脑梗塞

病情介绍 4床 王富盈 男 80岁、脑梗塞慢支并感染，高血压3级高危组 于4月30因“突发左侧肢体无力3小时”入院。入院查体：T36 P84 R20 BP140/80mmHg 左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力可。 既往有慢支病史5年，高血压病史2年。遵医嘱行一级护理，进低盐低脂饮食，诺顿评分15分，完善相关辅检：头颅CT示双侧基底节区腔梗可能 脑萎缩，肺部CT示：两肺支气管疾患，左上肺舌段陈旧性病变。查血示：钾3.20 钠133。予化钾口服液10mltid口服 5月6日复查结果在正常范围内，行输液对症治疗，予改善微循环 护脑抗血小板凝聚，抗感染维持电解质平衡治疗，患者于5月4号出现四肢凹陷性水肿，予双克25mg口服后双上肢水肿消退，下肢水肿未明显消退，查肾功能正常，目前患者情绪稳定，精神状态可

大脑构造简介 大脑(brain)包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维—相连。 具体内容有大脑半球各脑叶、大脑皮质功能定位、大脑半球深部结构、大脑半球内白质、嗅脑和边缘系统五大部分。 大脑半球表面凹凸不平，布满深浅不同的沟，沟间的隆凸部分称脑回。 大脑半球的背侧面，各有一条斜向的沟，称为侧裂（lateral fissure）。

侧裂的上方，约当半球的中央处，有一由上走向前下方的脑沟，称为中央沟（central fissure）。每一半球又分为四个叶（lobe）。 在中央沟之前与侧裂之上的部位，成为额叶（frontal lobe），为四个脑叶中之最大者，约占大脑半球的三分之一；侧裂以下的部位，称为颞叶（temporal lobe）。 中央沟之后与侧裂之上的部分，称为顶叶（parietal lobe）；顶叶与颞叶之后，在小脑之上大脑后端的部分，称为枕叶（occipital lobe）。以上各脑叶，均向半球的内侧面和底面延伸，而在各脑叶区域内，各有许多小的脑沟，其中蕴藏着各种神经中枢，分担不同的任务，形成了大脑皮质的分区专司功能。

各叶的位置、结构和主要功能如下： 1、额叶：也叫前额叶。位于中央沟以前。在中央沟和中央前沟之间为中央前回。在其前方有额上沟和饿下沟，被两沟相间的是额上回、额中回和额下回。额下回的后部有外侧裂的升支和水平分支分为眶部、三角部和盖部。额叶前端为额极。额叶底面有眶沟界出的直回和眶回，其最内方的深沟为嗅束沟，容纳嗅束和嗅球。嗅束向后分为内侧和外侧嗅纹，其分叉界出的三角区称为嗅三角，也称为前穿质，前部脑底动脉环的许多穿支血管由此入脑。在额叶的内侧面，中央前、后回延续的部分，称为旁中央小叶。负责思维、计划，与个体的需求和情感相关。

2、顶叶：位于中央沟之后，顶枕裂于枕前切迹连线之前。在中央沟和中央后沟之间为中央后回。横行的顶间沟将顶叶余部分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶又包括缘上回和角回。响应疼痛、触摸、品尝、温度、压力的感觉，该区域也与数学和逻辑相关。 3、颞叶：位于外侧裂下方，由颞上、中、下三条沟分为颞上回、颞中回、颞下回。隐在外侧裂内的是颞横回。在颞叶的侧面和底面，在颞下沟和侧副裂间为梭状回，，侧副裂与海马裂之间为海马回，围绕海马裂前端的钩状部分称为海马钩回。负责处理听觉信息，也与记忆和情感有关。 4、枕叶位于枕顶裂和枕前切迹连线之后。在内侧面，距状裂和顶枕裂之间为楔叶，与侧副裂候补之间为舌回。负责处理视觉信息。 5、岛叶：位于外侧裂的深方，其表面的斜行中央钩分为长回和短回。

6、边缘系统：与记忆有关，在行为方面与情感有关。 不像其他用于肌肉收缩的下行脊髓通路那样，激发和控制手指精细运动的信号并非源于脊髓顶部的脑干，而是源于脑的最高的区域——皮层的条形区，这一区域横跨脑，有点像束发带，称为运动皮层。运动皮层直接向手指发送信号，控制手的精细运动。它还通过向脑干中四个运动通路中枢发送其他信号来对运动施加间接的影响，这些信号转而又使肌肉作适当的收缩。运动皮层的不同部分被分派来控制身体的不同部位。人们也许会设想，这种分派会与身体有关部位的大小相对应，即像手这样的小区域将受微小的运动皮层区控制，而像背部这样大的区域，将由皮层中最大的份额去控制其运动。但事实并非如此。

