妇 产 科 告 知 及风 险 防 范 中国医师协会维权委员会 北京华卫律师事务所 邓利强

一、回顾与展望 （一）、《医疗事故处理条例》实施 2002年4月4日颁布 2002年9月1日实施 （二）、举证责任倒置司法解释实施 2001年12月21日颁布 2002年4月1日实施

（三）、最高人民法院《关于参照<条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》 （四）、《关于卫生事业单位内部分配制度改革的指导意见》 兼职、兼薪 （五）、《突发公共卫生事件应急条例》 2003年5月12日颁布并实施 （六）、最高院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 （七）、最高人民法院民一庭负责人答记者问（2004.4.10）

二、妇产科纠纷的常见类型 术前告知问题、羊水栓塞、肩难产、导致臂丛神经损伤、脑瘫、早产儿视网膜病变、手术时肠管损伤、手术时膀胱输尿管损伤及隐私名誉问题。非法行医。

三、知情同意权问题

（一）案例一、 1999年4月20日张某（女）感右侧腹痛，在男友的陪同下到某区医院求医，该院外科大夫王某为病人检查诊断为慢性阑尾炎急性发作，大夫给予抗生素静点。次日患者病情不见好转，再次找王大夫复诊，在大夫的积极劝说下病人决定住院手术治疗。 4月24日在连续硬外膜下进行，术中切除了阑尾，在手术探查时大夫发现病人右侧卵巢有脉管瘤，遂行右侧卵巢切除术。术后病人得知右侧卵巢切除遂提出异议，双方发生纠纷。

（二）案例二、冷某诉镇江某医院医疗损害赔偿案 2002年1月镇江某医院接到一份诉讼状：1995年1月,冷某（原告）在镇江某医院处剖腹生产,出院后感腹部疼痛,于当年3月又入院,但未能治愈。原告长期受疼痛折磨,无法从事正常工作。2002年1月，原告因腹痛难忍,前往医院检查,B超显示原告左侧囊肿与包块达9.8cm.原告此时才想起曾在被告处两次住院的情况，回家找出病历,发现1995年1月被告为原告实施剖宫产手术时,未经原告同意,擅自切除了原告的左侧卵巢,结扎了原告左侧输卵管，导致原告左侧输卵管积水。因此患者诉至法院要求赔偿经济损失计195110.09元，精神损失费40000元。

被告镇江市某医院辩称，医院在为原告施行剖宫产手术时，是严格按照手术程序进行的。在手术中，出于职业的习惯，医生检查了原告双侧附件，发现双侧卵巢略增大，上有数枚小米粒样血泡。因担心原告卵巢有病变的危险，故又为冷女士加行了左侧卵巢切除术和左侧输卵管结扎术。术后，手术医生将手术过程详细记载下来，并特别注明“经征求患者家属同意，故又行左侧卵巢切除术 + 左输卵管结扎术”。切除组织病理检验报告显示，“妊娠期结节性卵泡，膜细胞黄素化过度增生，卵巢囊状滤泡，卵巢白体黄体。”

被告认为医生是在发现原告的卵巢有病变危险的情况下，未征得原告家属的同意出于好心将其切除，并对手术过程做了详尽的记录。虽说没有患者家属的签字，但在当时的情况下，医方考虑更多的是患者当时的病情、手术记录、术后记录及出院小结对当时客观情况做出了真实反映。出院病历清楚地写明手术名称：剖宫产术 + 左侧卵巢切除术 + 左输卵管结扎术。出院后，原告一直未对手术提出异议，事隔7年却要求赔偿，实在是没有道理。

（三）、知情同意权的法条： 《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见，又无家属或关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权人员的批准后实施。

（四）、知情同意权的渊源 （五）、产前检查的告知与“错误出生” 1996年8月，原告之母妊娠后在被告医院建立了围产期保健卡，定期作围产期监测。被告先后于1997年2月26日、4月21日、5月5日三次为孕妇作B超检查，均在报告单中写有：“脊椎排列整齐”字样。1997年5月12日原告出生。医院记录为：足月顺产一健康女婴。从1998年5月起，原告的父母发现女儿双肩不对称，走路不平衡，即到某市儿童医院诊治，1998年5月22日经X光立位平片检查示：胸9为蝶形椎、胸10为半椎形畸形椎，诊断为：先天性脊椎柱侧弯。

