响其日常生活与学习。 6．象征性思维。象征性思维指将抽象概念和具体概念加以混淆，象征的含义离奇荒谬，只有患者自己知道，别人无法理解。常见于精神分裂症的患者。

(二)妄想 妄想是一种病理性信念，是一种坚定不移的、不正确的思想。患者对这种思想的荒谬性，不真实性，缺乏正确的认识和批判，不能为他人所说服，甚至不能为事实矫正。妄想的产生可能受幻觉或错觉的影响，也可能是判断推理的错误或不正确的联想。妄想的种类与患者的年龄、生活经验、知识水平有关。儿童妄想的内容多不固定、不系统。 1．被害妄想。患者表现出种种不安全感，轻则认为自己受到别人的诽谤或受到监视，重则感到别人(包括亲属)迫害他，或有人在他的食物或饮料中放了毒药。有些患者不仅感到自己受人迫害，甚至亲属也在遭人暗算。在这种妄想的支配下，患者拒食、出逃、攻击、破坏、自杀等，整天愁眉苦脸，惶惶不可终日。多见于精神分裂症。

2．夸大妄想。基本内容是过高估计自己，自夸有特殊的才能，显赫的地位，家财万贯，言语之间自命不凡。在这种妄想的支配下，表现为神气十足，常常以命令口气待人，常见于精神分裂症和躁狂症。 3．非血统妄想。患者无缘无故怀疑自己不是父母亲生，从而滋长对父母的敌对情绪，认为父母要毒害他。常见于儿童精神分裂症。 4．关系妄想(牵连观念)。患者坚信现实环境中本来与己无关的事情都与之有关，别人的一举一动都是针对自己来的。电视、报刊的信息也与自己相关。常见于精神分裂症。

5．罪恶妄想。患者坚信自己犯了严重的错误，毫无事实地对自己妄加指责，因而情绪低沉，自伤或自杀。常见于抑郁症和精神分裂症。 6．影响妄想(被控制妄想)。患者认为自己的思想和行为被一种神秘莫测的外来力量(无线电或遥控装置等)所影响，患者并不因此感到苦恼。常见于精神分裂症。 7．疑病妄想。患者身体本来健康，却坚信自己内脏患了某种严重的疾病，认为有蛇或其他生物钻进肚子里去了，虽然医生检查证明这种疾病并不存在，但患者坚决不相信，感到自己痛苦难受，甚至自杀。多见于抑郁症和精神分裂症。

五、智力障碍 智力是指认识事物、分析事物和解决问题的能力。智力发育的高低与先天遗传、大脑的发育程度、社会环境和教育等因素密切相关。大脑的机能状态也对智力有一定的影响。智力全面减退称为痴呆，根据发病的原因分为真性痴呆与假性痴呆。前者指由于大脑结构发育不全或后天受到损害而导致智力永久性低下；后者指由于意识障碍而暂时不能进行思维，大脑的结构并未损害者。 (一)真性痴呆

根据发病的时间分为先天性痴呆和后天性痴呆两大类。 1．先天性痴呆。胎儿在母体内或出生之初，由于某种原因引起大脑发育不全而导致的智力低下。这种疾病虽不呈进行性发展，但是其智力程度与年龄增长日益不相适应。 2．后天性痴呆。大脑得到相当发育后再受到某种损害，以致原来的智力降低或停止发育，是各种有害因素引起大脑弥漫性损害的结果。 (二)假性痴呆 多指由于意识障碍而暂时不能进行思维。因此，随着意识活动的恢复正常，智力也恢复正常。

六、情感障碍 情绪和情感是指个体对现实生活的内心体验和态度。情绪带有本能性、情景性、不稳定性和易变性。情感则具有持久、稳定、深刻、本质等特点，与第二信号系统有着密切的关系，而且通过第二信号系统的活动，对情感经常起着调节作用。情绪和情感通常需要保持适当的强度和稳定性，并与外界的刺激保持协调性。幼儿时期的情绪主要取决于生理需要的满足情况(如饥饿、冷暖等)和健康情况(如病痛和舒适等)。儿童情绪的发展受遗传、环境、教育、实践等因素的影响。随着年龄的增长，情绪逐渐分化，产生喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊等各种情感。到了学龄前后，儿童的情感控制逐步发展，有了社会性的情感，如道德感、理智感、美感等。评价儿童的情感是否正常，应综合考虑儿童身心健康水平，情绪的表达以及所处的环境等因素。

(一)情绪高涨(情绪高扬) 患者自我感觉良好，心情特别愉快，语速畅快，诙谐浪漫，引人发笑，表情或喜悦开朗，或傲慢自负，或盛气凌人，讲话有明显夸大的色彩。见于各种躁狂症，中毒性精神病，精神分裂症等。 (二)情绪低落 患者自我感觉不良，心境抑郁悲观，对人和事物不感兴趣，不愿与人交往，寡言少欢，长吁短叹，表情沮丧。多见于抑郁症。

(三)情绪不稳 患者自发地发生情绪变动，喜怒无常，时而抑郁，时而悲愤，时而激怒，时而高兴，情绪的变化与外界环境无明显的关系。常见于精神分裂症，癫痫，颅内有病理性病变者。 (四)情感淡漠 患者对外界事物，甚至对与自己有切身利害关系的事件缺乏相应的情感反应。对日常生活漠不关心，对父母冷淡，逢喜事不欢，遇意外不惊，受人捉弄不怒，亲人死亡不悲。常见于精神分裂症和儿童孤独症。

(五)情感不协调 患者的情感表现与其处境或内心的情感体验不相协调或相反。如讲述亲人死亡时，反而流露出兴高采烈的样子。常见于精神分裂症。 (六)易激惹 患者容易为一些微小的事情而爆发强烈的激情，如哭闹、攻击或出现破坏行为。常见于脑外伤或其他脑损害者。 七、意志障碍 意志常常受情感的影响，乐观向上的情感对意志能起推动的作用，而消极悲观的情感能使意志消沉。

(一)意志增强 有的患者经常为各种不同的动机所驱使，终日忙忙碌碌，但由于动机经常改变，虽然意志活动增强，却一事无成，常见于躁狂状态。有的患者受妄想的支配，不顾行动中的任何困难和阻挠，一意孤行，经久不懈，常见于妄想性精神病。 (二)意志减弱 患者表现为动机不足，除了本能的需要外，对其他的事情缺乏主动性和进取心，表现为饱食终日无所用心。有的患者虽有正确的动机，但一遇到困难则放弃自己的打算；有的患者不能克制某些不正当的意向和本能的欲望而产生违法乱纪的行为。