病因病理 [病因病理] 脑梗塞是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。约占全部急性脑血管病的50％－60％。引起脑梗塞的原因较多，主要的是脑血管阻塞及脑部血液循环障碍2种。 脑血管急性闭塞后，最初4h－6h缺血区逐渐出现脑水肿，12h后脑细胞开始坏死，但梗塞区与正常脑组织尚难区别。24h后至第5天，脑水肿达到高峰，侧支循环开始建立。从第2周开始，脑水肿逐渐减轻，但梗塞区组织坏死及液化更明显。虽已建立较充分的侧支循环，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同时，梗塞区的血管壁因缺血性损伤通透性增高，可形成出血性梗塞。

影像学表现 脑梗塞（Cerebral Infarction） 左颞顶叶脑梗塞（超急性期，发病4小时）。T1加权（上图）示左颞顶叶皮层下区略低信号影。同一层面T2加权（下图）示左颞顶叶病灶呈高信号影。双侧基底节区多发腔隙性梗塞呈高信号影。

先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。

(3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66. 5%～89 (3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。

(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。

治疗 1主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 2临床症状允许可以溶栓治疗 3调整血压 控制感染 4用扩血管和营养脑细胞药物（按疗程） 5缓解脑血管痉挛 6抑制血小板聚集 7降纤酶（有适应症的话） 8肢体功能锻炼

4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。 5调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。 6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。

护理诊断 常见护理问题包括： 1肢体活动障碍 2肺部感染 3自理能力缺陷 4活动无耐力 5水肿

⑤语言沟通障碍; 　　⑥焦虑; 　　⑦有发生褥疮的可能; 　　⑧有外伤的危险; 　　⑨有误吸的危险; 　　⑩潜在并发症—清理呼吸道无效 ⑾潜在并发症--泌尿系感染。

脑梗塞的护理目标　　 1病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3病人恢复到原来的日常生活自理水平 4 无护理并发症

脑梗塞的护理措施 1保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧3L/min,指导患者有效咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入。 2遵医嘱用药并观察其疗效 3限制钠盐的摄入，抬高双下肢以利水肿的消退，穿宽松衣物，保持床单位整洁干燥，以免发生皮肤破损 .安排专人留陪，床加护栏防坠床，将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5落实基础护理和健康教育

预防 　　脑梗塞的预防分为一级预防、二级预防、三级预防，一级预防是指病人没有发病前就进行预防，二级预防是指病人发病后防止复发，三级预防是防止脑梗塞并发症，其中二级预防意义重大，我国脑梗塞5年复发率高达40%，是国际平均水平10%的3倍多，主要原因是对二级预防观念的普及不够，目前已经得到国家有关部门的重视。 　　脑梗塞容易复发，而且一般一次比一次严重。 　　提倡小剂量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。但临床发现阿司匹林有47%的抵抗率，也就是说服用前看看自己是否抵抗。否则服用不但没有效果，反而会引起胃出血。 　　中药因为其副作用小，预防脑梗塞复发比西药要有优势，其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通、血络通胶囊、消栓通络片等药，长期服用，服用时间最好选在饭后。

脑梗塞早期康复治疗的方法 1 主动活动 尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。 2 被动活动 被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。

3 保持良姿位 所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。 　　4 床上训练 为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。

　5 步行训练 当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动—助动—主动—负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。 　　6 日常生活能力(ADL)训练根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。

　7 语言的康复训练 首先教会患者及家属运用数字(1～10)和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。

饮食 日常饮食应注意： a 限制脂肪摄入量 b 控制总热量 c 适量增加蛋白质 d 限制精制糖和含糖类点心 e 采用低盐低脂饮食，每日食盐3克，可在烹调后再加入

出院指导 脑梗塞发病一年内为恢复期，是脑梗塞最重要的时期，这个时期多数患者改善最快、效果最佳。恢复期家庭治疗最主要是科学用药，辅以功能训练，饮食调节等综合性治疗。只有坚持用药，才能够对脑梗塞诱因动脉粥样硬化斑块形成、血液粘度高等基础病变进行有效治疗，防止动脉硬化继续形成及血栓再次形成；为脑组织创造一个良好的内环境，恢复脑神经系统，使其控制的运动、语言神经系统体征得到改善。恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率。

1、科学准确用药，预防脑梗塞复发 2、尽早、积极地开始康复治疗 3、日常生活训练

谢谢！