1999年5月10日，原告的父母以女儿名义，以该院“存在医疗过错；未能在孕期及时诊断有先天性脊柱侧弯；以使其生下了残疾儿”为由，将医院告上法庭。庭审中被告提出：原告的父母以原告的名义要求被告剥夺原告的生存权，是侵犯了原告的权益，要求法院依法驳回原告的诉讼请求。为此1999年8月6日原告撤回起诉，并于同日又以原告父母的名义重新提起诉讼，诉讼理由和诉讼请求如前。2001年7月30日，人民法院审理后宣判驳回原告诉讼请求。原、被告均未上诉。

四、知情同意权与隐私权问题 2000年8月被告北京某妇幼保健院收到了一份诉状，诉状中称医院侵犯了其名誉权，基本案情原告于1999年5月17日到医院门诊进行托幼职工体检，在妇产科体检时发现原告小阴唇内侧粘膜充血，阴道口下方多簇棘状突起，表面污浊并附有多量分泌物，体检医生根据原告的临床表现，以及自己多年来的临床经验，初步诊断为尖锐湿疣。

为保护原告的个人隐私，在其他来体检人员离开后大夫向原告交代其可能患有尖锐湿疣，并向其解释尖锐湿疣就是一种病毒感染性疾病，目前国内使用“疣脱欣”治疗效果良好，一般用药3—5天疣体即可脱落，因医院无此药，特嘱其到药店购买，并将此药涂于疣体上，用药3天，一周后来医院复查，并嘱如果自己不会用，可到医院由医生负责给她用药，原告自此未再到医院就诊复查，其是否遵医嘱买药治疗或到别院诊疗均不能知道，

一个月后（即6月13日）医院通知原告所属幼儿园来办理职工健康证时，发现原告自上次体检后一直未到医院复查，为履行医生的基本职责，本着对病人负责的态度，通知幼儿园的保健医生让原告到医院复查，当时电话中保健医问：“有什么问题？”，医院答复是妇科方面的问题，保健医追问“具体是什么妇科病，需离岗治疗吗？”医院医生考虑对方也是医务人员，告之其实情应不会引起误解，就告诉保健医怀疑原告可能患尖锐湿疣，需复查后才能知道目前病情如何，尖锐湿疣是一种病毒感染，需要治疗。当日下午，原告即来到医院复查，妇检：阴道口多簇棘状突起消失，呈少量羊肚样改变，表面附有少量分泌物，呈尖锐湿疣病情好转后的状态，

但原告否认曾用药治疗，为进一步明确诊断，也为了更好的保护原告，应做进一步的辅助检查，因医院未开展醋酸白试验的检查，故而嘱其到市性病防治中心做进一步的检查。6月14日，原告到医院出具市性病防治中心诊断证明：“6月14日经北京市性病防治中心进行醋酸白试验为阴性，除外尖锐湿疣”，要求医院给其开具诊断证明，医院当时开出证明内容为：“于2000年5月17日在医院体检发现外阴尖锐湿疣？6月14日经北京市性病防治中心进行醋酸白试验为阴性，除外尖锐湿疣。”

但原告离院后又返回，哭闹着要求医院重新出具的一份诊断证明不写5月17日的体检情况，考虑到原告虽然在5月17日怀疑为尖锐湿疣，但经一个月的时间已好转，6月14日原告经北京市性病防治中心的确诊除外了尖锐湿疣，因此医院重新给原告出具了一份没有除外尖锐湿疣诊断证明。

五、医患 是合同关系 （一）合同性质 准委任合同、无名合同 委任合同：所谓委任合同是指一方委托他方代为处理某种事务，他方允诺代为处理的合同。

（二）医疗服务合同的类型 1、一般医疗服务合同 2、健康检查（管理） 3、强制医疗：如《传染病防治法》、精神卫生防治 4、特殊医疗契约：不以疾病、伤痛诊疗或健康管理为目的建立的医患关系，如美容整形、人工授精、变性手术等。

（三）合同的特点 1、强制缔约 2、合同的标的是诊疗过程而不是结果 3、双方协作信任 4、患者有治疗的最终决定权

六、双方的权利义务 1、医方的权利 ⑴诊疗权《医师法》的规定 ⑵要求病人及家属配合治疗的权利 ⑶一定程度的治疗决定权 ⑷一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利 ⑸收费权