(三)意志缺乏 患者表现为动机缺乏和本能的需要显著减退或消失。他们的一切活动都很被动，需要别人的照顾和督促，多伴有情感的淡漠。常见于精神分裂症和痴呆病人。 八、行为障碍 人的一切生活、社会活动都属于行为。行为障碍是儿童精神病最常见的症状之一，而且最容易被家长和老师所发现。 (一)紧张性木僵 患者在意识清楚的情况下，全身肌张力增高，运动几乎消失，长时期内僵住不动，做被动运动时抵抗力可以很大。既不主动讲话，也不回答问题。面部表情呆板。不吃、不喝，大小便潴留。常见于精神分裂症。

(二)紧张性兴奋 突然发作，动作单调而带有冲动性，语言杂乱而不连贯。可伴有意识障碍、攻击或破坏行为。常见于精神分裂症、癫痫、脑炎、脑外伤等。 (三)刻板动作 刻板动作是一种持久的、机械的重复动作，不具有任何动机和目的，如反复地举起右手。常见于精神分裂症。 (四)模仿动作 模仿动作是患者重复地模仿别人的动作，如别人挠痒，他也在同样部位挠痒；别人吐痰，他也吐痰。常见于精神分裂症。

(五)强迫动作 患者不能克制地重复某些毫无意义的动作，否则会感到莫名其妙的苦恼，如反复洗手；反复检查门窗是否关好；每次过门槛都要用右脚上前，否则就会感到内心难受，一定要返回头“补课”。常与强迫观念相联系。见于强迫性神经症和精神分裂症早期。 (六)违拗症 吩咐患者做出某种动作，或者对患者做被动运动时，患者不但不服从，而且做出相反的反应，像表示抗拒一样。常见于精神分裂症等。

(七)冲动行为 患者无缘无故地攻击他人，破坏财物，引起不良后果的行为。常见于品行障碍、癫痫、精神分裂症。 (八)自伤行为 患者持续的、反复的自我损伤行为，如以头撞物、用手抓破自己的皮肤等，劝阻或教育无济于事。多见于全面发育障碍、脑炎后遗症、精神分裂症、抽动秽语综合征等。 (九)退缩行为 过分的胆小、孤独、不跟外界接触，严重影响其社会适应性行为。常见于孤独症和精神分裂症。

(十)活动过度 与同龄儿童相比，活动明显增多，没有片刻的安宁，特别是小动作不停。常见于脑损伤、轻微脑功能障碍、重金属中毒、锥体外系病变、精神分裂症等。 (十一)抽动 指不自主、重复的、快速的肌肉收缩。常见于抽动秽语综合征，抗精神病或抗癫痫药物的副作用等。 (十二)特殊姿态 表现为离奇古怪、特异的动作和姿势，如蜷缩躯体、原地打转、反复摇晃身体、刻板仪式步态以及做鬼脸、耸眉、努嘴、吸吮等，常见于学龄前精神分裂症患者。

九、言语障碍 言语障碍是指言语能力缺陷。精神疾病引起的言语障碍常表现为以下几种。 (一)缄默症 主要表现为言语方面的抑制。患者原先能说会道，言语逐渐减少，不主动说话，甚至不说话，也不回答问题，但是他们的发音器官无障碍。常见于精神分裂症，孤独症，退行性变性脑病等。 有些患者在某些环境下不言不语，但在某些环境中又开口讲话，缄默不语具有明显的选择性，称选择性缄默。

(二)模仿言语 患者常常模仿、重复别人的讲话。如问“你叫什么名字?”答“你叫什么名字?”。问“你几岁了?”答“你几岁了?”。常见于精神分裂症、抽动秽语综合征、孤独症等。 (三)刻板言语 患者重复地说一句话或几个字。如自言自语地说“我就是这样……我就是这样……我就是这样……”反复不已地讲下去。常见于精神分裂症，孤独症等。

(四)言语减少 与平时讲话相比，患者说话明显减少，不愿与人交谈，词汇贫乏。除了陌生、害羞或情绪不愉快因素外，常见于抑郁症、精神分裂症等。 (五)言语增多 与平时讲话相比，患者说话明显增多，语速快，滔滔不绝，往往伴有兴奋多动。常见于躁狂症、精神分裂症等。 (六)语词新作 自创一些文字和词句，或将一些词句奇怪地运用，只有自己懂得其含义，别人不能理解。常见于精神分裂症。

(七)语音语调的变化 患者的语音语调发生持久的、特异的变化，这些变化并非调皮所致。常见于起病年龄小的精神分裂症。 十、意识障碍 意识是指个体保持清晰地认识周围环境和对自我认识的能力，并能做出适当的反应，是人心理活动的总和。

(一)昏迷状态 患者的意识完全丧失，对外界任何刺激都不能感知，是一种全面的意识障碍。昏迷是一种危重的象征，可见于感染、中毒、外伤等各种躯体疾病。一般的精神创伤并不引起真正的昏迷。 (二)意识模糊 意识并未完全丧失，但意识的清晰度显著降低。 1．混浊状态。在意识清晰度降低的情况下，患者的感觉刺激阈普遍升高，对各种刺激的反应减弱，整个精神活动，均显得十分贫乏。多次提问，虽能回答简单的问题，但还是错误百出。多见于癫痫、颅脑外伤或感染中毒性精神病等。

2．朦胧状态。意识的活动范围缩小。患者对一定范围内的刺激能够感知，并做出相应的反应，但对广泛的事物感知困难，并有定向力障碍。这种征象可以突然发生，也可以突然停止。发作之后可能有片段的记忆，也可能全部遗忘。维持的时间长短不一致。在各种朦胧状态的基础上，均可产生幻觉和妄想等，并可能危及他人和本人的安全。 (1)神游症。朦胧状态维持较长，患者在完成许多复杂行为之后突然醒来，称神游症。如患者处于朦胧状态、毫无目的地到外面去走一遭，一路买票、乘车、换车、吃饭、购物等完成许多复杂的行为，患者途中醒来，却不知自己是怎样来到这里的。

(2)梦游症。患者从熟睡中起床，到处走动，作了一些无目的的事情后，又自动人睡称梦游症。 3．梦样状态。患者沉溺于幻想性的体验之中，犹如梦境一般。此时，对外界的反应迟钝。有时喃喃自语，透露体验中的情况，有时伴有一些兴奋症状。多见于感染性精神病和癫痫。 4．酩酊状态。意识清晰程度降低，并伴有丰富的情绪色彩，情绪略微高扬，易与人发生争吵。可见于催眠药中毒，慢性缺氧和癫痫等。

第三节 儿童精神活动的评定 儿童精神疾病所表现出来的精神症状与年龄、行为发展水平、生活经历的体验、环境及教育有着密切的关系。因此，在判断儿童精神活动是否正常时，要考虑不同年龄阶段儿童的生理、心理特征，精神异常表现的严重性、持续时间、不同场合的差异性，还要根据儿童所处的社会环境、文化背景和风俗习惯等而综合评定。儿童精神活动是否正常，一般参考以下几个方面的表现： *一般行为活动表现与年龄相适应情况。

