二代健保改革重點說明 101年6月29日

大 綱 二代健保改革核心價值 1 二代健保修法重點 2 補充保險費之收繳與計算 3 與醫事服務機構相關規定 4 未來展望 5 Q & A 6

二代健保改革之核心價值 品質 公平 效率 支付制度 資訊揭露 簡化作業 財源籌措 權責相符、擴大參與 以品質為導向 公開品質資訊 與財務報告 民眾 簡化作業 醫界 健保局 財源籌措 整併監理費協二會 擴大費基 計收補充保險費 公平 效率 衛生署 權責相符、擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表

二代健保修法重點

體制面－強化財務收支連動機制 健保會 監理保險業務 主管機關 衛生福利部 爭審會 監理會 費協會 整併 統合收支面 建立收支連動機制 （側重收入面） 醫療費用協定與分 配（側重支出面） 審議 保險爭議事項

健保會組成代表 全民健康保險會 設立全民健康保險會(§5) 將全民健保監理委員會及醫療費用協定委員會 整併為全民健康保險會 組成代表： 由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、 專家學者、公正人士及有關機關代表組成 保險付費者代表不得少於1/2，被保險人代表 不得少於全部名額1/3 費率 給付範圍 全民健康保險會

健保會權責 保險費率之審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策、法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 得差額負擔之特殊材料品項及實施日期(§45） 抑制資源不當耗用之改善方案(§72） 保險醫事服務機構提供健保業務相關財務報告之辦法(§73） 保險人及保險醫事服務機構公開與健保相關醫療品質資訊之辦法(§74）

保險人、保險對象及投保單位 由於目前保險費之收繳及計算維持現制， 故6類14目之分類亦維持。 新增受刑人納保 公平規定久居海外者之投保條件

政府補助款及政府為雇主之負擔總經費（§3） 保險財務 －提升政府之財務責任 扣除法定收入之保險經費 過去累計之財務短絀，由政府分年編列預算填補（§102） 被保險人分擔 雇主分擔 政府補助款及政府為雇主之負擔總經費（§3） 政府雇主 ≧36% 政府分擔 例如:菸品健康捐、 公益彩券、滯納金 其他法定收入

補充保險費計收範圍－保險對象 保險對象計收補充保險費之範圍（§31) 獎金：全年累計逾當月投保金額4倍之部分 兼職薪資：非所屬投保單位給付的薪資所得 執行業務收入：所得稅法第14條第1項第2類所稱執行 業務者之業務或演技收入 股利所得：以（現金＋股票）股利總額為費基 利息所得：所得稅法第14條第1項第4類所稱之利息所得 租金收入：保險對象將財產出租給非自然人之租金收入

補充保險費－雇主 雇主計收補充保險費之方式（§31) 按投保單位每月支出之薪資總額與其受雇者每 月投保金額總額間之差額，計收雇主之補充保險費（§34） 不設上限 按月與一般保險費合併繳納 （ 薪資所得總額－其受雇者之投保金額總額） × 補充保險費率（2％）

補充保險費之 收繳與計算

補充保險費收取項目－保險對象 單位如有給付民眾下列6項所得(或收入)時，即為補充保險費的扣費義務人，應於給付時按補充保險費率2%扣取補充保險費，彙繳健保局。 項　目 說　明 所得稅代號 累計超過4個月投保金額的獎金 給付受僱員工的薪資所得中，未列入投保金額計算的獎金(如年終獎金、節金、紅利等)，累計超過當月投保金額4倍部分。 50 兼職薪資所得 給付兼職人員(指非在本單位投保健保)的薪資所得 執行業務收入 給付民眾的執行業務收入，不扣除必要費用或成本。 9A 9B 股利所得 公司給付股東的股利總額。 54 利息所得 給付民眾公債、公司債、金融債券、各種短期票券（含附條件交易）、存款及其他貸出款項的利息。 5A、5B、5C、52、60、61 租金收入 機關、團體、公司等，給付給民眾的租金（未扣除必要損耗及費用）。 51

保險對象補充保險費－免扣取範圍 單次給付金額逾新臺幣1,000萬元之部分 單次給付金額未達一定金額者(暫訂 2,000元) 獎金：全年累計未超過4個月的投保金額之部分 第2類被保險人之薪資所得 依第20條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 已列入投保金額計算保險費之股利所得 第2類被保險人：例如參加職業工會會員、外僱船員

