颅脑损伤病人的护理查房 神经外科
查房目的:通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识,能运用护理程序护理 患者 查房时间:2016-01-30 查房地点:监护室 参加人员:全科护理人员
主要内容 1、病情介绍 2、颅脑损伤相关知识 3、护理诊断及措施 4、健康教育
病历简介 患者,鲁增保,男,34岁,因“摔伤后头痛头晕1小时余”于1月28日16:00入我科。 现病史:患者于1小时前自高处跌落摔伤,受伤当时即昏迷,持续时间约10分钟,醒后感头痛、头晕,对受伤过程不能清楚忆起,无恶心、呕吐,无肢体抽搐,急诊行颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成,右枕部硬膜外 血肿。遂以“颅脑损伤”收入我科。
现病史 入院次日20:30在全麻下行“右枕部开颅血肿清除术”术毕患者清醒后拔出气管插管,复查颅脑CT示血肿清楚彻底。术后患者神志清,精神稍差,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,枕部伤口敷料清洁无渗出,头部引流管引流血性液体约20ml,鼻腔未再有血性液体流出,颈稍强。
体格检查 患者青年男性,入院时, T:36.4°C P:84次/分 R:21次/分 BP:139/95mmHg。神志清,精神差,查体合作,双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光反射存在,鼻腔可见血性液体流出,颈强,双肺可闻及湿性啰音,腹部未见明显外伤性改变,腰部疼痛明显,腰椎体压痛,四肢活动可。
辅助检查 颅脑CT示右侧枕骨骨折并气颅形成,右枕部硬膜外血肿,双侧筛窦、蝶窦积液;胸部CT示右肺中叶、双肺下叶挫裂伤,右侧第7肋骨骨折并右侧胸腔积液;腰椎CT示L3椎体压缩性骨折。
相关知识
定义 颅脑损伤:指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。常见于意外交通事故、工伤或是火器操作。按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重、极重四型。
分型及临床表现 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O~30分钟; (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状; (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内; (2)有轻微的神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。
3、重型 (1) 伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; (2) 有明显神经系统阳性体征; (3) 体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; (2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
主要的护理问题与措施 (一)颅内感染的危险——与颅脑损伤术后伤口有关 护理措施 1、妥善固定引流管,保持头部引流管通畅,及时挤压引流管 2、严密观察并记录引流液的量及性状,若引流大量液体时及时通知医师 3、预防感染,定期换药,保持引流部位的清洁干燥和引流管道的密闭,引 4、流装置始终保持切口部位以下,防止引流液逆流入颅内引起感染
(二)体温过高:与感染有关 护理措施: 1、降低体温:遵医嘱予以药物及物理降温 2、抗感染:遵医嘱给予抗生素应用 3、加强病情观察:观察生命体征,测体温q4h,并注意呼吸脉搏和血压的变化;准确记录24h出入量,做好交接班 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适:口腔护理和皮肤护理
(三)有受伤和皮肤完整性受损的危险——与烦躁不安和长 期卧床有关 护理措施: 1、置气垫床,保持床单位干燥整洁 2、遵医嘱予以镇静剂及保护性约束,防止患者坠床及导管脱落 3、加强翻身拍背q2h 4、每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。 5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护;皮肤发红处予以透明贴保护,擦伤处予以溃疡贴应用
(四)营养失调—低于机体需要量——与禁食、感染后分解代谢增强有关 护理措施: 1、观察胃管引流液,有无消化道出血、胃潴留 2、早期应用肠内营养: 1)妥善固定胃管,防止牵拉、脱位,每班确认胃管在胃内并通畅 2)EN应用时抬高床头,防止误吸 3)控制营养液的滴注速度,使用专用的营养泵控制滴速,观察病人对输入营养液的反应 4)注意观察有无腹胀等不良反应,注意监测血糖及电解质的变化
加强基础护理 保持病室安静,空气流通,绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30°,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑水肿; 保持床铺平整、 清洁,按时翻身、干燥、 拍背,一般每 2小时 1 次,必要时每 1 小时 1 次,预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理,加强口腔及会阴护理,防止口腔溃疡和尿路感染; 保持大便通畅,三日无大便时,予以开塞露通便,注意动作要轻柔;
健康教育 1、心理指导:应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心,培养健康的心理状况,积极加强 功能锻练 2、饮食指导:高热量、高蛋白、高维生素易消化食物,以保证充足的营养物质供给 3、康复期的护理:尽量减少脑力活动,可适当听些轻音乐,缓解紧张情绪 4、功能锻炼:肢体瘫痪疾病功能康复训练,注意由小关节到大关节,先轻后重,由被动到主动,由近心端及远心端,先下肢后上肢,循序渐进
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