葡 萄 膜 病 夏 欣

葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜三部分组成 葡萄膜由虹膜、睫状体和脉络膜组成，富含色素及血管，因此又称色素膜或血管膜。这三部分组织相互连接。葡萄膜病累及前房、瞳孔、晶体、玻璃体和视网膜。脉络膜血流丰富而缓慢，致病因子容易滞留。葡萄膜病中主要以炎症多见。

葡萄膜炎(uveitis)病因 感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等 非感染性： 外源性：外伤、手术、化学伤 内源性：免疫反应及对变性、坏死肿瘤组织的反应

葡萄膜炎发病机制 几乎所有变态反应类型均可参与发病 自身免疫反应 与HLA抗原有关 HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关 HLA-B5与Behcet病有关

葡萄膜炎分类 发病部位：前、后、周边部、全 特殊病原体：结核性、梅毒性、麻风性 病程：急性、亚急性、慢性 渗出物性质：化脓性、浆液性、纤维素性 病理：肉芽肿性、非肉芽肿性 病因：感染性、自身免疫性、全身疾患并发、肿瘤性

虹膜睫状体炎 虹膜炎 前葡萄膜炎 虹膜睫状体炎 风湿性疾病 溃疡性结肠炎 内源性 结核病 尿道炎 外伤 手术 虹膜睫状体炎绝大多数属内源性，与风湿性疾病……有关，部分与外伤和手术等因素有关 风湿性疾病 溃疡性结肠炎 结核病 尿道炎 外伤 手术

虹膜睫状体炎－临床表现 症状 起病急，畏光，流泪，疼痛 视力减退 房水混浊 角膜内皮水肿 晶状体表面色素沉着 睫状肌痉挛性近视 黄斑水肿 由于虹膜睫状体的三叉神经末梢受到刺激，睫状肌痉挛性收缩和肿胀组织的压迫所致 ……可使视力明显减退

虹膜睫状体炎－临床表现 体征 睫状充血或混合充血 房水混浊 角膜后沉着物 虹膜改变 瞳孔改变 玻璃体混浊 视网膜静脉充盈及黄斑水肿

睫状充血或混合充血 为结膜前动脉或结膜前动脉、后动脉充血所致

特征 睫状充血 结膜充血 部位 角膜缘附近显著 近穹隆部明显 位置 深层 浅层 移动性 用手指推动结膜 随结膜移动 不随之移动 颜色 暗红色 鲜红色 分泌物 无 有 畏光 常见 无 流泪 疼痛 代表性眼病 前葡萄膜炎 急性结膜炎 角膜炎,青光眼

房水混浊 Tyndall现象（房水闪辉）：血-房水屏障功能破坏（不代表一定有活动性炎症） 有炎症细胞才代表活动性炎症 房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流） 前房积脓：大量白细胞渗出 前房积血 炎症时血房水屏障破坏，血管通透性增加，蛋白质纤维素性渗出物以及炎性细胞等进入房水中，使房水混浊。用裂隙灯观察时，可见光束增强，形成Tyndall现象。但Tyndall阳性不代表一定有活动性炎症，只代表血眼屏障功能未完全恢复。有炎症细胞才代表活动性炎症，如大量白细胞渗出，形成前房积脓，如含纤维蛋白较多，可在前房内呈絮状或胶样团块。偶尔形成前房积血。

纤维渗出 前房积脓 前房积血

角膜后沉着物如何形成的？ 炎性细胞和纤维素随着房水对流，角膜－虹膜间温差加之重力的影响，渗出物逐渐在角膜下部排列成基底向下的三角形角膜后沉着物。

角膜后沉着物 与炎症程度、性质、病因有关 粉尘状KP：白色小点状 羊脂状KP：白色小球形 色素性KP：小色素颗粒 淋巴细胞、浆细胞 非肉芽肿性葡萄膜炎 羊脂状KP：白色小球形 类上皮细胞、巨噬细胞 肉芽肿性葡萄膜炎 色素性KP：小色素颗粒 玻璃样KP：白色小点状，带闪辉 陈旧性

虹膜改变 色泽变暗、纹理不清 虹膜周边前粘连 虹膜结节 晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成 Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者 Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者 晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成