二代健保-民眾保費計算 二代保費 = 一般保費 + 補充保費 一般保費 補充保費 投保金額×費率×負擔比率×（1+依附眷屬人數） 計費眷屬人數最多3口 補充保費 補充保險費費基×補充保險費之費率（2%） 被保險人及眷屬各自依其其他所得計算補充保險費

民眾補充保險費收取方式 就源扣繳 由扣費義務人於單次給付所得及收入，以現金支 票及可等值兌換現金之禮券時扣取補充保險費。 由扣費義務人於單次給付所得及收入，以現金支 票及可等值兌換現金之禮券時扣取補充保險費。 扣取補充保險費上、下限規定 補充保險費單次給付達2,000元(暫訂)時，由扣費 義務人就源扣繳，但單次給付金額超過新臺幣 1,000萬元以上，則以1,000萬元計算。

補充保險費－獎金案例 獎金-案例 1(獎金未超過投保金額4倍) 王先生為一般上班族，投保金額31,800元，年終獎金10萬元。 說明：101年2月15日給付獎金金額10萬元，未超過其當月投保金額31,800元之4倍，故不用扣取補充保費，如下表：

補充保險費－獎金案例 獎金-案例 2(獎金超過投保金額4倍) 陳先生為上班族，投保金額31,800元，年終獎金10萬元；紅利獎金5萬元。 說　明：102年2月15日給付獎金金額10萬元，未超過其當月投保金額31,800元之4倍，故不用扣取補充保費，102年6月15日領取紅利獎金5萬元，累計獎金超過投保金額4倍為22,800元，應扣取補充保險費456元，如下表：

補充保險費－執行業務收入案例1 說明：美麗診所於給付王醫師執行業務收入所得時， 應扣取2%補充保險費。 案例：王醫師在健康醫院受僱並加保，每月薪資所得 20 萬元，王醫師另在美麗診所看診，每月領到執行業務收入5 萬元。 說明：美麗診所於給付王醫師執行業務收入所得時， 應扣取2%補充保險費。 50,000元 x 2%= 1,000元

補充保險費－執行業務收入案例2 案例：張醫師自行開設張內兒科診所，並在以專技人員身分在該診所加保，每周到同學李大同開設之李內科診所兼差1次，每月領取執行業務收入3萬元。另於102年2月1日受邀到長庚醫學院講課1次2小時，領取鐘點費(所得稅格式代號50)6,000元。。 說明： 李內科診所每月給付張醫師執行業務收入時，不需扣取 補充保險費(因張醫師已以執行業務所得計算一般保險費 之投保金額，如有執行業務收入，不再重複扣繳補充保 險費) 。 長庚醫學院於給付張醫師鐘點費時(屬非屬投保單位給付 之薪資所得)，應扣取2%補充保險費120元(6,000元X 2%)。

補充保險費－兼職所得案例 案例：林教授於台灣大學任教，獲邀至遠見公司演講，演講結束後，公司給付演講酬勞(所得稅扣繳憑單格式代號 50)20,000元。 說明：林教授係以第1類被保險人在台灣大學加保 ， 其於非投保單位取得的薪資所得，即應扣取補充保險費=20,000元×2%=400元

補充保險費-股利所得案例(1/3) 案例:周先生是台塑公司的股東，台塑公司在103年8月發給周先生1萬元的股利總額(股利淨額加可扣抵稅額)，周先生的補充保險費應如何扣繳？ 說明:台塑公司在發給周先生1萬元的股利時，即須按2%的補充保險費率，扣取200元的補充保險費（補充保險費＝1萬元 x 2% = 200元）

補充保險費-利息所得案例 案例： 傅先生在幸福銀行有多筆定存，其中三筆均在102年6月 20日到期，利息分別為1,500元、2,500元及1,800元，傅 先生的補充保險費要如何扣取。 說明： 1.不同存單之利息，分別計算補充保險費。 2.幸福銀行應在給付傅先生利息時，扣取50元的 補充保險費(2500元 x 2%=50元) 。 37

租金收入－扣取補充保險費的情形 出租人 承租人 是否扣取補充保險費 第1類至第4類及第6類保險對象 個人 否 機關 機構 團體 學校 事業 破產財團 執行業務者 是

