怎样开展临床路径 医政科 付传恒

一、临床路径的定义

是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。 是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。

是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

二、路床路径的意义

规范医疗行为 降低成本 提高医疗质量 保障医疗安全

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。

而临床路径则是避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。

三、开展临床路径的必要性

卫生部政策 卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知 卫医管发〔2009〕99号 卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知 卫医管发〔2009〕99号 《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》 卫医政发〔2009〕116号    《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》  卫办医政函〔2011〕574号  

卫生厅要求 河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作的通知 豫卫医〔2011〕33号 河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作的通知 豫卫医〔2011〕33号 关于成立河南省临床路径管理试点工作领导小组和专家评价小组的通知

我院要求 1.张世清院长张顺利书记任组长、业务院长程冠昌、任学群任副组长； 2.医院制定实施方案，管理制度和奖惩方案 3.医院规定所有定有临床路径的课室，必须实行临床路径，每个病种每月不能低于5份病历。

四、临床路径的现状

从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0. 82%，占全国公立医院总数的1 从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。（见表一）其中162家医院中山东、江苏、广东三省的医院均占10.5%（共占31.5%）,其次北京、浙江、湖南、河南的医院分别占5.6%、6.2%、6.2%和6.8%（共占24.8%），其余各省实施临床路径的医院所占比例就很小了，均在5.0%以下。

五、临床路径怎样实施

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评估。 （二）符合准入标准的，要在首次病程和医嘱中体现进入临床路径的理由和记录，然后按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划（并做好表单填写和病历记录）。根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。 （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。 （五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏内签名。 （六）临床路径的实施要贯穿整个疾病治疗的经过，病程记录中要有体现。

进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

临床路径的变异 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤： （一）记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

临床路径的变异 （二）报告 经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 （三）讨论 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

临床路径评价与改进 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据

临床路径评价与改进 医院将进行临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定（优先参照卫生部2009年临床路径指南病种）、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。

临床路径评价与改进 （一）手术病人的评价应包括以下内容： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

临床路径评价与改进 （二）非手术病人评价应包括以下内容： 实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。

六、各级人员要做的工作

主任/副主任医师职责 1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理； 2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理； 3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； 4、查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价； 5、对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案； 6、每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组（医政科）； 7、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见。

主治医师职责 1、每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度； 2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异； 3、负责指导下级医生实施临床路径。

住院医师职责 1、在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明； 2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗； 3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。

个案管理员的职责 经治医师完成患者的检诊工作后，会同经治医师对该住院患者进行临床路径的准入评估。 收集本科经治医师每天巡查病床时的患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度 每月3日前把本科室上个月数据上报到院统计室。

登记表的填报

八、我院临床路径存在的问题

管理认识不足， 不够细致。 科主任重视不足， 认识不到位， 积极性不高。 临床路径基本 处于没开展状态。 医务人员不知道怎么干 ，没有积极性。

九、怎样解决

管理层吃透精神 认识深入 各级人员认识到位 认真学习手册 把工作细化 有问题及时沟通。 把临床路径基本 全面合理的开展起来 要当成一项卫生部的 重要任务来看， 不干不行了！ 学习经验

谢谢大家！