參訪堪薩斯市美國退伍軍人醫療中心（ Kansas City VA Medical Center）心得報告

目 錄 壹、 前言 貳、醫院簡介 參、參訪見聞 肆、心得建議 伍、結語 目 錄 壹、 前言 貳、醫院簡介 參、參訪見聞 肆、心得建議 伍、結語

壹、前言 主任委員 高上將 於8月12日迄26日，應邀參加美國韓越戰退伍軍人協會（AMVETS）、海外作戰退伍軍人協會（VFW）以及美國退伍軍人協會（AL）2005年度大會

壹、前言 藉機安排參訪美國退伍軍人事務部所屬堪薩斯市退伍軍人醫療中心與洛杉磯退伍軍人權益服務處、心理諮商中心等，實地瞭解彼等觀念、規章、作法，交換工作經驗，並蒐集第一手參考資料。

壹、前言 奉示就醫療部分提出摘報，謹就「堪薩斯市美國退伍軍人醫療中心」醫院簡介、參訪見聞、心得建議，臚列報告於后，敬請指教。 同時安排訪問本會所屬舊金山、洛杉磯、夏威夷等海外榮光會。 奉示就醫療部分提出摘報，謹就「堪薩斯市美國退伍軍人醫療中心」醫院簡介、參訪見聞、心得建議，臚列報告於后，敬請指教。

貳、堪薩斯市VA醫療中心 簡介

一、地理位置

一、地理位置 堪薩斯市VA醫療中心醫療服務區設有 5所社區診所（Community Based Clinics ）。（退伍軍人每年到各診所門診，從2457人到3825人）。

二、建院初期 堪薩斯市VA醫療中心（Kansas City VA Medical Center），1952年10月開設於密蘇里州堪薩斯市。 初期有500 床，18名住院醫師，每年有2600人次入院。

三、現況

（一） 、任務 提供堪薩斯市醫療服務區域之退伍軍人高品質、完整的初級及三級健康照護。 提供第15「退伍軍人醫療體系整合服務網」西區的機構轉介病患，予以特定專科照顧。 提供健康照護專業人員教育、訓練。也執行推動有益於退伍軍人之研究。

（二）組織體系 美國聯邦退伍軍人事務部在各州設有126個醫療中心Medical Center） 並依地區將126個醫療中心整合成21個「退伍軍人醫療體系整合服務網（Veteran Integated Service Network ,VISN）」。

（二）組織體系 堪薩斯市VA醫療中心 （Kansas City VA Medical Center）， 　編在第15「退伍軍人醫療體系整合服務網」，現為服務網中重要醫療中心之一。

（三）床位 現有床位 125 床： 內科 50床 外科 22床 內科ICU 11床 外科ICU 10床 小兒科加護7床 精神科 25床

（四）三級急性醫療照護範圍 門診 預防保健 重症照護 次專科醫療 外科 精神科 復健科 婦產科 牙科 眼科 （Sub-specialty 　　Medicine） 外科 精神科 復健科 婦產科 牙科 眼科

（五）提供退伍軍人特別服務 藥物諮詢（郵寄處方藥物） 長期照護 遊民（退伍軍人）照護 居家家事／居家照護 安寧療護 藥物濫用（Substance Abuse） 之到府服務 VA不給付部份之委外服務 就診交通費補助

（六）預算　（百萬）

（七） Staffing（Does not include non-VA staff） （二）醫療中心現有員工1170人，足夠　　勝任責任地區醫療任務。全年治療　　病患人數約46,163人（非人次）。

（八）醫療人員建教合作單位 Kansas大學 密蘇里大學Kansas分校 聯合主管委員會 研究所醫學教育委員會

（九）其他建教合作重點單位 護理 藥學 物理治療 心理治療 牙醫 聽力語言治療 牧師 心理衛生

（十）研究發展概況 ２５個研究人員 １２８個正在研究計劃 總研究經費: ２８０萬美元

（十一）研究範圍 視覺障礙 骨科疾病（含骨質疏鬆） 心血管疾病 藥物濫用 腸胃疾病 神經疾病如阿滋海默症 腎臟疾病如糖尿病 癌症（乳癌、 攝護腺、 腸胃癌） 中風後復健 照護成效追蹤研究

