多胎妊娠 Multiple Pregnancy

多胎妊娠 multiple pregnancy ： 定 义 多胎妊娠 multiple pregnancy ： 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿 其中以双胎妊娠最多见

分类及特点 单卵双胎 monozygotic twins 双卵双胎 dizygotic twins

单卵双胎 monozygotic twins 定义：由一个受精卵分裂形成的双胎，约占双胎妊娠的30％ 遗传基因相同：性别、血型及其他表型完全相同 发生率：在全世界各地相仿，约为每250次分娩中发生1例 形成原因：不明

单卵双胎的类型 受精后3天内分裂 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎

单卵双胎的类型 受精后4-8天分裂 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精后9-13天分裂 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 受精13天后分裂 联体双胎

双卵双胎 dizygotic twins 定义：由两个卵子分别受精形成的双胎，约占双胎妊娠的70％ 双卵双胎的胎盘胎膜示意图

→ 双卵双胎的特点 遗传基因不完全相同：性别、血型相同或不同，其他表型不同 发生率受多种因素影响 种族（见附表） 遗传 母亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/58 父亲为双卵双胎者，其子代双卵双胎 发生率1/116 营养 身材高大者比矮小者双胎发生率高25％～30％； 　　 第二次世界大战期间，欧洲广泛的营养不良，双卵双胎的发生率显著下降。 　　 1994年有学者报道围孕期补充叶酸者多胎发生率增加。 辅助生育技术 → 此处『种族』 有链接，请点按后查看附表

几个国家的双胎妊娠发生率 ‰ 国家 单卵双胎 双卵双胎 总数 5.00 49.00 54.00 4.70 11.10 15.80 4.20 尼日利亚 5.00 49.00 54.00 美国黑人 4.70 11.10 15.80 美国白人 4.20 7.10 11.30 英格兰及威尔士 3.50 8.10 11.60 日本 3.00 1.30 4.30 回原件面请按蓝色箭头 9

双胎的鉴别 单卵双胎的并发症明显高于双卵双胎 鉴别双胎的类型，有利于孕期及分娩期提高对并发症的警惕，便于早期诊断 从远期考虑，有利于必要时单卵双胎之间器官移植

孕期鉴别双胎类型 B超诊断双胎妊娠绒毛膜性的步骤（孕16周前） 孕7～8周：两个孕囊内各有一胚芽 双绒毛膜双胎 孕7～8周：两个孕囊内各有一胚芽 双绒毛膜双胎 孕8周以上：两个胎盘 双绒毛膜双胎 一个胎盘 异性为双绒毛膜双胎 同性别 羊膜囊间隔厚度＜2 mm，双羊膜单绒毛膜双胎 羊膜囊间隔厚度＞2 mm，双羊膜双绒毛膜双胎 双胎峰：两个胎盘融合处形成的三角形（人字形）结构 双羊膜双绒毛膜双胎

如图所示：孕12周的单绒毛膜（左）及双绒毛膜（右）双胞胎声像图 留意在两种妊娠中，均出现单一胎盘。 但在双绒毛膜妊娠中，胎盘组织伸延至双胞胎间隔膜底部，形成“人”字状

产后鉴别双胎类型 性别不同 双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜 单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者 性别不同 双卵双胎 单羊膜囊双胎或羊膜囊间隔仅为两层羊膜无绒毛膜 单卵双胎 羊膜囊间隔有羊膜及绒毛膜，性别相同者 不能区分双胎类型，需要新生儿及以后查血型、指纹、基因等

诊 断 病史 临床表现 产科检查 辅助检查　　

病史及临床表现 家族史 孕前用促排卵药 辅助生育技术 早孕反应较重 中期妊娠后腹部增大快 体重增加过多 胎动频繁

产科检查 子宫比孕周大；但胎头较小，与子宫大小不成比例； 孕中晚期腹部触及多个小肢体，或三个以上胎极 在不同部位听到两个频率不同的胎心音： 同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区.

