脑卒中后抑郁的相关因素分析及治疗

前言 　　卒中后抑郁(ＰＳＤ)是脑血管疾病常见的并发症之一。早在1924年Ｂｌｅｕｌｅｒ就已经认识到脑血管损害后病人经常伴有行为和心理障碍。1951年他提出,脑血管病后抑郁情绪可持续数月或更久,但一直未引起足够的重视。直到1977年,Ｆｏｌｓｔｅｉｎ等报道抑郁是卒中后常见的伴随症状,其发生率为30%～40%。此后,有关ＰＳＤ的研究才逐渐成为一个热点。目前国内外文献报道,ＰＳＤ总发生率为20%～79%,但多在40%～50%,它不仅影响患者发生脑卒中后的生活质量,而且影响神经功能的康复,延长住院时间、增加医疗费用,并增加卒中病人的死亡率,因此了解其发病因素,并进行积极干预具有重要意义.

抑郁症的识别现状 对抑郁性疾病的识别不足，是世界各国内科医生的共同倾向 1993年WHO在15个国家和地区调查，到综合医院就诊的患者被识别率为55.6% 上海市为21%，即4/5的抑郁障碍被漏诊或误诊。

抑郁症的诊断标准(CCMD-3) 诊断标准： 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著 症状标准: 以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。 病程标准: 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

抑郁症的诊断标准 (DSM-Ⅳ) Ａ、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的。并且至少包括症状１和２中的一个： 每天大部分时间心情抑郁，或由病人自我报告,或通过旁人的观察。 每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。 体重显著减少或增加（正常体重的５％），食欲显著降低或增加。 每天失眠或者睡眠过多。 每天精神运动亢进或减少。 每天感到疲劳，缺乏精力。 每天感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。 每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。 常常想到死（不只是惧怕死亡），或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。 Ｂ、排除双相躁郁 Ｃ、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响 Ｄ、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低） Ｅ、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损、病态的自罪自责，自杀观念，精神症状，或精神运动迟滞。）

临 床 测 量 评定量表的应用 评定特定症状的量表 综合医院焦虑抑郁量表 HADS (自评) 汉密顿焦虑量表 HAMA (他评) 汉密顿抑郁量表 HAMD (他评) 临 床 测 量 评定量表的应用

影响卒中后抑郁发生的因素

一:心理因素的作用 焦虑恐惧心理:当患者发病后出现肢体功能、语言功能等障碍时, 他们不能适应由健康人向病人角色的转变,担心自己不能康复,惧怕死,而面对现实时又无能为力,就表现出焦虑、恐惧、悲观,甚至对生活失去信心。 无用感失落感和自卑感:患者在接受一段时间治疗后,由于受目前治疗条件、治疗手段的限制,其疗效常达不到患者的预期希望,想重新成为一个健康人的愿望落空,对自身状况的不满和不能承担相应社会和家庭责任的愧疚,常使病人产生无用感和失落感, 同时患者发现不可避免的要需要家庭照顾时常使患者产生的自卑感,尤其是一些平素好强的患者更是如此。 认同感和依赖心理:患者认为自己已然是一个废人,处处以“我是残疾人、需要帮助”自居。患者此时意志缺乏、有低人一等的感觉,把自己看成生活的弱者,易导致抑郁的发生.

二:社会因素 多数学者认为社会因素在卒中后抑郁的发生中起促进作用,如家庭不和,文化程度,婚姻状况,经济因素等都影响卒中后抑郁的发生. Ａｓｔｒｏｍ等(93)也报道,社会接触减少、人际关系差及家人的责备是脑卒中后2年内发生抑郁的主要预测因素。 Ｃａｒｎｗａｔｈ等(87)研究显示有配偶的脑卒中患者ＰＳＤ的发生率显著低于无配偶组,表明来自配偶的支持是重要的社会支持。

扬州五台山医院 采用社会支持支持评定量表 (SSRS)研究结果 ：研究组与对照组的社会支持系统比较 研究组(n=39)对照组(n=57) 客观支持9.58±3.1311.40±3.87 P<0.05 主观支持24.36±8.8326.33±6.25 P>0.05 对支持的利用度 7.28±2.468.05±2.28P>0.05 而随访半年后抑郁的程度与主观支持相关.

