血液成份应用及输血安全 苏州大学附属第一医院输血科 王雪明

输血简史 古代输血 抗凝剂的问世 人类血型的发现

古代输血 英国人Lower首先进行动物输血 1665年 法国人Denis是第一个在人体上输血成功 1667年

抗凝剂的问世 Loulit和Mollison发明了ACD保养液 1943年 Gibson发明了CPD抗凝剂 1957年

人类血型的发现 1900年奥地利人Landsteiner首先发现ABO血型 1927年Landstriner和Levine发现MN血型P血型 1939年Levine和Stenson发现Rh血型 1958年Dauset发现HLA抗原 以后发现血小板抗原

血液成份疗法 又称成份输血，采用现代技术和器材设备将全血分离制备成各种血液成分制品和血浆蛋白制品。根据病人的病情选用适当的制品进行治疗以达到提高疗效、减少副作用和不良反应的目的。

血液成份制品 广义的血液成份制品指由全血分离制备而成的各种血液成分制品和血液衍生物制品。今天讨论的血液成分制品主要是指以一单位全血为原料，用简单的物理方法，分离制备而成的制品，可直接用于临床输注而不需要作进一步处理。这类制品主要有：红细胞、血小板、血浆和冷沉淀等。

血液衍生物 主要指血浆蛋白的衍生物。用复杂的物理和化学方法将由许多献血员采集的混合血浆分离制备而成的血浆蛋白制品。主要有：白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子制品等。

血液成份疗法的临床意义 提高输血的疗效 减少不良反应和副作用 充分利用宝贵的血液资源

血液成份的种类 悬浮红细胞(packed RBC) 全血(whole blood) 洗涤红细胞(washed RBC) 去甘油冷冻红细胞(Frozen Deglyceride RBC) 去除白血球之悬浮红细胞(leukocyte-poor RBC) 新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasmce FFP) 冰冻血浆(Frozen Plasmce FP) 去病毒血浆 冷沉淀(cryoprecipitate) 单采血小板(platelet pheresis) 浓缩白细胞(WBC concertrate) 辐照血

苏大附一院2009年用血一览表 MAP 24669.5 U 全血 3050 U 血浆 29355.4 U 冷沉淀 3242 U 单采血小板 4667 人份 洗涤红细胞 435 U 解冻红细胞 100.5 U 注：血浆以100ml为1单位

全血 主要成份：1单位全血约为200ml加入28mlCPDA抗凝剂。新鲜全血在第二天尚含所有凝血因子及白血球、血小板。Ht 32-42% 储存条件/天数：4±2℃ 保存35天 功能： 1.每单位全血可提升Hb 5 g/L 2.补充红血球以增加携氧能力 3.补充及扩张循环血量 适应症：急性出血，手术中出血量>30%全血量或1000-1500ml失血量。 全血量=体重（KG）×70 ml

添加剂红细胞（悬浮红细胞、红细胞悬液） 主要成份：1单位MAP含200ml全血中全部RBC和50ml添加剂血浆30ml、稳定的凝血因子，也含有白血球和血小板但无功能。 储存条件/天数：4±2℃ 保存35天。 功能：每单位MAP可提升Hb 5 g/L可补充血液携氧能力。 适应症： 1.血压下降>20% 2.收缩压<100mmHg 3.脉搏>100/min 4.500ml以上至1000ml的出血 5.具症状的贫血不能用内科治疗(iron、folate、叶酸、vitB12等）或外科治疗(脾切或伤口缝合）改善之情况。

6.手术前须矫正的贫血（Ht<24%或Hb<80g/L）若病人有特殊病情，须依医师判断决定。

洗涤红细胞 主要成份：红细胞约70ml，少量的白细胞和血小板，缺血浆及凝血因子。 储存条件/天数： 4±2℃ 保存24小时。 功能：每单位可提升Hb 4 g/L。 适应证： 1.血浆蛋白过敏（全身性荨麻疹、IgA缺乏症） 2.白细胞抗体引起发烧发冷等的输血反应 3.PNH

解冻红细胞 主要成份：红细胞约70ml，缺血浆和凝血因子，缺白细胞及血小板，携氧能力与新鲜全血相同。 储存条件/天数：-65℃ 保存10年。解冻后4℃，24小时。 功能：每单位可提升Hb 4 g/L。 适应症 1.同洗涤红细胞 2.稀有血型病患的输血 3.具多项异体抗体病人的自体输血。

Rh阴性血型的输血问题 同型输注 急诊输血 1.患者输血史、妊娠史 2.患者血清抗体筛查 3.患者知情权，尤其是未生育女性

去除白细胞之悬浮红细胞 主要成份：红细胞同MAP，含少量血浆及稳定凝血因子，WBC<1×106-108 储存条件/天数：4±2℃ 保存35天。 功能：提升Hb，预防HLA同种免疫，非溶血性发热反应，CMV， HTLV-1感染。 适应症： 1.为避免或延迟HLA抗体的产生需要长期输血的病人。 2.避免因输血引起CMV感染，如器官移植患者、骨髓移植患者和新生儿及免疫不全之患者（须 WBC<1×107） 3.二次以上的发烧发冷反应，需再次输血的。