（十二）工作負荷

（十三）門診人數

（十四）住院人數 4.6% increase FY04 FY05 600 550 500 450 400 350 300 250 200 Medical Center Total Monthly Admissions FY04 & FY05 200 250 300 350 400 450 500 550 600 OCT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP 4.6% increase FY04 FY05 FY05 FY04 FY05 2004年每月頻均5660人

（十五）平均住院日 Cum Year to Date Cum Year to Date

參、參訪見聞

一、醫療中心負責人由非醫療人員擔任，負責醫務行政工作。 由於醫事人員待遇尚佳，因此 流動率不高，有利於經營發展

二、服務對象僅限具退伍軍人身分者，免費或部分付費則依退伍軍人傷殘狀況區分等級；一般民眾非服務對象，惟緊急送醫者，經該中心初步診治，病情穩定後，即轉送地方醫院 繼續治療。

三、已建立電子病歷查詢系統，格式一致，包括醫囑、用藥、病況簡述等。病患初次到中心看診時，就會先被告知在何種狀況下，同意醫師能透過電子病歷查詢系統，自其他醫療中心查閱病患病歷資料，包括用藥與各項檢驗報告，除可迅速瞭解病情外，可避免重複開藥與檢驗等資源浪費。

四、退伍軍人事務部設專責部門，負責醫療器材、藥品統一採購； 醫療中心藥房多採用「自動配方機」及「自動包藥機」等自動設備，除病人等候取藥時間大約縮減一半；在藥單之管制上必須通過三重檢驗，有效提昇病人用藥安全。

五、運用條碼管理系統（BCMA） 1.VA是首先採用藥物食品管理 局規定之條碼管理系統，以維 病人安全 。 2.病人住院時，護理人員即在其 腕部掛戴包含姓名、出生年月 日及社會安全號碼之手腕識別 環。

3.護理人員給藥前.應先將識別碼 掃入手 環，再將識別碼掃入各 預定給藥。 4.電腦會將上兩項條碼驗證符合 後，護士方能給藥。 5.每次發藥時，均須進行手環掃 描。

六、遠距視訊醫療Telemedicine 1.遠距視訊放射師：遠端x光放射師透過網際網路撰寫診斷報告 。 2.復健醫師：透過遠距視訊指導在Bluff 診所當地醫療人員對退伍軍人提供照顧服務 。 3.在社區診所提供心理諮商服務。 4.追蹤：透過遠距視訊追蹤在宅健康照顧與對皮膚科病患照顧。

七、團體治療 DIGMA 1.相同症狀病人，同時約到醫院，接受醫師團體的治療，是一種就近性、方便性的診療服務。 2.每10-15人為一小組 。 3.每次約90分鐘的晤談。

七、團體治療 DIGMA 4.提供衛教、與彼此經驗分享、互相鼓勵與對家庭照護人員的支持。 5.治療結果病人多表滿意 。 6.治療科別包括: 糖尿病.睡眠呼吸中斷症.高血壓、腎臟病、心理諮商。

八、與大學附設醫學院均有建教合作關係，提供醫學生實習機會，使各種先進醫療設備能夠充分運用。 如堪薩斯大學可以使用醫院的設施做研究，但醫療中心僅服務退伍軍人及其眷屬，並不對非退伍軍人提供醫療服務。

九、為解決護理人力不足，與民間大專院校建教合作，提提獎學金與護理學生實習場所，吸引護理人員到院服務。

十、推動醫療社區化，退伍軍人醫療中心都與所在地之社區醫院、護理之家、居家護理簽訂醫療合作簽約，以服務退伍軍人，與社區互動良好。 醫療中心病房容納不下或無該科醫師醫治之病人就可轉診。病患能在社區醫院接受治療者，就不會送到醫療中心。　

同時推動以社區為主的門診性病房，以當天或1-2天就能出院者為對象。除可減少住院時間，也避免醫療浪費。　　　

十一、政府聘請專業人員，擔任病人權益得維護者，常駐在醫院，監督醫院運作，維護病人權益。

十二、幾個退伍軍人組織都派有專人或義工，在醫院為退伍軍人服務（醫院特別提供其辦公處室）。

十三、推動CARE計畫，也就是推動退伍軍人醫療中心20年的整建計畫，包含彈性合併等，提升醫療品質，滿足未來需求。

十四、其他方面

重視退伍軍人研究(VA Research) 主管機構：Department Of Veterans Affairs Veterans Health Administration Office of Research & Development 願景：為上戰場者改善生活 (Improving Life For Those Who Have Borne The Battle)

