病历 本硕042班 胡立影 20047077
患者: 黄家房 住院号 632988 入院日期:2008年9月9日 主诉:咽痛、咽异物感、声嘶1月余
现病史 患者自述,1个多月前无明显诱因下出现咽痛,呈持续性疼痛,吞咽时疼痛更甚,咽部异物感,后又出现声嘶,无发热、头痛头晕,无咳嗽,无抽吸性血痰,无鼻塞流涕,无耳鸣及听力下降,亦无呼吸困难。当地诊所予以抗炎治疗,疼痛稍缓解但病情反复。后到平南县第二人民医院就诊,行电子镜喉镜检查及颈部CT,提示梨状窝肿物,予以抗炎治疗(具体不详)一周,病情无明显好转,遂到我院进一步诊治。自发病以来,精神一般,食欲欠佳,睡眠尚可,二便未见异常,体重无明显改变。
既往史 高血压病史2年,血压最高170/110mmH g ,长期用丹参、罗布麻控制血压在130/80mmHg左右。后又发现血脂偏高,但未做任何处理。无肝炎及结核等传染病史,预防接种史不详。无外伤、手术史及药物过敏史。
系统回顾 无特殊
个人史 出生于藤县,无外地长期居住史,未到过流行病疫区,家庭经济尚可,居住条件一般。吸烟、饮酒史40余年。否认冶游史及性病史。
婚姻史及家族史 无特殊
查体 未见异常
实验室及器械检查 食道吞钡造影 左侧梨状窝占位性病变 电子镜喉镜 左环后癌?
初步诊断 下咽癌
鉴别诊断 鼻咽癌 喉乳头状瘤 喉癌 咽炎
诊疗计划 完善相关检查 对症处理 择期行肿物活检术 择期手术