2、医方的义务 ⑴提供恰当的治疗 ⑵告知义务 A、收费的知情 B、病情的知情 ⑶转医义务

3、病人的权利 ⑴要求提供恰当的治疗 ⑵知情权 ⑶知情同意权及治疗的最终决定权 4、病人的义务 ⑴如实提供病史 ⑵配合治疗 ⑶支付医疗费

七、病历问题 （一）、定义 根据《病历书写基本规范(试行)》的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的发展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成部分。

（二）、病历的属性 1、病历是医疗信息的载体 《规范》规定：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。

2、病历是知识产权的载体 1）、病历本身不是知识产权 知识产权的定义：知识产权指排他性支配受保护智慧产品、商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利。

1976年《成立世界知识产权组织公约》第二条第八款规定：知识产权包括下列权利： ①文学、艺术和科学作品； ②演艺人、录音品及广播的表演； ③在人类一切活动领域内的发明； ④科学发现； ⑤外观设计； ⑥商标、服务标记、商号及其他商事标记； ⑦制止不正当竞争。 以及在工业、科学或者艺术领域内其他一切原自智力活动的权利。

刚才我们说到病历是医疗活动的客观记录，但在记录过程中有医生的归纳、分析和整理的过程，这一过程虽然有医生的心血和智力的凝集，但它不是医生的创作性作品是病情的再现。 从另一个角度讲，医生在诊疗过程中的发现往往只是科学发现的一个重要环节，但不是科学发现的全部，因此从这两个意义上讲病历本身不是知识产权。

2）、病历可以随时转化为知识产权 我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程若有更大发现的话病历在其中承载了很重要的功能。因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法定义上的知识产权，因此我们说病历是知识产权的载体。

3、病历是重要的诉讼证据 法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。

需要指出的是，虽然病历可以反映医方的诊治处理，但由于法院不具有医学专业知识，因此医方的病历不具有医方免责的完全效力和功能，在提交了病历后，医疗机构还应及时申请鉴定。

有这么一则案例： 某女，14岁，因视力下降于1999年9月10日到某人民医院求医，医院诊断其为“巨大垂体腺瘤”，并于同年9月29日实施手术治疗，术后病人出现左侧偏瘫，双眼视力仅有光感，同年12月14日出院。

出院后病人到北京天坛医院、广安门医院诊断为生殖细胞瘤。于是医患双方发生纠纷，诉讼中医疗机构仅提交了患者的住院病历和一些医学资料来证明医生的治疗方案符合治疗原则，手术中没有违反医疗规程，原告肢体偏瘫属无法避免的并发症，除上述材料外医疗机构未申请鉴定。

法院认为：人民法院并非专门的机关，也非具有专门的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程，被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。因此，被告仅举出原告就诊的住院病历，尚不能证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，故其应当承担举证不能的法律责任。法院判决医院败诉(28万余元)。

所以我们说病历很重要，没有病历医方无法证明自己没有侵权，但我们同时指出病历是医方胜诉的基础，但不是全部。

（三）、病历的所有权 根据《医疗机构病历管理规定》第四条规定：在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 《医疗事故处理条例》规定了患方可以复印病历中的客观部分。 从上述规定我们不难看出，病历的所有权不是患方而是医院。

对于上述规定社会上一些人员提出了异议称：我到医院看病花了钱，花钱得到的检查结果为什么不属于我。对于这一问题的回答，我们在刚才讲得很清楚，患方所支付的费用是医疗过程的对价而不是其他。即使在国外病历管理比较宽松的英、美等西方国家，病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有。

我们知道拥有所有权的表现是占有、使用、收益、处分四项权能，从我国的法律规定看病人不能实现上述功能，因此病历的所有权不属于病人，但由于病人在医疗服务合同中享有知情权，《条例》规定了病人可以复印病历中的客观部分。

（四）、在医疗诉讼中常遇到的病历问题 1、记录不全、 医疗工作做了但未记录，如丁某急性胃扩张案。 2、未履行相应手续 如王某扁桃腺切除加腭咽成形术案。

3、记录与事实不符 如白内障手术案。 进修实习人员记录的病案本院大夫要审查。 4、粗心了草 名字写错、左右颠倒 5、涂改 6、丢失

（五）、病历书写要求 见防范一节中相关内容。 （五）、病历书写要求 见防范一节中相关内容。

八、举证责任

九、医疗纠纷处理的制度性思考 （一）医患关系的正常的社会学基础 医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。 1、医方高门槛、高风险、高收入 2、患方等值付出（福利国家例外）、享受服务高品质、受到伤害时充分赔付。