退伍軍人研究計畫 生物醫學實驗研究與發展(Biomedical Laboratory Research & Development) 臨床科學研究與發展(Clinical Science Research & Development) 復健研究與發展(Rehabilitation Research & Development) 健康服務研究與發展(Health Services Research & Development)

生物醫學實驗研究與發展(Biomedical Laboratory Research & Development) 提供基礎生物或物理研究，以改善疾病與失能的預防、診斷和治療

臨床科學研究與發展 (Clinical Science Research & Development) 執行臨床試驗和其他研究，如：針對個人或團體的流行病學或措施專案研究，研究成果可促進榮民醫療照護

復健研究與發展 (Rehabilitation Research & Development) 發展和測試復健措施來進截肢者、神經肌肉損傷、視障或聽障、或其他身障和認知缺損者的生活品質，

健康服務研究與發展 (Health Services Research & Development) 整體性調查機構組識、行政管理、健康照護服務的財務在照護的轉介、品質、成本和結果的衝擊

未來研究重點 截肢照護 心理健康 老年照護 視、聽障照護 物質濫用 軍中工作與環境曝露 緊急意外傷亡 慢性病 脊髓傷害 婦女健康 照護品質

肆、心得與建議

一、賡續整合建立區域服務網 　由於冷戰結束，軍事基地逐漸關閉，軍醫院減少，為因應2010年至2020年需求，布希政府上任後，加強全美174所退伍軍人醫學中心整併，以及與軍方醫院合作及資源共享，美國聯邦退伍軍人事務部現僅有126個醫療中心。並依地區將126個醫療中心及社區診所等整合成21個「退伍軍人醫療體系整合服務網（Veteran Integated Service Network ,VISN）」提供醫療照護退伍軍人，

一、賡續整合建立區域服務網 　目前正在推動退伍軍人醫療中心20年的整建計畫。猶如主委指示研究正在規劃榮總、榮院、榮家保健組三級整合、榮院與榮家整合、榮民醫院整合、榮家中期整建案等。 雖受限於行政院組織法未能實施，但本會已進一步先規劃推動橫向整合，如高榮支援經營台東榮院、蘇澳與員山、玉里與鳳林、嘉義與灣橋榮院整合案等，尚請有關處室支持，期及早完成。

一、賡續整合建立區域服務網 　 另主委指示地區醫療會報請地區內本會所屬單位共聚一堂，共同研討解決榮民問題，亦屬實質整合。美國地區遼闊，尚僅做到如權益維護等個別體系之地區定期聯繫會報。

二、醫務行政與醫療專業分工合作： 　該中心院長由非醫師擔任，負責醫務行政工作，醫療專業由醫師等醫事人員負責。與我國長庚醫院院長專責醫療專業，醫務行政責由管理中心統籌。 本會榮民體系醫院院長都由醫師人員擔任都有所不同。除用國情、文化 不同解釋，應與醫師法有無規定醫院院長應由醫師擔任有關。謹留待爾後修法討論空間。

三、建構完整電子病歷共享醫療資源 　聯邦退伍軍人事務部所屬126所醫學中心，都已建構電子病歷系統，共享醫療資源，有效避免重複檢驗等醫療浪費。本會所屬榮總、榮院、榮家保健組雖已建立就醫榮民住院、門診、急救、轉診及會診之電子病歷，因涉及病人隱私，主管機關衛生署也尚未規範，僅限於院內使用， 有關跨院部分，為本會著眼榮民需求與節省醫療費用，正由第六處會同有關處研討訂定「跨院電子病歷查詢系統作業要點」，秘書長已主持會議指導完成草案修訂，現正會辦法規會，期使本會榮民體系醫院能領先儘早完成，以共享資源。

四、逐步達成藥品衛材統一採購 　藥品與衛材等統一採購，採用「物流」方式供應，應可節約經營成本，提高服務品質。本會雖已辦理統一採購，受到主客觀因素限制，尚未達到100%目標，猶有努力空間。 目前本會正由統計處協處6處建立能結合行政院工程會公共契約電子採購系統之本會「藥品電子交易商務系統」，屆時本會採購之藥品上了工程會網站，資訊公開後將有利於本會藥品統一採購。