補充保險費-租金收入案例(1/2) 案例：一次給付6個月 　　里長伯將房子租給正正企業社當廠房，月租10萬元， 雙方約定於每年1月1日及7月1日，分別給付半年 租金，里長伯要如何扣繳補充保險費。 說明：正正企業社在1月1日及7月1日付租金給里長伯時， 就要向他扣取1萬2千元的補充保險費 （10萬元/月 x 6個月 x 2% = 1萬2千元）

二代健保－雇主保費計算 雇主（投保單位）保費計算 二代保費= 一般保費 + 補充保費 一般保費 投保金額×費率×負擔比率×(1+平均眷口數) (雇主支付薪資總額-受雇員工投保金額總額) × 補充保費之費率（2%） 補充保險費收取方式-雇主自行計算後按月繳納

雇主保險費收繳方式 單位(即雇主)每月所支付薪資總額(所得稅格式代號50)與其受僱者每月投保金額總額間的差額，應按費率2%自行計算補充保險費後，併同一般保險費應負擔之保險費，按月繳納。

雇主保險費收繳案例 案例1 當月薪資總額未超過當月投保金額總額 案例1：慶宏公司僱用100名員工，101年1月之投保金額總額為300萬元，當月支付之薪資總額299萬元。 說 明：當月薪資總額未超過當月投保金額總額 ，所以無需扣繳補充保險費。

雇主保險費收繳案例 案例2 當月薪資所得總額超過當月投保金額總額 案例2：華冠公司僱用200名員工，101年1月總投保金額420萬元，當月支付之薪資總額為500萬元，所以應於101年2月底向保險人繳納補充保險費16,000元。 說 明：補充保險費=（5,000,000－4,200,000） × 2% = 16,000元

Q ＆ A

或許您想這樣問 Q1：補充保險費是否能抵稅？ A1： 補充保險費也是健保費，故可列為所得稅的列舉扣除額，且不受列舉扣除額上限限制。

或許您想這樣問 Q5：民眾未繳交補充保險費，就不能就醫嗎？ A5： 補充保險費採取就源扣繳的方式，給付所得的單位在發出給付時扣取，民眾不需自行繳交，不會有未繳費情況。

或許您想這樣問 Q4：為何自行開業醫師的執行業務收入不需要繳補充 A4： 保險費，而受僱於醫院的醫師卻要扣繳？ 醫師如以專門職業技術人員自行執業身分參加健保， 已按規定以其執行業務所得計算一般保險費，自付100%。 由於他們的執行業務收入已列入一般保險費計算， 故不再重複扣取補充保險費。

二代健保與醫事服務機構 之相關規定

資訊公開透明－1 全民健保重要事務之會議資訊、參與代表之利益揭露(§ 41) 特約醫事服務機構之財務報告(§ 73) 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。 前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法，由保險人擬訂，提健保會討論後，報主管機關核定發布。 35

資訊公開透明－2 財務報告應至少包括下列各項報表： 資產負債表。 收支餘絀表。 淨值變動表。 現金流量表。 醫務收入明細表。 醫務成本明細表。 47

資訊公開透明－3 特約醫事服務機構之醫療品質資訊(§ 74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§ 67、86) 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保 險有關之醫療品質資訊 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§ 67、86) 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 保險人應每月公布各特約醫院之保險病床設置 比率，並每季查核 未逹比率者，不足數每床處新台幣1萬元以上5 萬元以下罰鍰

保險給付 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康 以同病、同品質同酬為支付原則，並增加論人計酬之支付方式 (§ 42) 促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度 (§ 44) 49

保險給付規範更加明確 給付項目及支付內容 (§40 Ι)： 醫療服務給付項目支付標準 藥物給付項目及支付標準 不給付項目：§51 二代健保 現制健保 給付項目及支付內容 (§40 Ι)： 醫療服務給付項目支付標準 藥物給付項目及支付標準 不給付項目：§51 給付項目及支付內容 (§51 Ι)： 醫療費用支付標準 藥價基準 不給付項目：§39 配合司法院釋字第524號解釋，使保險給付規範明確，並為保險對象所得預見。

矯正機關收容人之醫療服務規劃 依據健保法第40條第2項規定，保險對象收容於 矯正機關者，其就醫時間與處所限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部定之。 收容人就醫程序：優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診之必要者，再以戒護外醫方式辦理。 收容人提出就醫需求 監所初步審核，安排看診 監內門診評估 監內追蹤治療 戒護門診或 戒護住院治療

