肝肺综合征

一、概述 肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome HPS）是以肝病、低氧血症和肺内血管扩张为三大主征的综合征。

是肝脏疾病引起低氧血症的最常见原因 在慢性肝病中发病率约为4-17%[1，2] 肝硬化患者中发病率10-15%以上[3] 在拟行肝移植患者中发病率为10-20%[3] 1.Abrams GA. Gastroenterology 1995;109:1283-1288 2.Krowka MJ.Chest 1990;97:1165-1170 3.Martinez GP.J Hepatol 2001;34:651–7

1884年，Fluckiger报道了一例梅毒性进展期肝病患者，有紫绀和杵状指，但是未显示有心肺疾患，开始认识到肺功能不全与肝脏疾病的关系。 1977年，由Kennedy和Knudson首先提出“肝肺综合征”这一概念[4] ，认为肺内血管扩张可以导致气体交换异常。 早在1884年，Fluckiger报道了一例梅毒性进展期肝病患者，有紫绀和杵状指，但是未显示有心肺疾患，那时，已经认识到肺功能不全与肝脏疾病的关系。 但是，直到1977年，才由Kennedy和Knudson首先提出“肝肺综合征”这一概念，他们报道了一例肝硬化门腔静脉分流术后四年出现紫绀的患者[20] ，认为肺内血管扩张可以导致气体交换异常。 4 Kennedy TC, Knudson RJ. Chest 1977;72:305–9

二、病因 各种原因肝硬化 肝硬化引起的肝功能不全是产生HPS的最常见病因 慢性活动性肝炎、急性暴发性肝炎 胆汁淤积 非肝硬化性门脉高压[5]、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病和酪氨酸血症等 5.Babbs C. Gut 1998;29:129-31

三、病理生理改变及其发病机制 （1） 1、肝硬化的肺血管异常 胸膜分流 胸膜前毛细血管扩张（即肺蜘蛛痣） 门-肺分流 门静脉通过食管旁静脉、纵隔静脉、奇静脉、支气管静脉与肺静脉相通形成的分流 有助于肺内分流的形成，但不是引起严重低氧血症的重要原因 当发生门静脉高压且与肺静脉压力梯度大于22mmHg时即可产生 因为门静脉含氧量较高（SaO2 70-75%）、血流量较小（占心输出量20-25%） 肺内分流

三、病理生理改变及其发病机制 （2） 2、肺内分流 临近肺气体交换面的前毛细血管广泛扩张（直径由正常的8-15μm扩张成15-150μm，严重者可达500μm） 远离气体交换区的孤立的动静脉交通

三、病理生理改变及其发病机制 （3） 弥散-灌注缺陷 肺内分流 3、低氧血症的机制 3-1 V/Q比例失衡 3-2 肺内分流 3-2 肺内分流 3-3 弥散障碍 肺内分流

三、病理生理改变及其发病机制 （4） 4、肺血管扩张的形成机制 肺血管扩张/收缩物质失平衡假说 多数学者认为，内皮源性舒张因子如 一氧化氮（NO）和内皮素（ET） 在HPS中是一种内在的直接递质。

NO 由L-精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）的作用下合成 有扩张血管、抑制低氧性肺血管收缩(HPV)的作用 肝硬化HPS患者中发现呼出气中NO浓度增加 [6] 6.Rolla G. Hepatology 1997:26:842-847

ET-1 由血管内皮细胞产生 正常情况下，是一种调节血管紧张度的 旁分泌性血管收缩物质 HPS时，可能作为一种内分泌性血管扩张物质促进内皮源性NO（eNOS）合成，导致肺内血管扩张 大部分向血管腔外方向释放，与血管平滑肌细胞上的ETA受体结合，引起血管收缩；另一小部分则释放入血管腔内并与内皮细胞上的ETB受体结合，刺激NO合成，对血管收缩起到反向平衡作用。

三、病理生理改变及其发病机制 （5） 5、直立性低氧血症的机制 血管扩张主要位于中、下肺野 当患者由平卧位转为直立位时，肺底部血流由于重力的影响而增加 扩张的血管或直接的动-静脉交通支血流量增加，弥散-灌注缺陷加剧，低氧血症加重。

