生物醫學倫理 課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/ 第十二週：生命末期照護倫理Ⅲ 臨終生命品質照護

一、前 言 案例一： 陳太太40歲，為乳癌末期病人，目前接受緩和醫療居 家照護。由於其身體疼痛加劇，醫療團隊開給她靜脈 嗎啡注射以協助止痛。病人使用後有意識模糊情形， 但在被移動時仍感到疼痛，因此病人家屬要求提高嗎 啡劑量。 居家護士聯絡負責的林醫師，……林醫師向護士表示 ：病人目前仍有幾個月的生命期，由於增加嗎啡劑量 可能縮短病人生命，他個人覺得好像在提供安樂死， 因此並不太想這麼做。 案例來源： 《臨床倫理病案討論》，第123頁。

一、前 言 案例二： 有位病人三年前在我們醫院過世，三年後，有天家屬 碰到我，很感慨的說：「黃醫師，我們家住東區，在 萬華上班，每天上下班都要繞遠路開很久的車」。 …… 「為什麼？」 …… 「因為過了杭州南路的仁愛路，就是臺大醫院了。」 我心一驚，是呀，這位先生的父親在台大醫院過世。 臨終的過度搶救讓病人走得非常慘，裝葉克膜讓他四 肢發黑、插管導致他牙齒斷落、CPR讓他肋骨被壓斷 、內臟破裂、七孔流血…… 案例來源： 《生死迷藏》，第86-87頁。

二、臨終照護 醫師在照顧末期病患時，常常缺乏一套清楚的概 念以及處理架構。 當醫師無法接受病人將死亡的事實，視之為自己 的失敗，就會不顧一切「拼命」，生死皆有憾。 臨終照護架構的三個要素： 1.疼痛及其他症狀的控制 2.決定是否使用維生性治療 3.對瀕死病患及其家人的支持

二、臨終照護 (一)臨終照護的倫理考量： 行善原則：要求醫護人員需控制住疼痛及其他症 狀。 尊重自主原則：支持預立醫囑的作法，也同意病 人或代理決定者可以決定不施行或終止醫師建議 的維生性治療。

二、臨終照護 (二)實證性研究： 研究指出，在死亡前三天仍有意識的老年人，有 四成病人幾乎大部分時間都感到極度疼痛。 針對美國五家醫院的醫師、護士進行的調查中， 47%指出自己在照護末期病患常違背良心行事， 55 %指出自己有時也覺得進行的治療對病患負擔 太重。 在台灣，有六七成的加護病房末期病患，直到死 亡當天都還在驗血、照X光；已簽署DNR的患者 ，四成還在使用第三線抗生素、超過三成的人在 洗腎，更有8%在使用葉克膜體外維生系統。

三、疼痛及其他症狀的控制 (一)倫理基礎：行善原則 病人不應帶著痛苦或其他可治療的症狀死去。 當末期病人處於極度疼痛的狀態時，便很難思考 社會、心理等其他問題。 有些病人之所以提出安樂死的請求是因為其疼痛 及其他症狀未能獲得適當處理。醫師不應表面地 看待這類請求，需思考臨終照護是否出了問題。

三、疼痛及其他症狀的控制 病人疼痛和其他症狀無法獲得良好控制之原因： 1.醫護人員訓練不足。 2.症狀原因複雜。 3.醫師不知該如何在妥善控制症狀和可能加速死亡 之間取得適當平衡。

三、疼痛及其他症狀的控制 (二)倫理難題： 為了緩解末期病患的疼痛而給予止痛效果較佳或 高劑量的類鴉片止痛藥可能導致病患提前死亡。 此時醫師面臨兩難：應該給予這類效果較佳或高 劑量的止痛藥，以緩解病患的疼痛，還是應該採 取其他止痛效果較差的藥物或劑量，避免病患提 前死亡的風險？

三、疼痛及其他症狀的控制 依「雙果原則」釐清可能的倫理問題： 1.給予瀕死病患效果較佳或高劑量的止痛藥本身是 道德上中立的行為。 2.緩解病患的疼痛（好結果）並非藉由加速瀕死病 患死亡（壞結果）的手段來達成。[故其有別於醫 師協助自殺] 3.給予效果較佳或高劑量的止痛藥之意圖在於緩解 病患的疼痛、而非導致其死亡。死亡僅是可預見 而非被意圖的結果。 4.緩解瀕死病患疼痛的好結果跟加速其死亡的壞結 果相稱。

四、是否使用維生性治療 醫護人員應鼓勵病人與家屬事先討論對「個人照 護」和「接受維生性治療」的意願。 醫師應協助他們就這些議題預立照護計畫，並且 在其對治療進行同意或安排代理決定的過程中給 予引導與協助。此時的關鍵技巧是如何告知壞消 息。 當病人或家屬要求進行不適當的治療時，醫師必 須有一套處理辦法。此時的關鍵技巧是協調出一 套病人、家屬和醫療團隊都能接受的治療計畫。

五、對瀕死病患及其家人的支持 面對臨終病人，跟家屬的病情告知與溝通十分重 要。家屬總擔心自己的親人被棄之不顧，沒有獲 得適當照顧。他們通常會希望被告知病情變化、 目前的治療程度、病危的狀態，以及保證病人是 舒適、沒有痛苦的。 末期病患需要的不是cure（治療），而是care（照 護），一個字母之差，決定病人能否「善終」。 善終的要素包括：病人和家屬瞭解大限已到、心 平氣和的接受、後事的交代與安排、離世時的舒 適與尊嚴等。

