中毒型菌痢 四川大学华西二院儿科

概 述 菌痢分型：急性<2个月 慢性>2个月 普通型 迁延型 轻型 急性发作型 中毒型 隐匿型 概　　述 菌痢分型：急性<2个月 慢性>2个月 普通型 迁延型 轻型 急性发作型 中毒型 隐匿型 中毒型菌痢(毒痢)—菌痢的危重型/暴发型。

中毒型菌痢 (bacillary dysentery,toxic type) 简称毒痢，是菌痢的危重型，又称暴发型 临床特点： 早期消化道症状轻或无 发病急、高热、抽搐，很快出现呼吸循环衰竭。 消化道症状：早期轻/无，易误诊。24小时内多有腹泻。 2~7岁体健小儿。

一、病 原 １．病原分型 毒痢病原同一般菌痢——痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌），有菌毛而无鞭毛的短小G-杆菌。 一、病　　原 １．病原分型 毒痢病原同一般菌痢——痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌），有菌毛而无鞭毛的短小G-杆菌。 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。

２．耐药性与毒素 耐药性 近年耐药增多与抗生素广泛应用、耐药R因子传递有关。 毒素 痢疾杆菌均可产生内毒素，出现全身毒血症表现 A群菌产生外毒素多肽，与局部侵袭力有关。局部损伤、细菌繁殖、产生毒素。A群毒性大、症状重。

３．生存能力 耐寒冷和潮湿，不耐干和热 生存时间： 冰冻——数周~1年 泥土——1~2个月 水奶——2~3周 水果——1~2周 　粪便——数时~数日 　 煮沸——立即死亡

二 、发病机理 毒素与休克 微循环障碍

菌痢发病机理示意图 痢疾杆菌 胃 胃功能健全 吞入菌少 细菌灭活、排出体外（多数） 肠道 肠IgA正常 菌群正常 细菌被排出体外 吸附于肠粘膜 IgA　菌群失调 粘膜坏死脱落 普通型菌痢 毒素体液因子 特异体质 中毒型菌痢 （微循环障碍） 毒素吸收 生产繁殖 产生毒素

三、 临床表现 潜伏期：一般1~2日（2小时~7日）

临床表现 临床特点： 多见2~7岁，健壮儿童。 大多发病急，病情发展快。 常伴高热，中毒症，反复惊厥。

临床表现 早期消化道症状轻或无，常易误诊 肛试子或生理盐水灌肛，可发现肠炎改变 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便 出现呼吸和/或循环衰竭

1．休克型（循环衰竭型） 面色发绀、烦躁不安、中毒面容、肢冷花纹 脉搏细弱、血压降低，尿少口渴、意识障碍。

２．脑型（呼吸衰竭型） 早期： 嗜睡、烦躁、头痛、呕吐，面色差，呼吸快。 后期： 　嗜睡、烦躁、头痛、呕吐，面色差，呼吸快。 后期： 　昏迷抽搐、呼吸不整，双瞳不等或时大时小，光反射弱。重者发生脑疝。

３、混合型 具以上两型表现 病情较重、病死率高。

四、实验检查 １．血象检查 常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血。

２．大便检查 大便外观、镜检： 病初无腹泻：灌肛，大便沉渣镜检提示肠炎改变。 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：较多红白细胞、查见脓球巨噬细胞

大便培养 多次送检培养有痢疾杆菌生长，是菌痢确诊依据。 提高阳性率应注意以下几点： 早期新鲜 脓血粘液便 不含尿液 标本不宜太少 治疗前采便

３．其　他 免疫荧光：快速、简便、经济，有助早期诊断 大便抗原成份复杂，易有假阳性。 核酸检查： 用于治疗后 查死菌DNA 培养阴性病人。

五 、诊断与鉴别诊断 流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。 临床特点：

与诊断有关的临床特点 发病急，发热伴中毒症或反复惊厥。 消化道症状早期轻或无，后出现腹泻、痢疾样大便。 大便镜检较多红白细胞，查见脓细胞、巨噬细胞。 早期出现呼吸、循环衰竭。 大便培养痢疾杆菌生长（阴性不能排除）

鉴别诊断 乙型脑炎 夏季、幼童突然高热、昏迷、抽搐，易误诊毒痢脑型。 脑脊液、血清学、大便检查可鉴别。

鉴别诊断 败血症： 中毒症、循环衰竭，易误诊毒痢休克型。 感染灶、血培养、大便检查可鉴别。

鉴别诊断 高热惊厥： 发热、抽搐次数少，一般情况好。

鉴别诊断 重症肺炎： 易误诊毒痢脑型 肺部体征、X片可鉴别。

六、 治　疗 治疗原则： 　 1、隔离护理。 　 2、加强抗菌治疗。 　3、降温止痉。 　 4、激素的应用。 　5、防治脑水肿、呼衰。 　 6、防治循环衰竭。

１．隔离、护理： 消化道隔离 卧室安静、空气流通 防止褥疮 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡，营养补充 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情

２．抗菌治疗 使用药物： 早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。 停药指征： 体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。 疗程不少于一周。

３． 降温止惊： 可用药物、物理降温，酌情使用亚冬眠疗法

４ ．激素应用 具有抗炎、抗毒、抗过敏和降温、解痉、改善微循环作用。可酌情使用

５．防治呼吸衰竭 给氧、吸痰、保持呼吸道通畅 酌情用鼻罩、头罩、呼吸末正压给氧、人工呼吸器、雾化吸入、解痉、祛痰、吸痰、迫背、体位引流

６．防治脑水肿 减轻脑水肿 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，3-4次/日，快滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿加用激素。 皮质激素：可常规使用，一般用地塞米松

改善脑循环： 抗胆碱能药：解除气管痉挛、血管痉挛、抑制腺体分泌，稳定溶酶体兴奋呼吸中枢，改善脑循环。 常用山莨菪碱(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。 吸兴奋剂：酌情选用（尼可刹米、山梗茶碱）

７． 防治循环衰竭 补充血容量 补液原则：先快后慢、先盐后糖、先胶后晶、液量酌情。 纠正酸中毒

血管活性药 使用条件：充分扩容、纠酸后，心衰、呼衰处理后。 使用原则：小剂量、短时用，收缩、扩张血管药联合用

皮质激素 大剂量、短疗程 休克表现为主用氢可，脑病症状突出选地米。

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