*社会适应能力的水平。 *人际交往的情况。 *性格特征。 *情绪的稳定性、协调性和反应的适度。 *认知能力。 *学习能力与一般运动技巧。 *言语与语言功能。 *思维、情感与行为的协调情况。 *记忆力和注意力。 *自我行为调节能力。 *对自身人和事的态度。 *社会道德行为的表现。 *智力水平。

通常采用量表对儿童的精神活动进行评定。常用的量表有以下几种。 一、Conners儿童行为问卷 包括父母症状问卷和教师评定量表。 (一)Conners父母症状问卷 量表包括48个问题，每个问题采用4级记分：无问题评“0”；轻微问题评“1”；问题较重或经常出现评“2”；问题很严重评“3”。48个问题可测出6个方面的问题：品行问题、学习问题、心身问题、冲动一多动、焦虑、多动指数(参见辅导材料)。

(二)Conners教师评定量表 量表包括28个问题，每个问题同样采用4级记分。28个问题可测出5个方面的问题：攻击行为、注意缺陷、多动、焦虑、人际关系(社会一合作)(参见辅导材料)。 二、艾森博克（Achenbach）儿童行为量表 艾森博克儿童行为量表适用于4～16岁儿童，分为家长、教师、本人(智龄在10岁以上)三种表，内容大同小异。量表的内容分为三部分：第一部分是背景资料，不评分；第二部分为社交能力，分数越高越好；第三部分是量表的重点部分，由113条行为问题组成，每条按O、1、2三级评分，无问题评“0”，轻微问题评“1”，肯定问题评“2”。把113条的得分相加得出粗分，分数越高，行为问题越大，分数越低行为问题越小。113条行为问题可归纳为14个因子：分裂样因子；多动因子；抑郁因子；体诉因子；焦虑因子；违纪因子；

攻击因子；交往不良因子；退缩因子；性问题；不成熟；残忍；敌意性；强迫性。把被一个因子所包括的条目得分加起来就是该因子的分数。(参见辅导材料)。 三、孤独症儿童行为量表(Autism Behavior Checklist，ABC量表) ABC量表由57条项目组成，可归纳为5个因子：感觉；交往；躯体运动；语言；生活自理。本量表是按每条项目在量表中负荷的大小而分别给以“1”、“2”、“3”、“4”评分的，分数附在每条项目之后，只要患者有此项症状，无论轻重，得分都是一样的(参见辅导材料)。

四、儿童学习行为问卷 由北京医科大学精神病研究所儿童精神卫生所研制。问卷共反映4个方面的问题：注意力不集中、注意力短暂、活动过多、情绪与周围人的关系障碍。按症状的严重程度和对社会功能的影响，以0、1、2、3、4五级评分。由班主任根据学生至少半年的总情况做出评价(参见辅导材料)。

第四节 儿童精神分裂症 儿童精神分裂症是指12岁以下，以个性改变，知、情、意互不协调，精神活动脱离现实以及孤独等“精神分裂”现象为主要特征的一组疾病。病程具有年龄特点，年龄越小，进行性加重的倾向越明显。 【病因】 本病的病因尚不清楚，但与下列因素有关。 1．遗传因素。据调查，患儿父母患有精神分裂症者远高于一般人群；单卵孪生子女的同病率比双卵孪生高4倍，说明遗传因素在本病的发病中有一定作用。

2．中枢神经系统发育障碍或受损。运动功能发育差，协调平衡功能差，肌张力异常，脑电图异常等均与早期大脑损伤有关。 3．精神因素。家庭气氛紧张、不协调，家庭环境混乱、不安宁，使儿童不能受到家庭的温暖和应有的关怀等。1／3～2／3病例起病有精神因素。 4．病前性格。57.9～82.2％患儿病前性格多为内向性格，孤僻、安静、少语、主动性差、不善于与人交往等。

【致残特点】 1．早期症状 (1)行为异常。如无故捣乱，淘气，不守纪律，惹是生非，逃学，游荡或痴笑，挤眉弄眼做怪相等。 (2)沉默少语。约一半患儿言语发育迟缓。 (3)情绪不稳定。或暴躁，或紧张，或恐惧，渐渐疏远亲人。

2．典型症状 (1)感知觉障碍。以幻听、幻视最多见，幻听以言语性幻听为主，如人的说话声、动物的呜叫声等；幻视以恐怖内容为主。 (2)思维和言语障碍。年龄较小的儿童的思维障碍主要表现为各种形式的言语障碍。年龄较大的患儿可出现思维散漫以及具体形象性离奇幻想，幻想内容分散易变，各种幻想内容之间无联系。 (3)情感障碍。表情淡漠、呆滞，一人独处，对家人无亲切感，疏远亲人，对周围环境无兴趣。有的一会儿高兴傻笑，一会儿伤心哭泣；有的表现为莫名其妙的、无具体对象的恐惧。

(4)意志、行为障碍。孤僻退缩，主动性差，常有刻板动作，模仿动作，紧张性木僵，违拗，冲动等，可出现自伤、伤人以及破坏财物等反社会行为。 【诊断】 我国采用《中国精神疾病诊断标准》第三版(CCMD－3，2001)对成人精神分裂症的诊断标准来诊断儿童精神分裂症。 (一)症状标准 至少有下列2项。 1．反复出现的言语性幻听。

2．明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏。 3．思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。 4．被动、被控制，或被洞悉体验。 5．原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。 6．思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作。 7．情感倒错，或明显的情感淡漠。 8．紧张综合征，或怪异行为，或愚蠢行为。 9. 明显的意志减退或缺乏。

(二)严重程度标准 精神障碍至少造成下述情况之一： 1．自知力障碍。 2．社会功能严重受损。 3．无法进行有效的交谈。 (三)病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (四)排除标准 排除器质性精神障碍，排除镇静催眠药、酒精、镇痛剂、麻醉剂、兴奋剂等所致的精神障碍。

【治疗原则】 1．本病以抗精神病药物治疗为主。 2．疾病期间患儿需要安静的环境，避免外界不良刺激。 3．症状缓解期，除抗精神病药物治疗外，应给予积极的教育，并进行心理治疗。 【预后】 影响预后有多种因素。一般认为，起病年龄小，病期长，缓慢起病，病程逐渐进展而无间歇缓解，以及性格孤僻、胆小、敏感、少语者，预后不佳；起病年龄偏大，病程短，急性起病，症状丰富活跃者，较易获得好转或缓解。性别及家庭遗传史与预后无明显关系。早期诊断，及时治疗，对本病疗效有积极的影响。

第五节 儿童情感性精神病 儿童情感性精神病是一种明显而严重的、以情感障碍为主要临床表现的精神病。其特征为：情感高涨或低落；言语增多或减少；智力增强或减弱。 【病因】 1．与遗传因素密切相关。 2．精神因素是本病的诱因。 3．本病多发于过于喜悦或过于忧伤，性格外向，多疑敏感的儿童。 4．内分泌与神经递质异常。肾上腺皮质激素分泌增多，下丘脑儿茶酚胺的功能低下。

