治疗心力衰竭的药物

心肌收缩力↓ 心输出量↓ 心内残余血量↑ 回心血量↓ 静脉压↑ 左心淤血↑ 肺循环淤血↑ 咳嗽、呼吸困难 右心淤血↑ 体循环淤血↑ 颈静脉怒张、肝脾肿大、腹腔积液等 肾血流量↓ 尿量↓ 醛固酮↑ 水钠潴留

三、常用药物 正性肌力药 强心苷类 非强心苷类正性肌力药 β受体阻断药 ACEI及AT1阻断药 利尿药 血管扩张药

强心苷类 来源：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃 康吡毒毛旋花、羊角拗、铃兰、冰凉、蟾酥。

结构 （1） C3 C14 C17β羟转变为α，内酯环打开或饱和其双健后活性减弱或消失。 （2）甾核上羟基数越多，作用越快、短 （3）糖基影响苷元的水溶性亲和力

强心苷类 [药理作用] 1. 正性肌力作用：①心肌收缩强而敏捷②相对增加衰竭心脏的心输出量；③相对降低衰竭心脏耗氧量。正性肌力作用机制

[强心机制] ⑴抑制Na+-k+-ATP酶活性促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+浓度升高，引起Ca2+-Ca2+释放以及细胞外Ca2+内流 ，⑵细胞内[Ca2+]↑[K+] ↓ [Na+]↑ Ca2+ Na+ 2K+ 3Na+ 强心苷

强心苷类 [药理作用] 2. Hr↓：敏化压力感受器, 抑制交感、兴奋迷走 ， 3. 利尿作用 4. 影响心肌电生理: 直接+迷走 3. 利尿作用 4. 影响心肌电生理: 直接+迷走 5. 心电图的影响(表)

强心苷对心肌电生理和心电图的影响 电生 理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯 野纤维 自律性 ↓ 迷走 ↑直接 传导 ↓迷走 ERP 直接 中毒量 ↑ 心律 失常 窦性停博 2% 房早房颤 房速兼 阻滞 10% 传导阻滞 18% ; 房室 结性 心动过速 17% 房 室结代节律 12% 室早 33% 室颤 室速 8% ECG P - ST 压低 鱼 R ↑或Ⅱ、Ⅲ阻滞 钩样 , QT ↓

[强心苷类的体内过程]

强心苷类 [临床应用] ⑴CHF：瓣膜病|先心、高血压 > 甲亢、贫血、VitB1↓(心肌有能量代谢障碍，强心苷不能改善) > 肺心病、心肌炎、风湿(心肌缺氧，能量代谢障碍，血中儿茶酚胺浓度过高) > 严重二狭、心包束窄无效 ⑵ 心律失常：房室传导减慢 房颤、房扑、室上速

强心苷类 [不良反应及中毒救治] 安全范围小，易中毒 诱发因素：低血钾 低血镁 高血钙 心肌缺血缺氧 ⑴ 心脏毒性: 各种心律失常. 室早为停药指征 防治:去除诱因 60<Hr>100或 节律异常 快速型心律失常救治：k+盐、苯妥因钠、利多卡因、地高辛Fab片断 ⑵ CNS：黄视、绿视症 ⑶ 胃肠道

强心苷类 [用法] 速给法：24小时内给足全效量 缓给法：每日维持量

PDE抑制药：抑制PDE Ⅲ，升cAMP。 米力农：增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心电图无明显影响。 非强心苷类正性肌力药 PDE抑制药：抑制PDE Ⅲ，升cAMP。 米力农：增强心肌收缩，舒张血管，对心率血压心电图无明显影响。 为严重CHF短期首选正性肌力药，改善心功能，增加心输量肾脏血流，降低右房压和外周阻力。 左西孟旦 抑制磷酸PDE，与心肌肌钙蛋白结合增强钙敏感性 。开放血管钾通道扩张冠脉和外周血管。用药心输出量增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加

非强心苷类正性肌力药 β1受体受体激动药 多巴酚丁胺 激动心脏β1受体，增强心肌收缩力，心输出量，对心率影响不明显。剂量过大或滴速过快则心率增快、血压升高、心肌氧耗增加。 短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心肌收缩力减弱或心力衰竭。

β受体阻断药 美托洛尔 卡维洛尔 比索洛尔 [抗心衰作用机制] [临床应用] 1. 阻断儿茶酚胺对心脏的毒性, 2. 上调心肌β受体 美托洛尔 卡维洛尔 比索洛尔 [抗心衰作用机制] 1. 阻断儿茶酚胺对心脏的毒性, 2. 上调心肌β受体 3. 抑制RAAS，减轻前后荷负 4. 减慢心率，抑制耗氧，改善血流动力学 [临床应用] Ⅱ-Ⅲ级CHF基本病因为扩张性心肌病

利尿药 [药理作用] [临床应用] ⑴减少体液量，减轻前负荷 ⑵减少血管壁钠，抑制血管壁的收缩向倾、减轻后负荷. 有容量负荷的CHF 轻度、中度、重度 与强心苷合时必须纠正电解质紊乱

[ ACEI作用] AngⅠ 失活肽 ACE ACEI ACE AngⅡ 缓激肽 收缩血管ALD分泌 生长增殖肥厚 抗生长增殖 抗肥厚

交感神经系统与RAS系统的协同作用 交感末梢 NA 血管、肾、 心、β受体 局部肾素 循环肾素 + + 交感突触前 膜AT1受体 血管紧 张素原 Ang Ⅱ AngⅠ

[治疗CHF机制] ⑴ 抑制ACE活性， AngⅡ减少，缓激肽降解减少 ⑵扩张血管， 全身血管阻力降低改善血流动力学 ⑶ 抑制心肌及血管壁的肥厚增生

[ACEI临床应用] ⑴心功能不全 优点：改进生活质量、防止和逆转心 肌 肥厚、降低病死率 ⑵高血压

[ACEI不良反应] 刺激性干咳 5%-20%，停药4天消失 低血压，高血钾 降低血锌：味觉、嗅觉缺乏、脱发 影响胎儿生长(三个月后) 血管神经性水肿、肾功能受损，肾动脉狭窄禁用

扩血管药 作用：降低前后负荷 缺点：1. 反射性交感兴奋 2. RASS兴奋 静脉压明显升高、肺动脉高压：扩张静脉为主药 外周阻力高、心输出量明显减少 :扩张动脉为主药 静脉压、外周阻力都高者：俊海鞥扩张A 、V药 1. 硝酸酯类:v 2. 肼屈嗪：a, 二氢吡啶类 3. 硝普钠 哌唑嗪、卡托普利 a、v

复习思考题 1. 治疗心衰的药物种类 2. 强心苷的正性肌力作用特点、作用机制、临床应用、不良反应 3. 血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用