五、對瀕死病患及其家人的支持 若要瞭解不同情況裡應提供病患與家屬何種支持 ，最好的方法就是問：「我能怎麼幫助你呢？」 跨科別、跨專業的醫療照護團隊較能處理瀕死病 患與家屬遭遇的心理痛苦與社交生活難題。 臨終照護團隊中應有神職照護人員，以協助瀕死 病患處理靈性議題。 在病患過世後，照護團隊應給予家屬適當的慰問 和關懷，留意使家屬難以適應死別的危險因子， 且應熟悉能提供悲傷輔導的機構團體。

六、安寧療護 安寧療護(Hospice)：對治癒性治療已無反應及利 益的末期病患之整體積極的照顧。 醫界如今將之稱為「安寧緩和醫療照護」(hospice palliative care)，包含兩部分： 1.安寧照護(hospice care)：為末期病患及其家屬提 供「四全照顧」，達到生死兩安。 2.緩和醫療(palliative medicine)：以緩和病症為主， 為末期病人的症狀控制給予緩解性、支持性的醫 療措施。

六、安寧療護 (一)倫理考量： 1.行善原則：以病人的利益為前提。 2.不傷害原則：將對病人的傷害減小到最低。 3.尊重自主原則：尊重病人的尊嚴與自主決定。 4.正義原則：合理分配醫療資源。 為末期病患插管、施行心肺復甦術、送進加護病 房，不但不符合病患的利益（無效的醫療），還 傷害了病患、延長其痛苦，而且也浪費醫療資源 ，使得急需加護病床救治的病人無法進住。此時 應依病患意願，為其提供安寧療護。

六、安寧療護 安寧療護的目標是提供病患緩解疼痛及其他身、 心、靈的痛苦，並協助家屬在病人的臨終期及病 人死亡後的哀傷期之調適。 安寧療護≠等死，而是盡力讓病人順著疾病的發 展，不帶痛苦地自然死亡。 安寧療護≠安樂死，它承認死亡是一自然過程， 不加速也不無所不用其極地拖延死亡過程。 許多接受安寧療護的病人與家屬認為，安樂死不 是在面對絕症時唯一的選擇，安寧療護讓他們更 珍惜活著的每一刻，直到壽終正寢。

六、安寧療護 (二)理念：四全照顧 1.全人：身體、心理、社會、靈性之完整照顧。 2.全家：不只照顧病人，也照顧家屬。 3.全程：照顧到病人臨終，也提供家人諮詢與協助 、病人幼年子女和遺族的悲傷輔導。 4.全隊：結合醫師、護理人員、社工師、心理師、 宗教師、志工等專業人員。

六、安寧療護 (三)安寧療護在台灣的發展： 1990年，馬偕醫院淡水院區成立第一座安寧病房 。至2013年4月，全台灣總計有50家醫院提供安寧 住院，69家醫院提供安寧居家服務，85家醫院成 立安寧共同照護團隊。 三種服務模式： 1.住院病房：病人在專屬的安寧療護病房接受照顧。 2.共同照護：病人仍在原來病房接受治療，由安寧的醫 護人員從旁協助照顧。 3.安寧居家：在病人出院返家後，由醫護人員定期訪視 ，持續接受安寧照顧。

六、安寧療護 安寧療護的十種對象： 1.癌症。 2.運動神經元萎縮症（漸凍人）。 3.老年期及初老期器質性精神病態（失智症）。 4.其他大腦病變。 5.心臟衰竭。 6.慢性氣道阻塞疾病。 7.肺部其他疾病。 8.慢性肝病及肝硬化。 9.急性腎衰竭。 10.慢性腎衰竭。

小組討論 許多推動安寧療護的人士認為，如果能夠為末期 或重症病患提供適當的疼痛緩解、症狀控制、心 理支持與安養照顧措施，便可讓他們打消求死的 念頭。 請問：你們是否同意「安寧療護可以取代安樂死 或醫師協助自殺的需求」？理由是什麼？

七、結 語 醫學教育總強調醫療人員的職責就是要救人，但 卻沒教導我們，當面對醫療極限，病人救不回來 時，該怎麼辦？ 七、結 語 醫學教育總強調醫療人員的職責就是要救人，但 卻沒教導我們，當面對醫療極限，病人救不回來 時，該怎麼辦？ 醫「生」除了要會治病救命以外，還要會顧「死 」，維護病人的「善終權」。 因此，如何為末期病患進行疼痛及其他症狀的控 制、跟病患及家屬討論是否使用維生性治療，並 提供病患及家屬適當的支持，乃是提升臨終生命 品質照護的關鍵課題。

參考書籍 Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫 昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質 策進會，2003。第十五章（臨終生命品質照護）。 王梅、李瑟等合著，《跟親愛的說再見：一生一 定要會寫的企劃案》，臺北市：天下雜誌出版， 2008。第137-146頁。 黃勝堅，《生死謎藏：善終，和大家想的不一 樣》，臺北市：大塊文化，2010。