骨与关节化脓性感染 主 讲　李霏霰

第一节 化脓性骨髓炎 定义：化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象。病变包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 第一节　化脓性骨髓炎 定义：化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象。病变包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见

细菌侵入骨组织的途径 血源性：病灶中细菌经血液循环至骨骼 创伤性：外伤、术后 蔓延性：脓性指头炎 以血源性最为严重和常见

一　急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间 男多于女 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％

病因 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重） 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先 决条件 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集　　　　　（长骨干骺端） 儿童骨骺板血管襻 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 诱因：局部外伤史

病理 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳（即骨质破坏期、骨质增生期） 病理 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳（即骨质破坏期、骨质增生期） 扩散途径 向外扩展： 直接进入髓腔： 骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿

病理 转归 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者

临床表现 儿童多见，胫骨上、股骨下段最多见，多 有外伤史 起病急骤 全身寒战、高热（３９度以上）明显毒血症 症状。 临床表现　　 　　　 儿童多见，胫骨上、股骨下段最多见，多 有外伤史　　 起病急骤 全身寒战、高热（３９度以上）明显毒血症　　 症状。 局部红、肿、热、剧烈疼痛（搏动性疼痛 ）， 　　 拒动—假性瘫痪。皮温高，深压痛 。 烦躁、昏迷、休克　自然病程3~4周

临床表现 小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显。 若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段

病例：

临床检查 白细胞计数增高：在10X109以上，甚至高达20～４0X109，中性粒细胞90% 以上 血培养可获致病菌，做药敏试验 寒战、高热 血培养可获致病菌，做药敏试验 寒战、高热 局部分层穿刺：压痛最明显处抽出物可作涂片及培养(边抽吸边入) Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿。同位素扫描无法定性，现被淘汰。MRI早期诊断

诊断 （病例） 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎 的可能： 1、急骤高热与毒血症表现 2、长骨干骺端剧痛而不愿活动肢体 　 1、急骤高热与毒血症表现 2、长骨干骺端剧痛而不愿活动肢体 3、局部有一明显压痛区 4、白细胞计数和中性粒细胞明显增高 　 5、局部分层穿刺具有诊断价值 　 血培养有很大的价值 MRI早期诊断

鉴别诊断 （病例） 蜂窝织炎、深部脓肿：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状重，而局部好发干骺端，压痛深、表面红肿轻；蜂窝织炎早期全身中毒症状轻，局部炎症重，不好发干骺端 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液

鉴别诊断（病例） 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变 骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块　病检

治疗 （病例） 目的：中断由急性趋向慢性。早期诊断治疗是关键 治疗 （病例） 目的：中断由急性趋向慢性。早期诊断治疗是关键 １早期联合、足量、正确使用抗生素 体温正常，全身症状消失后可适当减量再继续使用３星期 ２早期局部切开引流：减少毒血症症状，阻急—慢。抗生素治疗后48~72h不能控制局部症状时手术，延迟手术只能引流，不能阻急—慢性骨髓炎 方式：钻孔、开窗。闭式冲洗、单纯闭式、伤口不缝 ３患肢制动：石膏、牵引。止痛，防止关节挛缩 　　 畸形，防止病理性骨折。 ４全身辅助治疗：支持及对症 新鲜血、降温、补液 加强全身抵抗力

二　慢性血源性骨髓炎 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎

病理 死骨、死腔、窦道 松质骨逐渐被吸收并被新骨替代，而骨密质周围被吸收后脱落，周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨，将脱落坏死的骨密质包裹起来，此处的新骨不断致密、硬化。更外层，新骨不断形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内的死骨由于无血运、不脱钙而致密 细菌学：金黄色葡萄球菌、链球菌 、绿脓杆菌

临床表现 不活动期无症状，肢体增粗、变形，皮肤色素沉着，瘢痕，经久不愈窦道，排脓，局部轻肿痛，无全身症状。 急性感染发作表现疼痛，局部红、肿、热、痛，排出大量脓液和小块死骨。t↑ 1~2度 窦道时愈时发，经久不愈，有时破口经一定时日也能自行封闭，但常反复发作。 肢体增粗、畸形，癌变，缩短、病理性骨折。

慢性骨髓炎持续不愈的原因 异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物 死骨形成 骨内空腔形成 瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少

Ｘ线检查 早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现

诊断 根据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊断不难

治疗 手术治疗为主 病灶清除术—清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔 治疗 手术治疗为主 病灶清除术—清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔 手术指征：有死骨形成，死腔、窦道流脓 手术禁忌症：１急性发作期仅抗炎、引流２，大块死骨形成、未完全充分生成骨壳 常用的手术方法： 清除病灶（开窗取死骨彻底） 　 消灭死腔（碟形手术、肌瓣填塞、闭式冲 洗、珠链填塞、二期植骨） 伤口闭合 一期缝合、负压吸引 患肢制动

第二节　化脓性关节炎 定义：由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于儿童，发病部位以大关节多见：髋、膝关节

病因 感染途径 致病菌 最常见致病菌为金黄色葡萄球菌，占85％左右，其次白色葡萄球菌、淋双球菌 血源性感染较多见 由邻近组织病变蔓延引起 外伤性感染 医源性

病理 关节渗出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌 病变过程 分三期 １、浆液性渗出期：病变早期，仅有充血、水肿，渗出液中有白细胞，无骨质破坏 仅 损害滑膜 可逆性 ２、浆液纤维素性渗出期：此期特点是渗出液中出现纤维蛋白及酶类物质，对关节软骨产生破坏并形成粘连 ，呈混浊 部分可逆性 ３、脓性渗出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显， 不可逆性 关节功能障碍

临床表现 起病急 全身寒战、高热（３９度以上）明显毒血症 症状。甚至谵妄、昏迷 全身寒战、高热（３９度以上）明显毒血症　　 症状。甚至谵妄、昏迷 局部受累关节剧痛与功能障碍，红、肿、热、痛。关节囊处于半屈曲位，关节肿胀，畸形，关节腔积液。

临床检查 白细胞计数增高：在10X109以上，甚 至高达20～４0X109，中性粒细胞90% 以上 ESR ↑ 关节液可为浆液性、 纤维蛋白性、脓性 镜检见脓细胞 Ｘ线片表现 早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松， 间隙变窄等

诊断 根据全身与局部症状和体征即可诊断， 不能以x线为依据 早期进行关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施

鉴别诊断 １、关节结核：发病缓慢，全身与局部症状轻 ２、类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计 数稍高，类风湿因子阳性 ３、风湿性关节炎：为游走性、多关节发病 4、创伤性关节炎：无发热，抽出液清或淡血 性，白细胞少 ５、痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高 6、急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体 类消炎止痛药有效。出血性滑膜 炎理疗效果好

治疗 全身治疗同急性化脓性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切开引流等 早期联合、足量、全身使用抗生素 关节腔内注射抗生素 关节镜持续冲洗 关节腔持续冲洗 关节切开引流 早期关节持续被动活动 或石膏固定、 牵引 3W后主动运动 晚期矫形手术

复习思考题 1.化脓性骨髓炎、化脓性关节炎定义、 2.急性化脓性骨髓炎临床表现、诊断和治疗。 3.慢性化脓性骨髓炎治疗原则 4.化脓性关节炎治疗原则