郑州市人民医院(04)

三神经生物学因素 [1]:抑郁与病变部位的关系。 Robinson(82)等对缺血性脑梗死的位置与PSD的关系进行了深入的研究,认为大脑左半球特别是左侧额叶背外侧区病变易患PSD;他又先后提出左侧基底核病灶与PSD显著相关,PSD的严重程度与病灶至额极的距离呈负相关。 David(86)认为:抑郁的发生与病灶最前点到额极的距离有关，病灶最前点到额极的距离越近，发生抑郁可能性就越大。

Ａｓｔｒｏｎ(93)等研究显示卒中患者病灶位于大脑半球前部者发生抑郁症机会明显多于后部者,左半球病灶者较右半球病灶者易发生抑郁症,而与急性期病灶体积、病灶位于皮层或皮层下无关 Cummings(01)等认为,病灶部位和抑郁之间的关系与抑郁出现的时间相关,脑卒中后2个月内的抑郁更多与左半球病灶有关,若发生在3个月后者则不存在这种现象。. Kim(03)等发现,PSD与病灶部位有关,顶叶、枕叶病灶及小脑背侧病灶不易发生抑郁,而皮质下和脑干病灶与抑郁呈中度相关,并推测可能与额叶/颞叶 基底核 腹侧脑干环路解剖结构的破坏有关,从而导致脑前部去甲肾上腺素能神经元缺乏. Ｅｓｌｉｎｇｅｒ等[02]则认为脑卒中的部位与ＰＳＤ无关.

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大连医科大学(02)

大连

武汉大学医学院(07)资料

[2]神经功能缺损程度与抑郁关系 Ｈｅｒｒｍａｎｎ等[98]认为有明显ＰＳＤ患者有更多的神经功能损害,且与功能损害程度具有相关性. Ｂｅｒｇ等[03]在随访研究中对卒中后不同时间点用斯堪的纳维亚卒中量表(ＳＳＳ)评定其卒中严重程度,通过线性回归分析发现,在卒中后6-12个月两者表现出明显相关性。

天津资料 (07) 认为与左利手右半球病变抑郁发生的多

天坛医院资料

[3]神经递质及激素因素 ＰＳＤ与儿茶酚胺的关系:ＮＥ是单胺类物质,主要参与中枢神经兴奋与抑制作用。研究发现,抑郁症病人ＮＥ释放减少与突触前后受体超敏关系密切。认为抑郁症的发病机制是突触后β受体超敏,反馈使突触前α2受体超敏引起ＮＥ的生成和释放、突触间隙ＮＥ数量下降发生抑郁,ＰＳＤ也有类似现象发生. ＰＳＤ与5-ＨＴ的关系:　抑郁症的发生另一重要机制则认为是中枢神经系统中5-ＨＴ释放减少,突触间含量下降缺乏所致。5-ＨＴ属吲哚胺类,又称血清紧张素,同ＮＥ一样,主要参与抑郁、焦虑情绪、自伤自杀行为及睡眠障碍等。

ＰＳＤ与Ａｃｈ的关系:脑卒中患者脑内Ａｃｈ在特定条件下水平可急剧增加,结果会表现出兴奋性下降,活动减少及呆滞等抑郁症状。 ＰＳＤ与ＨＰＡ轴激素的关系:　研究显示,PSD患者的血浆皮质醇含量升高,DST(地塞米松抑制试验)阳性率显著高于脑卒中后无抑郁组及正常对照组,提示PSD患者存在下丘脑 垂体 肾上腺轴功能亢进。 DST已经成为重度PSD的诊断手段,脑卒中后3个月DST阳性的患者有发生重度PSD的危险;对于诊断重度PSD,DST的特异度为97%,敏感度为70%。

　ＰＳＤ与ＨＰＴ轴激素的关系　卒中后ＨＰＴ轴激素分泌出现紊乱性改变,,下丘脑促甲状腺激素释放激素ＴＲＨ分泌下降,使垂体促甲状腺激素(ＴＳＨ)及甲状腺分泌甲状腺素减少, 从而引发抑郁状态。 ＰＳＤ与其他神经肽的关系:促黑激素,血浆生长抑素,生长激素,γ-氨基丁酸、前列环素、缩宫素等都与PSD的发生有关.