3、弱化政府职能（规划、准入、监管、调控、促进有序竞争） 4、强化行业管理（自我管理、自律、维权） 5、理性的法律环境 6、优良的责任保险制度 7、正确的的舆论导向

（二）目前的状况 目前的成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。 但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。

(三）如何从根本上解决目前面临的问题 我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我应该努力的方面、那种头痛医头、脚痛医脚的方法应该予以屏弃。可以肯定的讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应该着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。

化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可作的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。

十、防范 （一）医疗机构的义务 领导应学法、懂法，粗放式行医和管理不符合法治社会的要求。 1、加强人员资质管理 2、对医务人员进行法制教育（6） 3、设立服务质量监控部门（7） 4、保证病历的真实（9）

5、为患者复印病历，客观资料（10） 6、告知义务 7、设置预案 8、遵守报告制度 9、资料的保全 10、处理尸体 5、为患者复印病历，客观资料（10） 6、告知义务 7、设置预案 8、遵守报告制度 9、资料的保全 10、处理尸体

（二）医疗机构处理原则 1、遵纪守法 2、摆正心态 3、认真准备 4、穷尽程序

（三）接待人员应注意问题 1、医疗机构的接待人员设置安排好 2、接待人员应表现出耐心和同情心 3、不要轻易下结论，对患方的逼问要尽量回避，如对方问你们到底有没有责任？患方的不合理要求该拒绝的要拒绝，如见院长的要求。

4、不要失信 5、复印时注意事项 6、告知程序，到法院解决，对于非常想尽快得到钱的患者告诉对方卫生行政部门对医疗纠纷的监督，不允许我们无原则赔偿 7、接待人员最好不作诉讼代理人

（四）医务人员应注意的问题 1、加强医德医风 2、病历书写非常重要 人民法院审理诉讼案件的原则是“以事实为依据，以法律为准绳”。什么是“事实”？应该是当时发生的真实的客观过程。然而，当一个医疗纠纷诉讼案发生的时候，这些事实已经结束了，要重现当时的客观现象这是不可能的。

法院审理案件的时候只能根据“法律事实”。什么是法律事实，简单地说，就是有证据所能证明的事实。医疗纠纷诉讼中的主要证据无非是鉴定结论，以及做出鉴定结论所依据的病案、各种医学文书、病人和家属签署的各种手术和特殊检查特殊治疗的知情同意书、检查报告单，以及各种诊疗护理工作记录。

而一些医疗机构在纠纷发生后，或者在鉴定和诉讼中，不能提供这些有效的证据，有些没有完成，有些保管不善丢失了，由此不能证实我们已经实施了正确的医疗行为，或者没有实施错误的医疗行为。更为严重的是，有时由于我们自己工作的失误，导致这些法律事实与真实的客观事实不相符，反而提供了与客观事实不符而对医疗机构和医务人员不利的证据。

这些现实情况和案例教育了医疗机构和医务人员。目前，医疗机构和医务人员对于这些证据的重视程度已经大大地提高，但仍显不足。 ①病历完成时间：门急诊病历当时完成，首程8小时内完成，大病历24小时完成，抢救记录不能及时完成者6小时内补记并加以注明； ②急诊病历要具体小时、分钟； ③留观病人在留观其间的变化要记录； ④实施保护性医疗制度时应与家属协商并记录；

⑤术前讨论应注明参加人员； ⑥特殊检查或手术前应履行告知义务并取得患者同意； ⑦术中发现特殊情况同样中止手术再次履行告知义务； ⑧医师修改病历不得涂抹，以双线标记； ⑨病人自动出院或不配合治疗应让其签字； ⑩复诊时间要交待清楚（不要用定期）。

3、资料的保存制度要完善 病历保存和其他标本的保存同样重要 4、护理制度中，护理病历完善，三查七对的执行，及时修改护理级别，巡视问题。 5、使用的医疗产品，一次性物品、血液、起博器、人工关节、吻合器等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口使用手续；一次性医疗器械不得复用。

6、急诊抢救设备应处于适宜状态 7、不要随意给患者出具证明、处方、诊断意见书等等，按医疗事故处理条例规定的内容给病人复印病历并加盖公章。 （五）出现纠纷按《条例》处理

谢谢大家！