【致残特点】 (一)躁狂症 1．情感高涨，自我感觉良好，好表现自己，精力充沛。 2．多动，冲动，惹是生非，好管闲事，终日忙碌，不知疲倦。 3．言语增多，注意涣散，总被周围的环境事物所吸引。 4．思维敏捷，领悟力极强但表浅，观察力敏锐但判断力很低。有的出现幻觉，有的出现妄想，有的出现越轨行为。 5．可出现食欲下降或增多，体重减轻，睡眠减少等躯体症状。

(二)抑郁症 1．情绪低落，对周围事物丧失兴趣，患者觉得自己没用，生活无意义而寻求自杀。 2．安静少语，动作缓慢，活动明显减少，孤独，退缩。 3．智能活动受到抑制，认识、记忆困难，学习成绩下降。 4．多伴有失眠、食欲不振、无力、胸闷、全身不适等躯体症状。 【诊断】 儿童情感性精神病尚无统一的诊断标准，许多学者认为成人情感性精神病的诊断标准(CCMD－3，2001)也适用于儿童。

(一)抑郁发作诊断标准 1．症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项： (1)对日常活动丧失兴趣或无愉快感。 (2)精力明显减退，无原因的持续的疲乏感。 (3)精神运动迟滞或活动明显减少。 (4)自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度。 (5)联想困难，或自觉思考能力显著下降。 (6)反复出现死亡的念头，或有自杀行为。

(7)失眠，或早醒，或睡眠过多。 (8)食欲不振或体重明显减轻。 (9)性欲明显减退(在儿童期如何理解此项内容，还有待于研究)。 2．严重程度标准 精神障碍程度至少造成下述情况之一： (1)社会功能受损。 (2)给本人造成痛苦或不良后果。 (二)躁狂发作诊断标准 1．症状标准 以情绪高扬或易激惹为主要特征，症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状的3项：

(1)言语比平时显著增多。 (2)联想加快，或观念飘忽，或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度。 (3)注意力不集中或集中不持久，或有随境转移。 (4)自我评价过高，可达妄想程度， (5)自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛。 (6)睡眠的需要减少且无疲乏感。 (7)活动增多(包括工作、学习、日常活动和社交等)或精神运动兴奋。

(8)行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性。 (9)性欲明显亢进(在儿童期如何理解此项内容，还有待于研究)。 2．严重程度标准 精神障碍程度至少造成下述情况之一： (1)工作或学习或家务能力受损。 (2)社交能力受损。 (3)给别人造成困境或麻烦。给本人造成危险或不良后果。 3．排除标准 即在考虑本症的诊断时应排除的几种疾病。

(1)不符合脑部其他疾病与躯体疾病，镇静催眠药、酒精、镇痛麻醉剂、鸦片类物质、兴奋剂等所致的精神障碍诊断标准。 (2)不符合分裂症的诊断标准，或虽符合但并非主要临床相，或分裂症症状期明显短于心境障碍期。 以上标准也适用于精神发育迟滞伴发情感性精神病。智商低于50者，主要依据其面部表情，言语活动，行为变化以及躯体症状等方面进行诊断。情感性精神病家族史对诊断有一定帮助。

【治疗原则】 1．药物治疗。抗抑郁药常用丙咪嗪、氯丙咪嗪等；抗躁狂药常用氟哌啶醇、锂盐、卡马西平等。 2．将患儿安置在一个安静舒适的环境中，避免过多的强烈刺激。 3．针对当前的问题，有目的地进行正面的指导帮助。对抑郁症儿童应解决其思想负担，增强自信心；对精力过剩的儿童，引导他们参加劳动、体育以及游戏等健康活动。

第六节 儿童孤独症 儿童孤独症是一种起病于早年、以与外界环境(包括父母)接触障碍为特征的严重精神疾患。一些使用汉字的地区和国家也称之为自闭症。 【病因】 本病病因未明，可能与下列因素有关。 1．遗传因素。本病患者同胞的患病率为2％，几乎高于一般儿童群体50～100倍。单卵孪生子女的同病率比双卵孪生高4倍。 2．脑结构的改变。近年来脑部核磁共振(MRI)检查发现，患孤独症的儿童大部分小脑发育不良，有的第四脑室扩大，有的大脑皮层散发性缺损。

3．脑功能受损。孤独症儿童脑电图异常的发生率为20～80％。10～15％患儿发生癫痫。 4．内环境紊乱。儿童长期偏食，大量摄入肉类、高糖等酸性食物，蔬菜、水果等碱性食物的摄入很少，使血液酸化，机体内环境紊乱，从而影响儿童的心理发育。 【致残特点】 1．社会化行为缺陷。对人情感淡漠，对事缺乏应有的反应。与亲人不亲，与同伴分离，不会建立友谊和伙伴关系。不参与游戏或不懂游戏规则。部分病例在婴儿早期即对父母无依恋之情，当在母亲怀里吃奶时，婴儿不把身子紧贴大人，当伸手去抱孩子时，无正常的迎接姿势。缺乏眼对眼的注视。患儿能认识各种物体，但不能意识到人的感情(如快乐、悲伤、惊恐等)。

2．语言障碍。缺乏正常的有来有往的交流，包括词语与非词语的交往；常保持缄默，对语言的理解低下，常出现一些异常言语，如刻板、重复、模仿以及代名词错用等。 3．兴趣狭窄，行为活动方式刻板、单调。有的喜欢圆的物体，尤其喜欢旋转的车轮和风扇，也喜欢自身转圈玩。喜欢听同一首歌，看同一个广告，看同一本书，吃同一样食物，穿同样的衣服。固执地坚持环境、日常惯例和行动的同一格式，每天出门走同样的路线，家里物品要摆在固定的位置，睡觉要进行同样的动作。如做变更，则如同进入陌生环境，出现强烈的焦虑反应。

4．感觉和动作障碍。不同程度地表现出听觉、视觉、触觉、味觉、痛觉的敏感或迟钝。有的对低频声音过敏，有的对高频声音过敏；有的不让人接触身体，特别是头部；有的对针刺无反应，并出现自残自伤；有的一闻到某种味道就大喊大叫等。多数患儿活动过度，以跑代走或用脚尖走路，不动时常过分伸展颈部和背部，或做出一些怪异姿势。 5．特殊依恋。对某些无生命的物体或有生命的动物，如一只杯子、某只小动物，表现出特殊兴趣，甚至产生依恋，如将依恋的东西拿走，就产生情绪反应或出现严重的焦虑反应。 6．智力障碍。80％以上的患儿表现出不同程度的智力障碍。但部分患儿可表现出某方面较强的能力，如路线识别，空间定向，特别是对计算、年月的推算以及机械记忆有特殊的能力，即所谓“白痴学者”。