Koeppe结节 位于瞳孔缘色素上皮表面半透明者叫Koeppe结节；位于虹膜表面卷缩轮附近者称为Busacca结节 Busacca结节

机化膜形成 晚期虹膜萎缩，表面形成机化膜

其他体征 瞳孔改变 玻璃体混浊 眼底改变 瞳孔缩小 光反射迟钝或消失 细小微尘状、絮状、云雾状混浊 视网膜静脉充盈及黄斑水肿 受炎症刺激，瞳孔扩约肌痉挛，加之充血、水肿、细胞浸润，故瞳孔缩小，光反射迟钝或消失；炎症细胞可渗至玻璃体，形成细小微尘状、絮状或云雾状混浊；炎症严重时，眼底可出现视网膜静脉充盈及黄斑水肿。

虹膜睫状体炎－主要并发症 虹膜后粘连 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 虹膜膨隆 继发性青光眼 并发性白内障 低眼压及眼球萎缩 角膜混浊 葡萄膜炎导致房水性状改变，晶状体代谢受到影响导致并发性白内障；炎症初期睫状体功能障碍，房水分泌减少，引起低眼压，炎症长期持续，睫状体萎缩，房水分泌障碍，以及睫状体本身反复发炎变成坏死组织，造成眼球萎缩。角膜混浊主要表现为角膜水肿与变性。

虹膜后粘连 瞳孔呈梅花形 虹膜与晶状体形成虹膜后粘连，瞳孔发生性状改变，如鸡心形、肾形、梅花形等，散瞳后更明显

瞳孔闭锁 瞳孔缘部的虹膜后面与晶状体前表面广泛粘连，前后房水循环中断

瞳孔膜闭 瞳孔区沉积大量渗出物形成灰白色膜状物覆盖在晶状体前表面

虹膜膨隆 房水受阻在后房，后房压力增加使虹膜向前推移而呈膨隆状态

继发性青光眼 由于房水内渗出物阻塞小梁网或因虹膜周边前粘连，房回引流受阻，或瞳孔闭锁致瞳孔阻滞，引起继发性青光眼

并发性白内障

眼球萎缩

角膜水肿

虹膜睫状体炎－诊断 急性炎症：病程在6周内 慢性炎症：病程≥6周 陈旧性虹膜睫状体炎： 仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着

虹膜睫状体炎－鉴别诊断 急性结膜炎： 视力通常不下降 眼前节检查正常 结膜充血

虹膜睫状体炎－鉴别诊断 急性闭角型青光眼： 瞳孔散大 前房极浅 眼压极高

鉴别 急性虹睫炎 急性青光眼 急性结膜炎 症状 眼球畏光,流泪, 眼球剧烈胀痛, 异物感,灼热感, 睫状区压痛 伴头痛,恶心， 粘液或脓性 呕吐 分泌物 视力 不同程度减退 高度减退 正常 充血 睫状充血或 混合充血 结膜充血 混合充血 角膜 透明,角膜后有 水肿,呈雾状 透明 沉着物(KP) 混浊 瞳孔 缩小,可因后粘连 散大,呈垂直 正常 而呈不规则形 卵圆形 前房 正常或深,房水 浅，房水轻度 正常 混浊Tyndall(+) 混浊 眼压 多正常 明显升高 正常

虹膜睫状体炎－鉴别诊断 眼内肿瘤（Rb）引起眼内炎及前房积脓 病史询问 眼部检查 特殊检查 （X线、超声波、 CT、MRI）

虹膜睫状体炎－治疗 治疗：以对症治疗为主 原则：散大瞳孔、防止后粘连 迅速控制炎症

虹膜睫状体炎－治疗 局部治疗 散瞳 首要措施。 常用1％-2％阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分 散瞳 首要措施。 常用1％-2％阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后发生后粘连） 使用要早、时间要充分 皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出 不良反应：长期使用会导致白内障、青光眼

虹膜睫状体炎－治疗 全身治疗 并发症治疗（炎症控制后） 皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素要逐渐减量；注意激素的副作用 抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等 病因治疗 并发症治疗（炎症控制后） 继发青光眼的处理；并发性白内障等

中间葡萄膜炎 intermediate uveitis 累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病 儿童和30岁以下的年轻人 双眼 肉芽肿性炎症 部位隐蔽，发病隐匿