新鲜冰冻血浆 FFP 主要成份：取200ml全血中血浆，约110ml。含所有凝血因子，无WBC和血小板。 储存条件/天数：-20℃ 保存1年。经37℃解冻后输注。 功能：补充凝血因子 适应症： 1.PT APTT>对照值的1.5倍 2.Anti-thrombin Ⅲ 缺乏 3.凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ之缺乏 4.华法林钠引起的副作用 5.DIC 、TTP 、溶血性尿毒症 6.大量输血造成的凝血因子稀释（以PT、APTT值作指标） 7.心脏手术后有出血现象或大手术后有出血现象。

8.新生儿的换血或输血。 注意事项 1.避免FFP及MAP合并输注（当全血使用），已减少感染机会。 2.FFP及FP应避免作为补充蛋白质的来源，输注过量会引起循环容积超负荷的危险。 3.FFP及FP应避免作为血量扩张剂，因血浆可能传播疾病（HIV、肝炎等）以及可能引起输血相关的呼吸窘困症、过敏性休克以及荨麻疹等输血反应 4.FFP输注前于37℃解冻，最好2小时内输注完，最多24小时。

冰冻血浆 FP 主要成份：含稳定的凝血因子；缺乏因子Ⅴ、Ⅷ；无WBC和血小板 储存条件/天数：-20℃ 保存5年 功能：除因子Ⅴ、Ⅷ，其余皆可补充 适应症： 1.烫伤病人 2.Ig缺乏 3.Albamin<25g/L

冷沉淀 主要成份：1单位冷沉淀由200mlFFP制成，纤维蛋白原约250mg因子Ⅷ、ⅩⅢ及Vonwillebrand,s因子各约80-100单位，容量约20ml 储存条件/天数：-20℃ 保存1年 功能：缺乏凝血因子Ⅷ的A型血友病病人、DIC、Vonwillebrand,s病 适应症： 1.A型血友病人 2. Vonwillebrand,s病人 3.DIC 4.凝血因子Ⅷ缺乏 5.血纤维蛋白原过少（纤维蛋白原≤100mg/dL）出血时纤维蛋白原≤150mg/dL

单采血小板 主要成份：单一供血者血小板浓缩液相当于10个单位，含血小板≥2.5×1011，含少量白细胞，容量约为200ml 储存条件/天数：20℃ 振荡保存5天 功能：提升血小板计数 适应症： 1.血小板＜10-20×109/L，白血病、癌症、AA 2.血小板＜50×109/L，具出血倾向的病人 3.血小板＜70×109/L，接受外科手术的病人 4.血小板＜100×109/L，需要脑部开刀的病人 5.大量输血及DIC，因缺少血小板引起的出血；ITP有危及生命的出血 6.先天性血小板机能无力症

7.心脏手术使用心肺机引起血小板功能不良 8.后天性血小板机能不良症（尿毒症） 注意事项： 1.血小板输注对ITP、DIC等血小板破坏很快的病人疗效不好。 2.败血症或脾亢所致血小板减少的病人，血小板输注常无效。 3.血小板输注时发生发冷发热反应及过敏反应，不可以用含阿司匹林的退烧剂治疗，因其会抑制血小板功能。 4.反复输注可导致病人产生HLA抗体，使血小板输注无效。 5.血小板输注 ABO同型输注；ABO不合输注时，不影响血小板存活率。

输注PLT后计数-输注PLT前计数 CCI= 血小板输入量（1011） ×体表面积（m2) 血小板输注剂量与用法： 单采血小板来自单一供体，一人份单采血小板（10单位）含血小板≥2.5×1011。 输注效果可计算血小板增加数,Platelet Connected Count Increment（CCI），用CCI判断是否输注无效 血小板输注完后10分钟至1小时 CCI＞10×109/L, 输注后24小时 CCI ＞7.5×109/L为血小板输注有效，反之则无效 CCI= 输注PLT后计数-输注PLT前计数 ×体表面积（m2) 血小板输入量（1011）

白细胞输注

输血风险 免疫性输血反应 非免疫性输血反应 输血感染性疾病

免疫反应 红细胞 血小板 速发型溶血性输血反应 输血后紫癜 白细胞 血浆 发热反应 过敏反应 迟发型溶血性输血反应 血小板输注无效 GVHD 肺部浸润

速发型溶血性输血反应（AHTR） 迟发型溶血性输血反应（DHTR） 常发生在输血过程中 常由ABO、Jkb、Lea等血型抗体引起 常发生在输血后数小时或数天 常见于Rh血型系统抗体 Kidd、Duffy系统抗体引起 有输血史或妊娠史