【诊断】 诊断的主要依据有： 1．2.5岁以前起病。 2．对他人全面缺乏反应(孤独)。 3．语言发育上有明显的缺陷。 4．说话以特殊的语言形式，如即刻和延时的模仿语言、隐喻性言语、代词运用倒错。 5．拒绝改变环境，对某些东西特别感兴趣或发生依恋。 6．没有如精神分裂症出现的妄想、幻觉、联想散漫或言语不联贯。

【治疗原则】 1．营养调整，少进甜食、油炸食物、饮料以及含有人工色素的食品。多吃绿色蔬菜以及豆类食品。 2．有计划地提供多种感觉途径的刺激。如光刺激，听录音，滚斜坡，四肢爬，匍匐爬，障碍爬，刷皮肤，跑步，登山等。 3．智力开发，促进语言能力和社会适应能力的发展。 4．根据患儿的具体情况，制定出个别化教育方案。

第七节 多动障碍 又称“儿童期多动综合征”、“注意缺陷障碍”(Attention Deficit Disorder，ADD)、“注意缺陷多动障碍”(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)、多动障碍等。近来研究表明，轻微脑损伤综合征(Minimal Brain Damage，MAD)与多动综合征不能等同视之，二者可以同时存在，可有一定的联系，但没有必然的因果关系，故轻微脑损伤综合征的命名已基本淘汰。

【病因】 本症尚无确切的病因，一般认为与多种因素有关。 1．遗传因素。患儿亲属中同病率明显高于一般群体的患病率，单卵双生的同病率(100％)明显高于二卵双生(17％)。可能为多基因遗传。 2．脑损伤。部分病例有脑损伤史，如产前、产时或幼年早期有窒息缺氧、颅外伤、感染、中毒或营养不良等病史。神经系统检查发现：轮替运动不足、肌张力轻度增高、腱反射亢进或不对称等，少数有眼球震颤、语言障碍，脑电图50％出现异常。

3．脑发育成熟迟缓。语言发育较同年龄晚，口齿不清；精细动作笨拙，对指、翻掌动作不灵活，系鞋带、扣纽扣不灵便。可能与大脑前额叶发育迟缓有关。前额叶在生物进化中发育最晚，此区神经纤维髓鞘化最迟，本病患者晚至少年期才完成，故出现多动现象。 4．神经递质异常。多巴胺、5－羟色胺、去甲肾上腺素等脑内抑制性神经递质不足，对外来的刺激不加选择地做出反应，导致活动过多，注意力不集中。 5．铅中毒以及食物添加剂问题。参见第三章第五节。

6．社会、家庭、心理因素。在正常的儿童，对自己内心的情感、外界的压力可通过语言来表达，但ADHD儿童则用行动代替了语言，从而表现出各种行为问题。家庭关系紧张，父母离异，学校功课负担过重等可诱发或加重其症状。 【特点】 1．活动过度。活动过度是多动症最典型的症状。婴儿时期就表现为格外活泼，从摇篮或小车里往外爬，刚开始学步就以跑代走。稍大后，看小人书看不了几页就换一本，甚至干脆把书撕掉，喜欢翻箱倒柜，把东西弄的一团糟。上小学后因受到各种限制，其表现更为显著，上课时小动作不断，手闲不住，因喜欢招惹别人而常与同学争吵或打架。

2．注意缺陷。注意力短暂和注意力易分散是多动症最常出现的症状。患儿上课不能集中注意力听讲，常受外界的细微干扰而分心，故听课常常是听一点、漏一片。做作业也是边做边玩，粗心草率。玩游戏也不能坚持到底，中途常常停止或频繁转换。 3．情绪不稳、冲动任性。冲动任性是多动症最突出而且经常出现的症状。患儿缺乏克制能力，做什么事情都是急急匆匆，不假思索，不顾后果，对一些不愉快的刺激作出过分的反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。时常无缘无故地叫喊或哄闹。 4．学习成绩不佳。多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常，但由于上述问题，给学习带来一定的困难。

【诊断】 一、中国诊断标准 《中国精神疾病诊断标准》第二版(CCMD－2，1989)，对本症的诊断须符合以下三条。 (一)病程标准 起病于学龄前期，病程至少持续6个月。 (二)症状标准 需具备下列行为的4项。 1．需要其静坐的场合下难以静坐，常常动个不停。 2．常干扰其他儿童的活动。

3．容易兴奋和冲动。 4．做事常有始无终。 5．注意难以保持集中，常易转移。 6．要求必须立即得到满足，否则就容易产生情绪反应。 7．经常多话，好插话喧闹。 8．难以遵守集体活动的秩序和纪律。 9．学习成绩差，但不是由于智力障碍引起。 10．动作笨拙，精巧动作差。

(三)排除标准 不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。 二、美国诊断标准 美国DSM—IV(1991)标准，ADHD的诊断必须至少具备注意力项和多动项中各4种表现，或某一项中的8种表现，方可确诊。 注意力项： 1．易受外来影响而激动。 2．无监督时难于有始有终完成任务。 3．难于持久性集中注意(作业、游戏)。 4．听不进别人在说什么。

5．经常丢失生活及学习用品。 6．在学校课堂注意力分散，成绩不佳。 7．不能组织达到一定目的的活动。 8．一事未完又作另一事。 多动项： 1．在教室常常离开座位。 2．常未加思考即开始行动。 3．集体活动中常不按次序。 4．常在问题尚未说完时即抢答。 5．难于安静地玩耍。 6．作出过分行动如爬高、乱跑。

7．参与危险活动。 8．坐立不安，动手动脚。 9．常干扰别人。 10．说话过多。 【防治原则】 1．注意孕期和产期的保健，减少脑损伤的发生。 2．从小培养生活规律化，养成做事一心一意的良好习惯。 3．不要吃甜食、饮料、油炸食品以及添加人工色素的食物。

4．在医生的指导下，服用中枢神经兴奋药，如利他林、匹莫林等，这类药物对某些患者的短期疗效显著。 5．对于有明显社会心理因素的患儿，对患儿本人和家庭采用一些有针对性的心理治疗。 6．有意识地引导患儿参加各种文娱、体育活动，使他们过多的精力有出路。 7．根据患儿的具体情况，选用合适的行为改变或矫正治疗方法。

第八节 抽动障碍 抽动障碍是一组以进行性发展的多部位肌肉抽动和声音抽动为主要特征，并伴有其他行为障碍的综合征。发病年龄多在7～15岁之间，男童多见。 【病因】 本征病因不详，可能与下列因素有关。 1．本病有遗传倾向。 2．围产期、婴幼儿期发生感染、中毒、外伤造成中枢神经系统的损伤。 3．神经递质的活性过高过低，导致相应的神经、精神活动异常。 4．精神刺激。