辅助检查 B超检查： 孕6-7周: 两个妊娠囊 孕9周: 两个原始心管搏动 孕13周后: 两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。 孕6-7周: 两个妊娠囊 孕9周: 两个原始心管搏动 孕13周后: 两个胎头光环及各自拥有的脊柱，躯干，肢体等。 　 TIPS: B超鉴别双胎类型

并发症 孕妇并发症 围生儿并发症 单绒毛膜双胎的特有并发症

　 　 双胎胎头交锁 双胎胎头碰撞 →

孕妇并发症 围生儿并发症 单绒毛膜双胎的特有并发症 并发症 1.双胎输血综合征 twin-twin transfusion syndrome,TTTs 2. 双胎贫血红细胞增多序列症 twin anemia-potycythemia sequence，TAPS 3. 选择性胎儿生长受限 selective fetal growth restriction，sFGR 4.一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS 5.单绒毛膜单羊膜囊双胎——脐带缠绕和打结 孕妇并发症 围生儿并发症

双胎输血综合征 TTTS TTTS 是单绒毛膜双胎妊娠的并发症。通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，发生贫血、生长迟缓；另一个胎儿成为受血儿，发生生长过快，心力衰竭。最终2个胎儿均可死亡。

TTTS产前诊断 1.单绒毛膜性双胎 2.大胎儿羊水过多；小胎儿羊水过少，或贴附儿（stuck twin）

TTTS的 Quintero 分期 分期 临床表现 I 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱可见 II 羊水过多/羊水过少，供血胎膀胱不可见 供血胎膀胱不可见，且任何一个胎儿出现异常多普勒血流（脐动脉舒张末期峰缺如或逆向，静脉导管逆流或脐静脉搏动） IV 出现胎儿水肿 V 胎儿死亡（一个或两个）

TTTS处理 中期妊娠: 晚期妊娠: 终止妊娠 治疗 TTTS 最常用的 3 种治疗方法: 羊膜腔穿刺放羊水,减少羊水 晚期妊娠: 终止妊娠 羊膜腔穿刺放羊水,减少羊水 胎儿镜下激光凝固吻合血管法 羊膜中隔穿孔术

孕妇并发症 围生儿并发症 并发症 双胎贫血红细胞增多序列症 TAPS 一种特殊类型的慢性双胎输血，胎胎之间血红蛋白差别很大但无羊水量的明显差异，一胎贫血且网织红细胞明显增高，而另一胎红细胞增多症。 孕妇并发症 围生儿并发症

孕妇并发症 围生儿并发症 TAPS发病机制： 并发症 单绒毛膜双羊膜囊双胎共用一个胎盘，小的（直径<1mm）的动静脉血管吻合支存在是TAPS的主要特点。小的动静脉吻合允许小的但是持续的血流从供血者到受血者，产生一个慢性的输血过程而有充分的时间使血液动力学代偿而防止激素水平失衡而发生的羊水过少、羊水过多表现。 孕妇并发症 围生儿并发症

孕妇并发症 围生儿并发症 并发症 TAPS产前诊断标准： 1.单绒毛膜双羊膜囊双胎， 2.没有羊水量差异， 3.多普勒超声测定大脑中动脉峰值流速(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)在供血者>1.5 MoM，而在受血者<1.0 MoM。 孕妇并发症 围生儿并发症 单绒毛膜双羊膜囊双胎，产前应常规测大脑中动脉峰值流速!

TAPS产前分5期： 1期：供血者MCA-PSV>1.5MoM和受血者<1.0MoM，无其他胎儿并发症： 3期：在1、2阶段基础上出现供血胎异常的血流动力学改变：如脐动脉舒张末期血流缺失，静脉导管搏动指数增加或血流反向； 4期：出现供血胎儿水肿； 5期：一胎或双胎胎死宫内。

孕妇并发症 围生儿并发症 TAPS生后诊断标准： 并发症 依据双胎间血红蛋白的差异，生后分5期： 1期：>80 g／L： 双胎间血红蛋白差异>80 g／L，和至少符合下面一条：(1)胎胎间网织红细胞比率增高>1．7；(2)生后胎盘注射彩色染料检查有小的(直径<1 mm)的血管吻合支。 孕妇并发症 围生儿并发症 依据双胎间血红蛋白的差异，生后分5期： 1期：>80 g／L： 2期：>110 g／L； 3期：>140 g／L； 4期>170 g／L； 5期：>200 g／L。

TAPS鉴别诊断: 急性发生的TTTS，或由于第一娩出后的急性胎盘一胎儿输血也可以出现两胎间明显的血红蛋白差异，但由于血液丢失是快速的，机体来不及代偿，所以贫血胎儿的网织红细胞是不增加的，常有心率呼吸增快及低血压等失血性休克的表现。

并发症 TAPS宫内治疗： 1.胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术 2.宫内输血 3.选择性灭胎术 孕妇并发症 围生儿并发症