[4]其他因素 遗传因素,有家族遗传病史着PSD发生率高. 既往抑郁病史:研究显示有抑郁病史者易并发PSD,其可为主要的ＰＳＤ预测因素之一. 合并基础疾病:研究结果发现,合并的疾病种类越多,ＰＳＤ发生率越高。

卒中后抑郁的治疗

一心理治疗 由于脑卒中后抑郁发生与心理、社会因素密切相关，因此对脑卒中后抑郁进行心理治疗是非常必要的, 研究认为对伴有抑郁的脑卒中患者尽早给予积极的心理治疗,将有利于缓解抑郁和促进神经功能缺损的恢复并最终提高患者的生活质量。同时加强对患者的社会支持并教育患者学会主动利用社会支持,主动寻求社会支持,以更好的防治抑郁。

为治疗卒中后抑郁的主要治疗手段，75-85％的患者有效 二药物治疗 为治疗卒中后抑郁的主要治疗手段，75-85％的患者有效

抗抑郁药的种类及品种 一、三环类（TCA s）：阿米替林、丙咪嗪、多虑平、氯丙咪嗪、去甲替林 二、四环类：麦普替林 三、SSRI s——选择性5-HT再摄取抑制剂 氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍去林、氟伏沙明 四、单胺氧化酶抑制剂:MAOIs——RMAOI——可逆性单胺氧化酶抑制剂\ 吗氯贝胺 五、其他新型抗抑郁药物 1:SNRI ——5-HT NE再摄取阻滞剂：文拉法新、怡诺思. 2NaSSA——NE能和特异性5-HT能抗抑郁药:米氮平（瑞美隆） 3、非典型性： 曲唑酮——美抒玉 安非他酮 噻奈普汀——达体朗

抗抑郁剂：ＴＣＡs 三环类抗抑郁药的作用机制为阻断肾上腺素和多巴胺的再摄取，增加突触间浓度而作用于突触后受体，达到抗抑郁的目的。 ★代表：阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪 　　　　多虑平

抗抑郁剂：ＴＣＡs ★局限性 ★优点：标准药物,疗效确实,价格低廉 １、过度镇静 ２、心脏毒性：室性心律失常、传导阻滞等 　１、过度镇静 　２、心脏毒性：室性心律失常、传导阻滞等 　３、神经毒性：意识障碍、诱发癫痫等 　４、抗胆碱副作用：口干、便秘、视物模糊等 　５、体位性低血压 　６、其他：体重增加、性功能障碍 　７、剂量滴定过程复杂

抗抑郁剂：四环类 ★代表 马普替林、米安舍林 ★优点 疗效确实 抗焦虑作用较强 改善睡眠 ★局限性 抗胆碱副作用 心脏毒性 　马普替林、米安舍林 ★优点 　疗效确实 　抗焦虑作用较强 　改善睡眠 ★局限性 　抗胆碱副作用　心脏毒性 　过度镇静　　　体位性低血压 　诱发癫痫　　　剂量滴定过程

抗抑郁剂：三环／四环类 ★低剂量无治疗作用 ★高剂量产生毒副作用 ★致死剂量仅为治疗剂量的3-5倍 ★服毒药物中名第四（美国） ★70%送到医院时已经死亡（Kulig，1986） ★55%在入院6小时内死亡（Callaham，1985） ★最近有人建议：列为第三线抗抑郁剂

SSRI 的作用机制 ★代表药物(号称五朵金花) 选择性抑制突触神经元对5-羟色胺的再摄取，从而增加突触间隙中5-羟色胺的浓度，发挥抗抑郁作用. ★代表药物(号称五朵金花) １、帕罗西汀（Paroxetine，Seroxat） ２、氟西汀（Fluoxetine，Prozac） ３、西酞普兰（Citalopram，Cipramil ） ４、舍曲林（Sertraline，Zoloft） ５、氟伏草胺（Fluvoxamine，Luvox）

抗抑郁剂：ＳＳＲＩs ★安全性：主要不良反应 １、头痛 ２、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 ３、激越、不安、失眠 ４、射精延迟或不射精 ５、出汗、震颤 ５、过量服用一般无生命危险 副作用少、耐受性好、依从性高

抗抑郁剂：ＳＳＲＩs ★用法用量 起始剂量即为通常有效剂量 剂量滴定过程简单 日服一次即可

抗抑郁剂：ＳＳＲＩs ★特点 　疗效确实 　副作用轻 　安全性高 　耐受性好 　用法简单 ★结论 适用于脑卒中后抑郁患者,尤其适用于老年患者

三其他治疗 ECT 重复经颅电磁刺激治疗 音乐治疗 针灸等

谢谢！