【特点】 1．阵发性的肌肉抽动。如眨眼、挑眉、皱鼻、伸舌、舔唇、点头、摇头、耸肩、弹指、旋转、跳跃、挺身、弯腰或不自主地伸手打人、打自己身体，用手指戳自己的嘴巴、鼻孔、眼睛等。 2．不自主的声音抽动。有的表现为不断的清嗓子、咳嗽，发出“啊、啊……”，“咿、咿……”“吭、吭……”等快速的、毫无意义的音节重复；有的可出现一些有意义的句子；严重的发音性抽动出现秽语和一些攻击性语言；有的表现为模仿性语言或刻板性语言。轻度的声音抽动往往吭吭唧唧，不易为人们所发现。严重者大声尖叫，对周围产生干扰。

3．其他行为障碍。可伴有注意缺陷、情绪不稳、攻击性行为、强迫行为和强迫观念。 4．心理障碍。容易发生焦虑、恐惧、紧张不安、烦躁、激怒，逐渐出现离群、沉默寡言、郁郁寡欢等问题。过度兴奋、疲劳、紧张或患病时，抽动症状加重；精神松弛时减轻，睡眠时消失。 【诊断】 美国《精神障碍诊断和统计手册》第三版(DSM—III)对本征的诊断标准为： 1．发病在2～15岁之间。 2．有复发性、不自主、重复、快速、无目的的动作，影响到多组肌肉。

3．多发性发音抽动。 4．动作能受意志遏制数分钟至数小时。 5．在数周或数月内症状的临床强度有变化。 6．至少持续一年。 【防治原则】 1．加强儿童保健，减少各种疾病的发生。 2．加强儿童心理保健，减少抽动的发作。 3．加强重症患儿的护理，保证安全。 4．在医生的指导下使用药物治疗。近年来使用氟哌啶醇治疗本病，疗效显著。 5．使用行为疗法，鼓励患儿发挥自身的潜力，控制抽动的次数。 6．家长、老师要正确对待、谅解、体贴患儿，鼓励他们参加各种集体活动，与同学们和睦相处。

第九节 品行障碍 品行障碍是指在儿童青少年时期，出现反复持续性、反社会性、攻击性或对抗性的行为，并给他人带来不同程度的危害的一种违背相应年龄和社会期望的行为模式。 【病因】 病因不明，可能与下列因素有关。 1．心理发育不成熟，缺乏自我约束的能力。 2．不良的文化背景和社会背景。 3．家庭成员角色不良，道德水平低下，关系紧张或家庭教育方式不当和教育内容偏颇。

4．生物学因素，早期缺氧、感染、中毒、外伤、慢性腹泻和严重的营养不良，引起大脑功能失调。 【特点】 1．对他人或其他目标采取攻击性行为，这种行为往往是基于愤怒、敌意、憎恨和不满情绪。 2．与人接触时表现为踌躇、害羞、内向或退缩，与人交往的活动减少。 3．出现一系列的反社会行为，如偷窃、逃学、纵火、不正常的性行为、残害动物或离家出走等。 4．多动，注意力不集中，做事有始无终，易激惹，情绪变化无常。

5．以自我为中心，好支配和指责他人，自私，缺乏同情心，不接受批评。 6．可伴有构音不清、运动不协调、语言能力低、阅读困难、遗尿、智商偏低等。 7．违法行为，如盗窃、抢劫、诈骗、淫乱、聚赌、酗酒、暴力、吸毒等。 【诊断】 美国《精神障碍诊断和统计手册》第三版修订版(DSM－Ⅲ－R)中，关于品行障碍的诊断标准如下： (一)症状标准 品行失调持续至少6个月，其间至少存在下述情况中的3条：

1．不止一次在被窃者不在场的情况下行窃(包括伪造)。 2．与父母或监护人同住时，离家出走，整夜不归至少两次(或一去不归一次)。 3．经常说谎(不是为了避免挨打或性骚扰)。 4．蓄意纵火。 5．经常逃学(年龄较大者为旷工)。 6．闯入别人的住宅、建筑物或汽车。 7．蓄意毁坏别人的财物(纵火除外)。 8．虐待动物。 9．强迫别人与自己发生性关系。 10．不止一次在打斗中使用凶器。

11．经常挑起斗殴。 12．当着事主行窃(如行凶抢劫、抢钱包、敲诈勒索、持枪抢劫)。 13．虐待他人。 (二)年龄标准 年龄应小于18岁。假如年龄大于18岁，应当诊为反社会人格障碍。 (三)严重程度标准：轻度：品行问题未有或略微超过做出诊断所需要的条数，且对他人造成轻微损害。中度：品行问题的数量及对他人危害程度介于轻度和重度之间。重度：品行问题超过了做出诊断所需要的条数很多，且对他人导致相当程度的损害，如严重的躯体损伤，严重的破坏或盗窃行为，长期离家出走等。

【防治原则】 1．积极开展家庭心理保健，协调家庭成员、特别是亲子之间的关系，建立一个互相关心、互相帮助、和睦相处的家庭。 2．提高儿童少年的心理素质，培养儿童健全的性格以及良好的社会适应能力。 3．根据患者的具体情况在医生的指导下选择使用药物。如有癫痫的儿童首选抗癫痫药；有冲动、攻击行为的患者可服氟哌啶醇、舒必利等；多动或活动过度者口服利他林或莫匹林；焦虑不安、孤僻烦躁者口服安泰乐、阿普唑仑等。

4．应用阳性强化法增强良性行为的发生；应用消退法减少不良行为的发生；阳性强化和消退法结合使用，效果更好。 5．将那些违法犯罪的青少年送入工读学校或劳动教养院(所)，使他们重新建立符合社会道德规范的行为，不断完善自我。

第十节 情绪障碍 ICD－10认为儿童情绪障碍包括以下特性，如自卑感，忸怩，害羞，社会退缩，焦虑，哭泣，过敏，抑郁和慢性忧伤等。DSM－Ⅲ－R将情绪障碍统称为焦虑障碍。情绪障碍是一组以精神因素为主要作用的大脑功能失调，脑组织无器质性的改变，表现为精神活动能力下降以及某些躯体不适。自知力良好，有社会适应的能力。本病预后良好，大多不需治疗而自然痊愈，少数持续到成年时期。 一、儿童焦虑状态

【病因】 1．与遗传有关。 2．教育方法不恰当。如娇生惯养、溺爱、要求过高，过分严格等。 3．精神刺激。家庭破裂，亲人丧亡及其他各种精神创伤等。 4．个性特点：敏感，多虑，忧郁，胆小，缺乏信心，遇事紧张等。 【分类与特征】 DSM－Ⅲ－R将儿童期焦虑分为三种类型：

