1例慢性乙型肝炎患者的药学监护 首都医科大学附属北京地坛医院 刘慧 2014.12.19

病例简介 患者，男，27岁 现病史： 20年前体检发现HBsAg（+），肝功正常，未予治疗，定期体检，肝功均正常。 2013年10月，患者出现周身乏力不适，无恶心、纳差等，偶有腹胀，无尿黄，无发热。 2013年12月至我院门诊查ALT 194.8U/L，AST 75.1U/L，TBIL 8.7μmol/L，HBV DNA 5.41×107copies/ml，HBsAg >250.00 IU/ml，HBeAg 1325.51S/CO，CORE 10.05S/CO，予复方甘草酸苷及水飞蓟宾葡甲胺片口服。 2014年2月15日，复查HBV DNA 2.10×108copies/ml，ALT 143.1 U/L，AST 55.2U/L，TBIL 14.8umol/L。 入院时间 ：2014.2.22

慢性乙型肝炎患者如何开始抗病毒治疗？ 一般情况： (1)HBeAg阳性者，HBV DNA≥l05拷贝/ml(相当于20 000 IU/ml)．HBeAg阴性者，HBV DNA≥104拷贝/ml(相当于2000 IU/m1)； (2)ALT≥2×ULN或ALT<2×ULN，但肝组织学显示中、重度活动性炎症坏死（Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2）。

慢性乙型肝炎患者如何开始抗病毒治疗？ 其它情况： (1)对持续HBV DNA阳性但达不到上述治疗标准， ALT大于ULN且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗。 (2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示中、重度活动性炎症坏死（Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2），应积极给予抗病毒治疗。 (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

干扰素及口服核苷类各自的优缺点 干扰素 核苷类 优点 有限疗程 抗病毒作用强 无耐药发生 耐受性好 HBeAg或HBsAg血清学转换率高 口服给药 缺点 抗病毒疗效一般 未达满意的治疗终点者疗程不固定 患者耐受性差 耐受变异率高 皮下注射 HBeAg或HBsAg血清学转换率低

干扰素使用前完善相关检查 适应症： 禁忌症： ALT < 10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN ALT 108.4U/L，TBIL 14.7μmol/L HBV DNA 2.10×108copies/ml HBsAg >250.00 IU/ml，HBeAg 1325.51 S/CO 禁忌症： 乙型肝炎相关的失代偿期肝硬化患者 自身免疫性疾病 肝肾移植后的患者 未控制的严重抑郁或精神病患者 癫痫未能控制患者 妊娠期乙肝

干扰素使用前完善相关检查 血象： WBC 5.23×109/L，N% 46.91%，N 2.45×109/L，PLT 185.7×109/L。

干扰素用药教育 初期不良反应 流感样症状：表现为发热、寒战、头痛、乏力、全身不适、心动过速及肌肉关节酸痛。大部分患者可以耐受，在注射数针后会逐渐减轻、消失。可在干扰素注射初期同时口服阿司匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类解热镇痛药以减轻症状。

干扰素用药教育 初期不良反应 血液系统表现：部分患者可发生白细胞总数、中性粒细胞和血小板计数的轻度至中度下降。 外周血白细胞总数≤1.5 × 109/L或中性粒细胞计数≤ 0.75 × 109/L或血小板计数≤ 50 × 109/L的患者，应下调IFN剂量继续治疗并加强监测。外周血白细胞总数≤ 1.0 × 109/L或中性粒细胞计数0.5 × 109/L或血小板计数≤ 30 ×109/L的患者，应暂停使用，定期随诊观察，好转后再从小剂量开始治疗。

患者2月24日给予了第一剂佩乐能80μg（患者体重56kg，佩乐能常规剂量1.5 μg/kg/Qw）。 2月24日夜间出现低热，最高体温37.8℃，感周身乏力、酸痛不适，25日晨起体温正常，一般情况好转。 2月28日复查：WBC 2.85×109/L，N% 18.67%，N 0.53×109/L，PLT 157.5×109/L。白细胞、中性粒细胞出现明显下降，尤其是中性粒细胞，血小板也有轻度下降，考虑应用干扰素所致骨髓抑制副作用，予盐酸小檗胺、利可君升白细胞治疗。

3月2日给予了第二剂佩乐能80μg，之后患者未再出现明显的发热、乏力、肌肉酸痛等现象。 3月3日复查：WBC 2.10×109/L，N% 49.5%，N 1.04×109/L，PLT 168×109/L。中性粒细胞有明显的回升，。 3月8日患者好转出院。

患者出院时干扰素用药教育 疗效监测 监测治疗12周、24周、48周和治疗后24周时HBeAg和HBeAb。 治疗24周HBV DNA

患者出院时干扰素用药教育 长期应用干扰素不良反应 血液系统表现：干扰素的骨髓抑制在治疗过程中持续存在，需要定期监测。 干扰素可能诱发肝炎活动，造成转氨酶及/或胆红素升高。 神经系统症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒，精神病。。 诱发自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎、甲亢、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、红斑狼疮综合症和Ⅰ型糖尿病等，出现此类疾病时应停药。 罕见的不良反应：癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等时应停药。

为了及早发现上述不良反应并及时处理，用药过程需要患者做到以下几点： 1、血常规：开始治疗后的第1个月，应每周检查血常规，如无异常，则第2月，每半月检查血常规，如无异常，以后每月检查1 次，直至治疗结束。 2、肝功能：包括ALT、AST 等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。如血清ALT＞400U/L以上或TBIL＞34μmol/L应立即复诊。 3、其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或糖尿病，最好先用药物控制甲状腺功能异常或血糖异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能或血糖。 4、定期评估精神状态。

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