肝 硬 化 的 护 理 护理学院：李春

一、肝硬化概念 1、是一种常见的慢性进行性弥漫性的肝病 2、由一种或多种病因长期或反复作用所致 3、临床上，主要以肝功能损害、门脉高压为其主要表现。 4、晚期出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。

二、病因与发病机制 1、病毒性肝炎：乙型、丙型、乙+丁 2、血吸虫病： 3、乙醇中毒：中间代谢产物乙醛 4、药物和化学毒物：砷、氯仿、利福平 5、胆汁淤滞 6、肝脏淤血：充血性心衰、缩窄性心包炎 7、其他：营养障碍、代谢失调（铜、铁）

三、病理分类 1、小结节性肝硬化：3-5mm 2、大结节性肝硬化: 1-3cm 3、大、小结节混合性肝硬化 4、再生结节不明显性肝硬化

三、病理分类 小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见 大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后

三、病理分类 大小结节混合性 再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病

四、发病机理：

五、病理变化过程 1、肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷。 2、形成再生结节。 3、形成假小叶（是典型的形态改变） 4、肝内血液循环障碍：表现如下 （1）血管床变窄、扭曲、甚至闭塞 （2）侧支循环建立：

六、临床表现 （一）代偿期 （二）失代偿期 1、 肝功能减退的表现 2、 门脉高压的表现 3、 肝脏情况

（一）代偿期 1、症状轻，缺乏特异性。 2、间歇发作，劳累加重，休息缓解。 3、肝轻度肿大，轻微压痛。 4、脾轻度或中度肿大。 5、肝功正常或轻度异常。

（二）失代偿期 1、肝功减退的临床表现 精神不振、消瘦乏力、 皮肤干枯、面色晦暗 1）全 身

2）消化道症状 食欲差、进食后恶心 腹泻：尤对脂肪、蛋白质不耐受 腹胀，后期腹水 50%患者出现黄疸

3）出血倾向: 牙龈出血、皮肤紫癜

4）内分泌失调 男性：性欲降低、睾丸萎缩、乳腺增生 女性：月经失调、闭经、不孕等 蜘蛛痣、肝掌 醛固酮、抗利尿激素增多 腹水

2、门静脉高压表现 （1）脾肿大 （2）侧支循环的建立 （3）腹水

门脉系统交通支

肝细胞的变性坏死，结缔组织增生，肝内小血管阻塞，血液回流受阻，压力增大。 ？ 肝硬化 门脉高压 肝细胞的变性坏死，结缔组织增生，肝内小血管阻塞，血液回流受阻，压力增大。

门静脉属支： 脾静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 胃左静脉 胃右静脉 附脐静脉

（1）脾肿大 常伴有脾功能亢进： 上消化道出血时脾暂时性缩小

（2）侧支循环的建立 食管下段和胃底静脉曲张 严重时，呕血、黑便 腹壁静脉曲张 严重时，有血管杂音，海蛇头 痔核形成 便血

侧支循环途径： 门静脉 肝血窦 肝静脉 侧支循环 下腔静脉 上腔静脉 右心房

A、食管下段和胃底静脉曲张 门静脉 胃左静脉 食管静脉丛 奇静脉 上腔静脉

B、腹壁静脉曲张 门静脉 附脐静脉 脐周静脉丛 腹壁上静脉 腹壁下静脉 上腔静脉 下腔静脉

C、痔核形成 门静脉 肠系膜下静脉 直肠静脉丛 肛静脉 下腔静脉

（3）腹水 （肝硬化最突出的临床表现） 严重时出现呼吸困难 蛙腹、胸水、脐疝、 腹股沟疝、阴囊水肿等

*原因 肝硬化 肝静脉、门静脉受阻 ADH、RAA增高 淋巴、血液渗漏 肾血流量降低 钠水滞留 有效循环血量降低 腹水 低白蛋白血症

门脉高压症 腹水、脐疝形成

3、肝脏情况 早期：增大，平滑，中等硬 晚期：缩小，结节状，质地硬 通常无触痛

并 发 症 1、上消化道出血：最常见的并发症 常引起失血性休克或诱发肝性脑病 死亡率很高 原因： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡

消化道出血原因： 球部溃疡 食管静脉曲张 糜烂性胃炎

并 发 症 2、感染：肺炎、自发性腹膜炎 3、肝性脑病 4、原发性肝癌 5、功能性肾衰 6、电解质和酸碱平衡紊乱 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减

实验室检查及其他检查 1、血、尿常规 贫血、脾亢时:白细胞下降 血小板下降 有时可见到蛋白、管型、血尿

2、肝功能检查 代偿期：正常或轻度异常 失代偿期：转氨酶：一般以ALT(GPT)升高为主， 肝细胞严重坏死时AST(GOT)升高为主

3、腹水检查 漏出液 如合并肝癌，可出现血性腹水 4、纤维内镜检查 5、影像学检查 6、腹腔镜检查

腹腔镜检查：

内 镜 检 查 食管静脉曲张

诊 断 要 点 病史 症状、体征 肝功能 病理假小叶确诊

治 疗 要 点 （一）一般治疗 （二）支持疗法 （三）腹水的处理

（一）一般治疗 1、休息 2、饮食： 高热量、高蛋白质、高维生素、易消化

（二）支持疗法 1、保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物：肌苷 2、维生素类 3、促进代谢类药物：辅酶A 4、静脉内营养补充

（三）腹水的处理 1、限制钠、水摄入： 腹水严重限盐:0.6-1.2克/天 水：1000ml/日 2、利尿剂： 原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发并发症， 联合应用以加强疗效减少副作用 体重下降<0.5kg/天

3、纠正有效循环血容量不足 4、腹腔穿刺放液：每次<1000毫升 大量穿刺放液+白蛋白 放液量：4000-6000ml/次，１次/d 或３次/w 同时输注白蛋白　40g/次 5、腹水自体回输： 用于没有感染、不发烧的病人 6、手术治疗：

护 理 活动无奈力 营养失调低于机体需要量 体液过多 焦虑 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 自我形象紊乱 潜在并发症： 护理诊断

护理计划 一、体液过多的护理 二、营养失调低于机体需要量的护理

一、体液过多的护理 1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理

1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理 记录出入量，测量腹围，监测水电情况

1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理 低盐；高蛋白、热量、维生素 少量腹水2克盐/天 中等或大量0.6-1.2克盐/天 大量顽固性腹水者0.5克盐/天

1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理 卧床休息 大量腹水取半卧位，缓解呼吸困难 阴囊水肿的病人要垫高阴囊

1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理 服利尿剂观察药物毒副反应： 水、电解质紊乱

1、病情观察 2、饮食护理 3、休息 4、药物护理 5、皮肤护理 （1）保护水肿的皮肤 （2）清洁：皮肤、床单位 （3）定时更换体位 （4）使用气垫 （5）热敷

1、教育病人。 2、进餐前要充分休息 3、避免社会心理因素的干扰 4、饮食原则：高蛋白、高热量、高维生素、 适量的纤维素；少量多餐 二、对营养失调低于机体需要量的护理 1、教育病人。 2、进餐前要充分休息 3、避免社会心理因素的干扰 4、饮食原则：高蛋白、高热量、高维生素、 适量的纤维素；少量多餐

注： 食管胃底静脉曲张的患者避粗糙食物、腹压增高。 如有消化道出血征象应暂停饮食。 血氨高者限蛋白质；腹水者限盐

5、预防呕吐： 注意饮食环境 饭后保持坐位 有恶心时指导病人做深呼吸、吞咽动作。 呕吐后，协助病人漱口并处理呕吐物。 6、指导病人严格禁酒。

健 康 教 育 1、对病人及家属给以指导肝硬化有关知识： （1）饮食营养知识 （2）避免感染、过劳、忧伤、生怒 （3）忌酒 2、提高自我保健，定期复查

病例分析题 男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀， 进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征 （+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。 乙肝全套示大三阳。 　　1 请写出该患者最可能的诊断 　　2 对于该患者腹腔积液的处理有哪些?

谢谢！