1．分离性焦虑障碍。9～36个月的婴幼儿与父母分离时出现焦虑是一种普遍的现象，并非障碍。4岁以后，随着儿童语言的发展，对依恋者的依赖减少。3岁以上的儿童不愿与父母分离，患儿整天缠住父母，不但要父母注意自己，有时担心父母会出什么意外，因此拒绝上学或入幼儿园。 2．回避性焦虑障碍。与陌生人接触时过分地退缩，以至于妨碍其人际交往。年龄至少2.5岁，持续6个月以上。

3．过分焦虑障碍。对未来的事件，学习成就，社交能力以及以往的行为出现过度或不切合实际的忧虑和关切。如对自己的学习成绩以及自己在老师或同学中的地位焦虑；对自己是否亲生或领养的出身产生焦虑。常伴有轻重不同的躯体症状，如头痛、头昏、心悸、气短等。 慢性焦虑儿童还常常表现坐立不安和多动，注意范围缩小，学习能力降低和难与同伴共处，常常伴有睡眠障碍。

【防治原则】 1．寻找原因，尽量给予改善。 2．碰到困难，让孩子学会顺应。 3．不要对儿童提出过高的要求。 4．有的放矢地采取心理治疗。 5．抗焦虑药只适宜短期用于严重焦虑的患儿。 二、儿童癔症 【病因】 1．教养不当，对儿童的过分迁就、纵容、关心、溺爱，使儿童养成任性、自私、凡事依赖他人的不良性格。 2．精神刺激往往是引起癔症发生的直接原因。

3．个性特点，高度情感性、幻想性，自控性差。 【特征】 1．以躯体障碍形式为主，如瘫痪、步态异常、听觉或视觉障碍、躯体某些部位剧烈疼痛等。 2．在学校、集体、宿舍等公共场合，可出现集体发作，即先由一个人开始发作，然后其他儿童相继发生，症状以抽搐、昏倒、呼吸急促等较为常见。 3．发作时间的长短常与周围人注意程度有关。

【治疗】 1．以暗示治疗为主，根据具体的病因，进行心理上的安慰和教育。 2．药物治疗选择抗焦虑药稳定情绪，减轻焦虑。 3．癔症发作时，应将患儿分开隔离治疗。 三、儿童强迫状态 【病因】 1．精神过度紧张，如过分苛求，约束，压制等。 2．病前性格，固执、多虑、刻板、怕羞、过于拘谨、犹豫不决等。

【特征】 1．强迫性动作和思维，如反复洗手，反复记数，反复触摸某些东西，反复检查自己做过的事，甚至要求其父母一起进行某些仪式性的动作或要求父母反复回答某些强迫性思维的问题。患者自己没有自我克制的要求。 2．常伴有焦虑和不安。 【治疗原则】 1．根据患儿的具体症状，进行心理上的支持、安慰和鼓励。 2．行为疗法对本症疗效显著。 3．配合小量抗焦虑药减轻焦虑症状。

四、儿童恐怖状态 【病因】 1．与精神因素有关，如家庭不和，争吵打架，亲人死亡等。 2．不恰当的教育方式，如故意恐吓，讲可怕的故事，看恐怖内容的书籍、电影，目击悲惨的情景等。 3．与遗传因素有关。 4．父母对某一事物的过度焦虑，可使儿童对其产生恐惧症。

【特征】 1．患儿对某些并不可怕的物体和场合，如动物、昆虫、广场喧闹声产生异常强烈的恐怖情绪。 2．初入学的儿童对上学产生强烈的害怕情绪，即学校恐怖症。 3．青春期青少年对社交产生强烈的恐怖情绪，即社交恐怖症。 4．常伴有心悸、出冷汗、面色苍白、腹痛、恶心、呕吐和大小便频率增加等植物神经功能紊乱症状。

【治疗原则】 1．轻度儿童恐怖症多随着年龄的增长不治而愈。 2．系统脱敏：对较严重的儿童恐怖症，有意识地逐步升级接触患者所恐惧的事物，并同时给予鼓励。 3．父母的积极引导和保证是十分重要的。 五、儿童神经衰弱 【病因】 1．神经系统发育不完善，在不利因素的刺激下，导致神经功能失调。 2．精神负担过重，如学习压力过大，家长要求过高等。

3．性格弱点，如敏感、情绪不稳、胆小、任性、自制力差等。 4．患某种全身性疾病后，身体虚弱容易诱发本症。 【特征】 本症多发于少年期，女孩多于男孩。一般根据症状分为皮层兴奋性增高和皮层抑制两大类。两者可单独出现或混合出现。 (一)皮层兴奋性增高 1．烦躁、急躁、易激惹、好发脾气，对什么事都看不顺眼。 2．对声、光等刺激不能耐受。 3．焦虑不安，紧张恐惧。

4．常伴有头昏、心慌、睡眠障碍等躯体症状。 (二)皮层抑制 1．无精打采，疲乏无力。 2．反应迟钝，注意力不集中，记忆力下降，学习成绩下降。 3．不思饮食，睡眠障碍等。 【治疗原则】 1．首先要解决患儿的精神负担。 2．合理安排儿童的日常生活，养成良好的生活习惯。 3．培养儿童乐观、开朗的良好性格以及广泛的兴趣。 4．尽量避免过强、过久的不良刺激。

第十一节 精神疾病的治疗 精神疾病治疗的方法很多，主要有：药物治疗、心理治疗、行为治疗、家庭治疗、环境治疗、特殊教育治疗等。 一、精神疾病治疗的基本原则 精神疾病的治疗有以下几点原则： (一)综合治疗原则 精神疾病的发生和发展与具体的生物、心理、社会因素关系密切，因而在治疗上应采取综合考虑，给予生物学治疗(如药物治疗和休克治疗等)、心理学治疗(如心理治疗和行为治疗等)、社会学治疗(如家庭治疗和环境治疗等)。

(二)持续治疗原则 多数精神疾病是慢性疾病，他们的治疗和康复需要相当长的时间，因而要有一个长期的治疗计划，提供持续的帮助。即使对急性精神疾病的患者，急性期的治疗或许不需要花太多的时间，但是如何预防复发的问题，仍需要持续的帮助和指导。

(三)因人制宜和因病制宜原则 每个患者的生理情况不同，心理素质不一，所处的社会环境不一样，即使他们的疾病诊断相同，但是各人需要的帮助也有很大的差异。而且同一病人在不同的疾病阶段，也有不同的治疗需要，在治疗过程中，需要根据患者的病情和需要的变化及时调整治疗方案。如精神分裂症，在急性期，使用抗精神病药的生物治疗是重点；在急性症状基本控制之后，心理治疗的作用日益突出；回到社区，恢复日常社会生活时，社会学的治疗措施就显得更为重要了。