选择性胎儿生长受限,sFGR 单绒毛膜性双胎，其中一个胎儿的超声检查估测体重(estimatedfetal weight，EFW)小于相应孕周的第十百分位。

sFGR 病理生理机制 1.供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡，此是导致sFGR的重要原因。

sFGR诊断 1.绒毛膜性的判断:单绒毛膜性双胎 2.一个胎儿的超声检查估测体重小于相应孕周的第十百分位。

sFGR鉴别诊断 1 .TTTS: 同样发生在单绒毛膜性双胎，但需要首先满足一个胎儿(受血儿)羊水过多，另一个胎儿(失血儿)羊水过少,对于TTTS，两个胎儿体重是否有差异并不是诊断的必要条件。 2.单绒毛膜性双胎一胎合并胎儿畸形：合并畸形的胎儿可以表现为FGR，甚至合并羊水过少. 3.双绒毛膜性双胎一胎合并FGR 。 对于绒毛膜性不清的患者，临床咨询及处理较为困难 。

sFGR分型 根据多普勒超声对sFGR胎儿脐动脉舒张期血流频谱的不同，可分为三型： 1.脐血流舒张末期血流频谱正常(Ⅰ型) 2.持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置(Ⅱ型) 3.间歇型脐血流舒张末期血流消失或倒置(Ⅲ型)

一胎无心畸形，TRAPS 双胎之一心脏缺如、残留或无功能。正常结构的胎儿通过一根胎盘表面动脉-动脉吻合向无心胎供血，如不治疗，正常胎儿可心衰死亡。

单绒毛膜单羊膜囊双胎——脐带缠绕和打结

联体双胎 conjoined twins 定义：两个胎儿局部联接。 若联胎一大一小，小者为寄生胎。

胸腹联胎 臀联胎 头联胎 寄生胎

处理 妊娠期处理 增加营养： 注意休息：增加每日卧床休息时间，减少活动量，以减少早产和妊娠期 高血压疾病的发生。 定期产前检查： 注意休息：增加每日卧床休息时间，减少活动量，以减少早产和妊娠期 高血压疾病的发生。 定期产前检查： 及早发现妊娠并发症如贫血、妊娠期高血压疾病和ICP等，及时治疗。 监护胎儿生长发育情况和胎儿宫内安危。

处理 终止妊娠指征 合并急性羊水过多，有压迫症状 胎儿畸形 孕妇患严重合并症或并发症 预产期已到未临产，胎盘功能减退者

处理 分娩期处理 分娩前确定胎位： 如第一胎为头位，且只有一胎胎头入盆，则可经阴道分娩。 如第一胎为臀位或横位，或双胎胎头碰撞则剖宫产终止妊娠。 注意宫缩及产程进展，如出现宫缩乏力，及时处理。 严密观察胎心变化。

分娩期处理 第一胎娩出后： 立即钳夹脐带，防止第二胎失血， 助手在腹部固定第二胎为纵产式， 阴道检查了解胎先露及排除脐带脱垂， 密切观察胎心、宫缩、阴道出血，及时发现胎盘早剥。 如无异常，等待自然分娩。 第一胎娩出后15分钟仍无宫缩，则行人工破膜术，静滴缩宫素加强宫缩，使第二胎尽快娩出。 如出现脐带脱垂、胎盘早剥或胎儿窘迫，可用产钳助产或臀牵引术。

分娩期处理 预防产后出血： 临产时备血， 第一胎娩出前建立静脉通路， 第二胎前肩娩出后立即予以缩宫素，同时注意子宫收缩和阴道流血情况。 仔细检查胎盘是否完整，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有双胎输血综合征的可能。

剖宫产指征 第一胎儿为臀位或横位 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳者 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者 联体双胎，孕周＞26周 严重妊娠并发症，需尽快终止妊娠者，如妊高征，胎盘早剥 三胎或三胎以上妊娠

复习思考题 论述双胎的类型及产前产后的鉴别方法 单绒毛膜双胎特有并发症的概念、诊断及分级 双胎处理原则

巨大儿 fetal macrosomia

定 义 胎儿体重≥4000g者

高危因素 糖尿病 肥胖、体重增加过多 孕期营养过剩 遗传、环境因素 产次 过期妊娠而胎盘功能正常

对母儿影响 对母体的影响 对胎儿的影响 产程延长 手术助产增加 软产道裂伤 产伤增加： 产后出血 感染 肩难产 子宫脱垂 窒息 其他 臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅脑出血 产后出血　 感染 肩难产 子宫脱垂 窒息 其他

诊 断 病史及临床表现 腹部检查：宫高＋腹围≥140cm Ｂ型超声检查：BPD＞10cm FL≥8 cm AC＞33cm

处 理 糖尿病筛查及对症处理 定期产前检查及营养指导 阴道试产，不易过久 适时剖宫产 预防产后出血 预防新生儿低血糖

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