醫療服務提供策略 施行區域：法務部矯正署所屬49所矯正機關及國防部 所屬3所矯正機關。 矯正機關依照地理位置分群，同一群組矯正機關由同 一院所或院所團隊提供醫療服務。 每群組矯正機關選出一最優承作院所或院所團隊，以 下列方式提供醫療服務： 由矯正機關內設置之特約院所提供門診或住院醫療服 務 由單一健保特約院所或院所團隊，以支援方式至矯正 機關內提供門診醫療服務。 藉由給付誘因，鼓勵特約院所至矯正機關提供醫療服 務。

部分負擔－1 保障弱勢群體權益，減輕就醫部分負擔 調降居家照護服務之部分負擔費用比率為5％ (§ 43) 經濟困難者、遭受家庭暴力受保護者、非有能力繳納拒不繳納保險費者，於未繳清保險費或滯納金前，均不予暫停給付（控卡），以保障弱勢群體就醫之權益 (§ 49、50條) 53

部分負擔－2 減免於醫療資源缺乏地區就醫之部分負擔 (§ 43) 改善偏遠地區民眾就醫可近性及確保就醫權益。 到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所就醫，可以 減收門診或急診部分負擔之20%。

節制資源使用－1 保險對象部分 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將進行輔導與就醫協助，並得於未依規定就醫時，不予保險給付 (§ 53) 44

節制資源使用－2 醫事服務機構部分 加重詐領保險給付及醫療費用者之罰鍰至20倍(§ 81) 違規情節重大之特約醫事服務機構，視情節輕重，於 一定期間不予特約或永不特約(§ 81) 健保局應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改 善方案(§ 72) 45

二代健保藥物費用之給付－1 原藥價基準、支付標準第八章(特材)、給付規定及事前 審查併入『藥物給付項目及支付標準』。 依『藥物給付項目及支付標準』支付，其費用申報與給 付與現行作業相同。 二代修法主要在該標準之擬訂，擴大參與範圍，並強化 公開相關資訊 除與專家學者、醫事服務提供者參與擬訂之外，亦納 入保險付費者代表，必要時得邀請藥物提供者及相關 專家、病友等團體代表表示意見。 公開該擬訂過程、代表利益之自我揭露等相關資訊。 辦理醫療科技評估 46

二代健保藥物費用之給付－2 外界關切是否實施『藥費分配比率目標制』，須由健保會協商後決定。 保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾一定金額者，其與藥商間之藥品交易，除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外，應簽訂書面契約。 申報藥品費用逾一定金額將由本署公告。 47

經保險人審核同意後，報主管機關核定公告。 經保險人審核同意後，提健保會討論，報主管機關核定公告。 特材自負差額制度之比較 現行 二代 審核流程 經保險人審核同意後，報主管機關核定公告。 經保險人審核同意後，提健保會討論，報主管機關核定公告。 訂定給付上限 須訂定 訂定差額上限 不訂定 得訂定 院所充分告知及資訊公開 必須 48

在穩健中逐步改革 維持現行計費基礎，另行加收補充保險費 新制比現制進步，仍值得推動實施 未來配合稅制改革，逐步改善保費負擔之公平性 拉近所得相同者之保費負擔，已較現行制度合理。 投保單位同樣須繳交補充保險費，可以拉近不同業別之保費負擔。 新制比現制進步，仍值得推動實施 未來配合稅制改革，逐步改善保費負擔之公平性 二代健保實施以後，仍會就制度面問題持續檢討改進，並將隨稅制之改革，逐步加以檢討改善。 啟動三代健保規劃，將家戶總所得列為未來改革選項之一。

二代健保實施日期 行政院決定，二代健保將於102年1月1日實施。 各項籌備作業依照預訂進度，於今年上半年完成，下半年預留作為民間之準備作業時間。 配合各項增修法規完成進度，全面展開宣導與輔導之作業，務使二代健保順利上路，穩健運作。

或許您想這樣問 Q3：二代健保上路後，是否會改變現行醫療支付制度 A3： 如DRG、論人計酬等作業規劃與期程？ 論人計酬試辦計畫自100年7月1日起實施，為期3年。二代健保預定自102年1月1日上路，本計畫仍屬試辦期間，將繼續執行。 未來本局將俟試辦團隊三年執行結果，與委託研究提出之建議，研擬及修訂論人計酬試辦計畫。