五、以病人為中心設計醫療作業流程 綜觀該中心，不論是電子病歷查詢系統，設置自動配方機、自動包藥機，或運用條碼管理系統、遠距視訊醫療系統等甚至運用團體治療或社區醫療轉介等， 莫不朝「以病人為中心，重視病人安全，設計醫療作業流程， 提供病人無延遲、 完整、方便而有效醫療照顧」目標努力， 同時實施衛教工作，適當地讓病人與家屬參與診療與照顧方式的決定等，頗值得參考借鏡。

六、重視病患權益就近服務： 政府聯邦以公務預算聘請專業人員擔任病人權益代表監醫院運作，維護病人權益。退伍軍人組織派有專人或義工在醫院為退伍軍人服務，醫院特地提供辦公處所的做法，如同主任委員上任時，要求各榮服處在榮民醫院設服務處，就近服務榮民的整合新思維。

七、重視病患權益就近服務： 惟「單一窗口服務榮民」觀念猶待賡續加強，就行政組織言，本會或設不同單位，但就榮民要求服務而言，只有「退輔會」，如何提供榮民便捷性服務，應是努力目標。

八、建立社區醫療轉介服務： 　該醫療中心與服務區內5所社區診所建立轉介服務，似與政府「雙星啟航」推動社區醫療計畫，及衛署健保局正在推動「診所小醫院看小病，大醫院看大病」制度，有所關連，惟國情、文化不同，各級榮院是否可應配合政府推動社區醫療計畫，與社區診所建立「健康護照」「遠距視訊醫療系統」，「轉介服務」等，待進一步研究。

九、重視研究發展 　該中心非常重視研究發展，美國退伍軍人事務部也有專責研究發展單位，不僅本身做研究，在三大年會展示場也會提供有關疾病的預防與治療資訊，同時也會宣導研究發展資料，鼓勵退伍軍人參與研究發展與支持研究發展，值得參考。

提高榮民參與各項研究的宣導 製作宣導手冊 (I’m a veteran, should I participate in research ? Here are some things you NEED to know.)

宣導手冊內容 說明參加研究的重要性與益處 說明研究的目的 說明參加研究的動機 說明知情同意與倫理委員會(IRB)的功能

十、照顧因公傷亡分級收費： 「崇功報勳」及「貧窮照顧」為二大主軸。對因戰、公傷殘及收入所得低於貧窮線之退伍軍人照顧特別注重。現役軍人或曾參加戰役負傷之男女退伍軍人，就醫完全免費。其餘分級收費，與我榮民依有無職業做為給予補助有所差別，引起批評聲音。就政府預算，榮民年輕化後，國家財政負擔將難以負擔，目前健保法草案修訂時，也曾討論。屆時可能影響真正因公傷殘需要照顧者權益。

十一、重視古蹟保存： ： 參訪美國陸軍指參學院時，獲悉其旁邊屬退伍軍人事務部醫療中心，因房舍老舊要整建，但發現該建築物是古蹟，為維護古蹟，已與建商完成協商，在不破壞古蹟的前提下，由建商進行整建，現已簽約整建。顯然退伍軍人並非只會打仗的老粗，仍具有愛護保存古蹟的現代觀念。

十二、專責心理諮商中心服務： 　心理諮商觀念在第二次大戰前尚未普及，即使美國對於作戰傷殘退伍軍人之壓力創傷症候群、精神官能症等，並無相關之輔導措施；越戰期間此一行為科學興起，方逐漸受到重視，各州開始設立退伍軍人心理諮商中心」，設有專職人員，提供退伍軍人心理諮商。

十二、 專責心理諮商中心服務： 　由於我國心理諮商尚在萌芽階段，老人福利法安養護機構設置標準也僅規定設置「社工人員」，未要求設「心理師」，因此，榮民之家現由各榮（總）院精神科醫師支援鑑定榮民精神狀況。至於外住榮民僅能到醫院看診「精神科」。由榮院發生榮民意外事故觀之，現階段提供榮民心理諮商頗重要。

伍、結語 榮民醫療服務經緯萬端，國情文化有別，一體適用有限，可取其精髓做他山之石。限於專業領域僅能粗淺就見聞之一二提出薄見，尙期各位長官、醫界前輩，不吝指教。 幸運地有機會跟隨 主任委員，出訪期間復蒙主任委員、七處宋處長隨時指導，獲益良多，將永銘肺腑。