羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism，AFE） 交通大学医学院附属仁济医院妇产科 　　　　　　　滕银成

定义 在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症

流行病学 1.发生率：差异很大 1/8000~1/80000 确切的发生率不知 漏报 临床表现不同 许多病例没有确诊 1.发生率：差异很大　1/8000~1/80000 确切的发生率不知 漏报 临床表现不同 许多病例没有确诊 2.死亡率：60%~86% 几乎全部死亡病例在发病5小时内

流行病学 孕产妇主要死亡原因 产科出血 子痫前期/子痫 妊娠合并心脏病 羊水栓塞 直接死亡原因 产科出血 子痫前期/子痫 羊水栓塞

流行病学 全国城市及农村1996-2000年孕产妇死亡情况（1/10万） 年份 1996 1997 1998 1999 2000 年份 1996 1997 1998 1999 2000 全国 63.9 63.6 56.2 58.7 53.0 城市 29.2 38.3 28.1 26.2 28.9 农村 86.4 80.4 75.5 79.7 67.2 羊水栓塞 4.4 6.2 4.1 6.4 5.6 （中华妇产科杂志2003（1）

流行病学 苏州杨伟文报道 1984-1998 发生羊水栓塞38利 阴道分娩30例 （78.9%）; 剖宫产8例 （21.1%） 阴道分娩30例 （78.9%）; 剖宫产8例 （21.1%） 发生率 1：22902 死亡率 3.9/10万 占孕产妇死亡的15%

流行病学 Herman Welsch Bavaria 1983-1988 1989-1994 1995-2000 孕产妇死亡 95 9 71 1983-1988 1989-1994 1995-2000 孕产妇死亡 95 9 71 羊水栓塞 6 3 9 发生率(1/10万) 0.8 0.4 0.5

病因 在分娩、羊膜腔穿刺等过程中羊水进入母血循环 1.羊水进入母血循环的必备条件 ①胎膜破裂 ②子宫血管开放 羊水进入母血循环的途径： 宫颈内膜静脉 胎盘附者部位静脉窦 子宫创伤

病因 2.诱发因素 宫缩过强 引起子宫血管开放的因素 死胎不下,羊膜强度减弱,羊水渗透性增加 羊水中有形成分随孕龄增加,故过期妊娠发生羊水栓塞时病势更重

病因 38例羊水栓塞的诱发因素 缩宫素或米索加强宫缩 17 44.7% 死胎引产 4 10.4% 高龄或经产妇 9 23.7% 缩宫素或米索加强宫缩 17 44.7% 死胎引产 4 10.4% 高龄或经产妇 9 23.7% 先兆子痫或子痫 11 28.9% 胎盘早剥 1 2.6% 过期妊娠 4 10.4% 巨大儿 4 10.4%

病理生理 1.过敏性休克 2.肺栓塞及肺动脉高压 3.消耗性凝血功能障碍 4.急性肾功能衰竭

临床表现 典型的临床经过分三个阶段 1.心肺功能衰竭和休克期 2.出血期 3.器官功能不全期 发病时间:70%发生在产程中胎儿娩出前;11%发生在阴道分娩胎儿刚刚娩出;19%发生在剖宫产术中 典型的临床经过分三个阶段 1.心肺功能衰竭和休克期 2.出血期 3.器官功能不全期

Amniotic Fluid Embolism Signs and Symptoms Clark et al, Amniotic fluid embolism: analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-1169

Amniotic Fluid Embolism Diagnosis 临床表现和发病诱因 辅助检查: 1.凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 2.血涂片找羊水有形成分 3.胸片检查:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 4.死后诊断 右心室血离心后涂片 尸体解剖 5.肺动脉造影

鉴别诊断

治疗 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫 1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素 常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。

治疗 2.吸氧：应争取行正压持续给氧,至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。

治疗 3.解除肺动脉高压 (1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 (2)罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。 (3)阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。 (4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。

治疗 4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。 (1)扩充血容量 (2)纠正酸中毒 (3)调整血管紧张度

治疗 5.防治DIC 尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能 输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等

治疗 6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷(西地兰)0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时4～6小时重复一次，总量每日<1.2mg。另辅以呋塞米40～80mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。

治疗 7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。

治疗 There are no data that any type of intervention improves maternal prognosis with amniontic fluid embolism ---------Williams Obstetrics 21st edition 662

治疗 8.及时正确使用抗生素，以预防感染 9.产科处理：

预防 如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。 1.人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。 2.不在宫缩时行人工破膜。 3.掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。 4.掌握缩宫素应用指征。 5.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。 6.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。