二、精神疾病的药物治疗 (一)精神药物的分类 广义的精神药物指影响精神活动的药物，包括镇静催眠、致幻剂和大脑代谢改善药等。狭义的精神药物指对病理心理综合征或精神疾病有治疗作用的药物，依临床应用分类有五种： 1．抗精神病药。主要用来治疗精神分裂症、儿童孤独症或治疗具有幻觉、妄想、兴奋冲动、吵闹不安等精神症状。 2．抗抑郁药。主要用于治疗情绪障碍以及各种原因引起的抑郁状态。常用药物有：丙米嗪、阿米替林、多虑平、氯丙米嗪等。

3．抗焦虑药。主要用于治疗焦虑、紧张、恐惧不安和睡眠障碍等。常用药物有：安定、利眠宁、氯硝安定、硝基安定、舒乐安定、阿普唑仑(佳静安定)等。 4．抗躁狂药。主要用于治疗躁狂症，如碳酸锂等。 5．中枢神经兴奋剂(精神振奋剂)。主要用于治疗注意缺陷多动障碍(儿童多动症)、发作性睡病和轻性抑郁状态。常用药物有：利他林(哌甲嗪)、莫匹林。

(二)精神药物的合理应用 1．选用熟悉的精神药物。精神药物的品种繁多，新品种不断问世，但大多数同类精神药物就其治疗效果而言，并无显著差别。在治疗中，应尽量选用自己熟悉的、对其疗效以及副作用有充分了解的药物，往往能取得最理想的疗效，为患者带来最少的痛苦。 2．合适的剂量。药物剂量不足时，疗效不佳，甚至延误治疗时机，使疾病慢性化；剂量过高，副作用或毒性反应增加。如一般治疗剂量效果不佳者，即使再加大剂量，多数是无济于事的。儿童用药剂量可按年龄计算：5～8岁用成人量的1/4～1/3；9～12岁用成人量的1/3～1/2；13～16岁用成人量的1/2～接近成人量。给药开始，剂量宜小，逐步增加剂量，每周可调节1～2次剂量，直至出现疗效。

3，合适的疗程。精神药物显效时间较慢，一般需要几个星期。如果是治疗慢性病人，可能需要2—3个月才显示治疗作用。一些严重的儿童精神病，如儿童精神分裂症，在病情控制后，治疗时间一般要维持到儿童发育成熟后。 4．尽量单一用药。精神药物的应用方案应该是愈简单愈好，提倡只用一种药物。单一用药对于治疗作用和副作用的认识和判断要方便得多。必要时可用两种药物联合用药。

5．药物更换要慎重。各种同类精神药物的疗效大致相仿，一种药物效果不好，另一种药物的效果大致也不理想。所以判断某种药物无效之前，应做全面的评定，包括计量是否过低或过高；是否按照医嘱按时按量服药，疗程是否足够；有无其他可能影响疗效的社会心理因素存在以及诊断是否正确等。只有当出现严重副作用或某种药物的疗效确实不好时，才考虑更换药物。应选择与原先药物化学结构不同的药物。 6．新药应用要慎重。应用新药时，由于直接和间接经验都缺乏，应该慎重小心，以便更好地掌握其规律，更合理地应用。

7．定期检查。在使用精神药物期间，须定期检查血象、肝功能和心电图，经常了解病情，评定疗效和副反应。 (三)精神药物常见的副作用 1．一般性副反应，如头昏、无力、嗜睡、口干、心跳加快等。 2．锥体外系副反应，如肌张力障碍、不自主运动、肌肉扭转痉挛、手震颤、表情呆板、动作迟缓等。 3．血液、循环系统副反应，如心率加快、血压下降，白细胞降低、粒细胞减少等。

4．肝功能改变。 5．其他，如过敏等。 (四)精神药物的禁忌症 有下列症状或疾病时不宜使用精神药物： 1．意识不清，中枢神经抑制状态。 2．急性传染病或高热时。 3．严重心、肝、肾疾病。 4．血液病或粒细胞减少症。 5．严重消化道溃疡并伴随出血症状。 6．严重呼吸系统疾病。

7．各种原因引起极度衰弱或血压过低。 8．过敏性皮疹。 三、心理治疗 心理治疗又称精神治疗，采用治疗者与患儿之间相互反应，以治疗患者的心理、情绪、认知与行为等有关问题。治疗的目的在于解决患儿所面对的心理困难，减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善非适应性行为，并促进人格的成熟，能以有效的方式处理心理问题及适应生活。3、4岁以上的儿童，具有较好的言语表达能力，能跟治疗者交谈，才能接受心理治疗。

(一)支持性心理治疗 支持性心理治疗是利用一切可能的条件调动患儿本人的主动性和积极性，建立信心，以达到治疗不良行为的一种方法。通过分析发病的原因和诱因，根据具体情况给予安慰、解释、鼓励、指导、疏通感情、调整环境等手段，加强患儿精神活动方面的防御能力，控制和恢复对环境的适应平衡。主要适用于焦虑症、抑郁症、强迫症、退缩行为、依赖行为等。 (二)行为治疗 行为治疗的基本原理是20世纪初巴甫洛夫建立的条件反射原理。认为人的行为，不管是功能性的或非功能性的，正常或病态的，都是通过学习而获得的，而且也能经过学习而更改、增加或消除。

(三)家庭治疗 家庭治疗不是以个人而是以整个家庭为心理治疗的对象。家庭是一个由婚姻关系和血缘关系的人员所组成的特殊小群体，通常由父母及不同年龄的孩子所构成，是私人性的、长久性的、发展性的。家庭是社会的细胞，是社会的最基本的单位，也是儿童心理发展最直接、最重要的环境因素。个人的行为影响家庭，而家庭也影响着个体的行为，一个人的病态行为，常因配合其他成员的心理需要而被维持。家庭治疗学者认为，要改变病态的现象与行为，不能单从治疗个别成员着手，而应以整个家庭系统为对象。

家庭治疗的基本原理是：帮助患者的家庭成员，找出使病人发病、症状持续加重的家庭因素，引导他们共同去克服或消除这些障碍，使病人的症状得到减轻或改善。 家庭治疗的方法是让病人和有关家属在一起，讨论他们当前存在的问题，并观察家庭成员间的人际交流情况。然后给予适当的解释、引导和指导，让他们对家庭的人际关系作一个适当的调整。治疗应有计划有步骤地进行，一般是短期的。开始时，可以每周一次，目的是找出问题，以后每隔2～3周一次，以便他们有充分的时间尝试在家庭的实践中克服存在的障碍，并检验实践的结果。

现代家庭治疗方法基本是二十世纪五十年代以后问世的。随着社会的发展，家庭结构的变化，家庭因素在人类心身健康中的作用，愈来愈受到人们的重视。在发达国家，家庭治疗已成为相当普遍的治疗手段。从我国的国情来看，一是从客观条件方面讲，医疗机构和人员与人口的比值较低；二是从传统文化方面看，家庭成员在病人的诊治及照料方面，负着重要的责任，起着重要的作用；三是家庭治疗简单易行。因此，家庭治疗是一种值得在我国推广的很好的治疗方法。