四、临床特点（1） 尚未发现肝硬化的特殊病原会增加HPS的风险性 在大多数病例中，肝损害和门脉高压均有助于肺内血管扩张的形成

四、临床特点（2） 多数以肝脏原发疾病的症状、体征为主要表现，而肝肺综合征的症状则出现在数年以后 Krowka[45] 分析了22例HPS患者，其中82%以腹水、胃肠道出血、肝功能异常、肝脾大、黄疸等为主要表现，只有18%的患者是以呼吸困难就诊，其后才作出肝病的诊断。

四、临床特点（3） 许多中、重度HPS患者肝脏整体功能却相对较好（Child-Pugh A级或B级）[7] 因此，HPS会显著改变患者的生存质量，并影响患者的生存率 7 Abrams GA. Gastroenterology 1995;109:1283-1288

四、临床特点（4） 肝硬化患者的杵状指和紫绀对HPS似乎具有特异性，蜘蛛痣与HPS的相关性存在争议

四、临床特点（5） 最常见的肺部症状是呼吸困难，并可于运动或直立位时加剧（平卧呼吸）[4，8] 8 Lee KN. Radiology. 1999;211:549-553

四、临床特点（6） 手术与HPS有关。有报道门体静脉分流术后[4]和脾肾静脉分流术后[9] 3-7年出现肝肺综合征 9 Laberge J-M. Transplantation 1992;53:1135-38

五、检查方法（1） 1、对比超声心动图（contrast echocardiography CE） 原理：经外周静脉给予振荡的生理盐水、吲哚氰蓝绿或明胶状缓冲溶液，使形成直径60-90μm的微泡 由肺内血管扩张造成的右-左分流通常在右心系统显示后经过4-6次心搏即可显示左心系统 若存在肺内血管扩张或肺内/心内右-左分流，则微泡便可通过肺脏而于左心系统亦形成高回声

正常心脏影像 正常仅右室显示高回声 HPS患者左室显影

五、检查方法（2） 2、肺动脉造影 极小型 1型 进展型 分型 2型 可以用栓塞的方法进行治疗

五、检查方法（3） 3、99锝多聚白蛋白（99mTc-MAA）肺灌注扫描 20-50μm的多聚白蛋白一般可由肺毛细血管床捕捉 在肺内血管扩张的情况下，可进入体循环而显示于脑和肾等肺外器官 由计数算出的分流率在正常人为2-5%，在HPS时则有不同程度的分流率增加，故可进行定量评价

六、诊断（1） 1、慢性肝脏疾病 2、PaO2<70mmHg或肺泡气-动脉氧压力梯度（PA- ao2）>15-20mmHg 3、肺内血管扩张 早期的定义强调除外原发性肺疾患或肝性胸水，但现在已经明确HPS可能会与其他心肺疾患并存，对气体交换异常产生极为重要的影响

六、诊断（2） 2000年，Fallon和Abrams提出HPS的诊断流程图[10] 10 Fallon MB, Abrams GA. Hepatology, 2000；32(4pt1):859-865

七、预后 从出现呼吸系统症状（原发性呼吸困难）到诊断肝肺综合征的平均时间为4.8±2.5年 已知的HPS自然病程表明：多数患者肺内血管扩张持续进展，气体交换随时间进行性恶化，自然缓解者极为少见[11] 11 Saunders KB.Thorax 1994;49:725-727

八、治疗 肝移植 85%以上及时施行肝移植的患者肺内血管扩张得到显著改善 但是，手术后并发症及其死亡率很高 如果能够在移植术前早期做出诊断，则可能早期预测并采取更为有效的治疗措施 我国情况

谢谢！

HPS发病机制示意图 （室内空气） 扩张的血管 （室内空气） 扩张的血管 （100%纯氧） 肺泡 肺泡 肺泡 8-15μm PaO2=90 正常正常血管 （室内空气） 扩张的血管 （室内空气） 扩张的血管 （100%纯氧） 肺泡 肺泡 肺泡 8-15μm PaO2=90 PaO2 >500 15-100μm PaO2<60 HPS发病机制示意图