抗原-抗体复合物促发由免疫介导的一系列 病理生理变化，主要活化了相互关联的系统。即神经内分泌、补体和血液凝固系统。 速发型溶血性输血反应 机理 抗原-抗体复合物促发由免疫介导的一系列 病理生理变化，主要活化了相互关联的系统。即神经内分泌、补体和血液凝固系统。 后果 休克、DIC和急性肾功能衰竭。

AHTR应对措施 在输血开始的几分钟，如病人出现： 烦躁不安、发热、寒战、背痛、恶心呕吐、心跳加快、术中大量渗血等症状和体征，应警惕AHTR 急需采取以下措施：

① 立即停止输血，向上级医生报告 ② 在原输血部位换生理盐水继续静脉滴注 ③ 校对所有的输血记录单： 患者血型、供者血型，确定患者输入的血液是否发生错误，两人核对。

④ 立即针对患者症状和体征采取治疗措施 ⑤ 急送患者血液标本和所输用的血袋中标本送输血科进行血型血清学试验 ⑥ 急送患者尿液标本至实验室进行检查

DHTR应对措施 短至输血后数小时、迟至21天 DHTR临床最常见症状: 发热 连续输血贫血得不到改善 轻度黄疸 偶发血红蛋白尿 经常在5-10天出现症状 短至输血后数小时、迟至21天

DHTR的检查 主要由血型血清学检查确诊： 抗人球蛋白试验、放散试验、溶血检查 DHTR的输血 输用对患者血型抗体为阴性的红细胞

苏大附一院2006年3月-2008年9月35210份标本检出的83例不规则抗体结果分析，检出率0.236% 抗体类型 例数 所占比例（%） 抗-E 52 62.651 抗-D 11 13.253 抗-c,E 6 7.229 抗-M 4 4.819 抗-C,e 3 3.614 抗-e 抗-JKb 2 2.410 抗-E,Dia 1 1.205 抗-C 合计 83 100

案例 2006.12.8 我院收治一股骨性骨折外地病人。住院号 583199 女 53岁 A型 有妊娠史、输血史 因怀疑溶血性贫血转入我院 时间 输血量 Hb RBC 胆红素 尿液检查 11.14 8U MAP 87 3.15 11.15 111 3.97 11.19 4U MAP 64 2.31 血尿 11.20 135 4.62 11.22 300ml 全血 77 2.67 62.1 尿胆原 + 11.27 83 2.8 34.9

血型血清学检查：该患者有抗-Jkb抗体 效价 256 12.10在我院手术，因未找到合适的供者血液，术中 输血,采用血液自体回输。 时间 Hb RBC 12.9 （术前） 119 4.28 12.14 （术后） 64 1.96 12.20 73 2.26 12.26 92 3.3

白细胞导致的输血反应 非溶血性发热反应 HLA同种免疫引起的血小板输注无效 免疫抑制 白细胞相关病毒感染 输血相关肺损伤 TA-GVHD

血小板输注无效的原因 免疫因素 非免疫因素 血小板质量问题 HLA（主要原因） 大量出血 血小板含量少、质量差 HPA、ABO抗体 感染、毒血症、败血症 血小板保存袋质量低下 血循环中免疫复合物 发热 保存时间过长 自身抗体 肝脾肿大、恶性肿瘤 温度过高或过低 药物所致的血小板减少 DIC TTP

血小板输注无效的预防 严格控制预防性血小板输注 使用机采血小板 使用滤白血小板 使用辐照血小板（尤其同种异体器官移植患者）

手术及创伤时血小板输注指南 血小板计数>100×109/L 一般不输注 血小板计数< 50×109/L 可考虑输注 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下则不受上述限制 摘自《临床输血技术规范》

内科血小板输注指南 血小板计数 >50 × 109/L 一般不输注 血小板计数 10-50×109/L 可考虑输注 血小板计数和临床出现症状结合决定是否输注血小板 摘自《临床输血技术规范》

ABO血型不合BMT中的血小板输注 ABO血型 血小板输注 主要ABO血型不合 供者血型、AB型 次要ABO血型不合 受者血型、AB型 血型完全转为供者时输供者血型 双不合A和B间 AB型

血小板输注无效的处理 选择合适供者 ① HLA相合的供者 ② 血小板特异性抗原相合的供者 血小板交叉配型 血浆置换

其它输血不良反应 循环超负荷 枸橼酸盐中毒 钾中毒 含铁血黄素沉着症 年老心功能不全患者 慢性贫血儿童 输大量陈旧血 依赖输血生存的人

输血相关病毒 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 CMV病毒 梅毒 其它病原体

输血相关病毒感染风险 病毒标记物检测技术的局限性 检测病毒种类的局限性 新病毒不断被发现 窗口期 试剂敏感性 检测：HBV HCV HIV 检测：HTLV CMV EBV B19 新病毒不断被发现 SARS

病毒性输血传染病发生机率 1998年美国 HIV 1:676000 HCV 1:103000 HTLV 1:641000 HBV 1:63000 输血相关病毒感染几率 1：34000

谢谢！