中间葡萄膜炎 症状： 飞蚊症、雾视、暂时性近视 视功能减退，视野改变 （黄斑囊样水肿、并发性白内障）

中间葡萄膜炎 体征： 眼前段改变：轻微炎症改变或无改变 玻璃体及睫状体平坦部改变： 视网膜改变：血管改变为主 下方睫状体平坦部雪堤状渗出样改变 玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊 活动期内玻璃体中有细胞 玻璃体积血 视网膜改变：血管改变为主

中间葡萄膜炎 分型： 良性型：预后较好，发病数月渗出物消失 血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血管闭塞，有白鞘 严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离

中间葡萄膜炎 诊断：有典型的临床表现 鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别 并发症 黄斑囊样水肿 白内障多表现后囊下混浊

中间葡萄膜炎 治疗：对症治疗为主 局部激素治疗，严重者口服激素 必要时冷凝治疗 直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部 免疫抑制剂 注意激素治疗的不良反应

脉络膜炎（后葡萄膜炎） choroiditis (posterior uveitis) 脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变 易引起视网膜炎或视神经视网膜炎 病因：感染、非感染 病变范围和形态 局限性、播散性、弥漫性

脉络膜炎 症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降 体征： 眼前段充血及炎性改变：可不出现 玻璃体后部微尘状或絮状混浊 急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶 继发性视网膜脱离 瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样

脉络膜炎 并发症： 治疗： 浆液性视网膜脱离 黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔 视网膜血管周围炎 去除致病因素 散瞳 糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂

几种特殊类型的葡萄膜炎

交感性眼炎 sympathetic opthalmia 交感眼 Sympathizing eye 诱发眼 Exciting eye 刺激眼 穿通性眼外伤 眼内手术 肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎 2周～数年（多数在2个月内） 感染 自体免疫

交感性眼炎 诱发眼：前葡萄膜炎复发或加剧 视乳头水肿，视网膜水肿或脱离 交感眼：前葡萄膜炎出现 视乳头充血、视网膜水肿、 后期呈晚霞状、FFA改变 并发症：白内障、青光眼、视神经萎缩等 预防：正确处理穿通伤，避免色素膜嵌顿 治疗：诱发眼的处理治疗，激素治疗，加强扩瞳，防止并发症

Vogt-小柳-原田综合征 累及全身多器官系统 ：眼、耳、皮肤和脑膜 临床表现 治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好 累及全身多器官系统 ：眼、耳、皮肤和脑膜 临床表现 前驱症状：头痛、耳鸣、感冒 双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎 伴颈强直、白发、脱发、白癫风等 Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎 原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿 治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好

Behçet病 以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征 临床表现 双眼发病 好发于20~40岁的青壮年男性 主要为后部葡萄膜炎 前段受累者主要以前房积脓为特征 后端表现为视网膜血管炎 偶伴发骨关节及神经系统损伤

Behçet病 诊断标准： 治疗： 药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗 复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 以下四项中需出现两项： 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等） 皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节） 皮肤过敏反应阳性 治疗： 药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗

急性视网膜坏死综合征 acute retinal necrosis syndrome,ARN 疱疹病毒感染 急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体病变、视网膜动脉炎、视网膜脱离等 临床表现： 初为眶周疼痛、巩膜炎和前葡萄膜炎 大量玻璃体渗出、坏死性视网膜致视力下降 从周边向后极部扩展 后期常因视网膜脱离而失明 治疗：无环鸟苷、抗凝剂、激素、激光治疗

Fuchs异色性虹膜睫状体炎 好发于青年，男多于女，单眼，起病隐匿 眼部体征： 对症治疗，不宜应用激素，可不散瞳 弥漫性虹膜基质萎缩 细小灰白色KP 不发生虹膜后粘连 一般没有眼底损害 常并发白内障和继发性青光眼 对症治疗，不宜应用激素，可不散瞳

葡萄膜的先天异常

虹膜和/或脉络膜缺损 （coloboma of the iris and choroid)

无虹膜 (congenital aniridia)

永存瞳孔膜 (congenital persistent pupillary membrane)

葡萄膜肿瘤

虹膜痣 （iris nevus)

虹膜囊肿 （iris cysts）

脉络膜血管瘤 (choroidal hemangioma)

脉络膜恶性黑色素瘤 (malignant melanoma of the choroid)

小结 了解葡萄膜炎的病因和分类 掌握虹膜睫状体炎的临床表现、主要并发症和治疗原则 掌握几种特殊类型的葡萄膜炎的概念