血小板采供血模式探讨 朱传福 山东省血液中心 2011.7

主要内容 血小板输血 血小板输注无效 血站应对血小板输注无效的措施 血小板供者库 血小板采供血模式

？ 那些患者需要长期输注血小板？ 选择HLA和HPA都相配的供者？ 血小板供者库的规模？ 血小板配型的原则？

血小板输血 血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要的支持疗法 治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常引起出血 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大量输血导致血小板稀释性减少，DIC、感染、脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免疫导致血小板破坏

预防性输注：预防严重并发症、 颅内出血 血小板生成障碍患者，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间

输血指证 WHO <20×109/L，伴有严重出血 Y 计数不低但功能异常所致出血 大量输血， <50×109/L，伴有严重出血 ? <5×109/L， ASA ＞100×109/L N <50×109/L 有大量失血 <50×109/L 分娩、治疗时（出血较少） 穿刺检查时要求＞80×109/L 50～100×109/L 视功能、出血风险

输血指证（输血技术规范） 手 术 及 创 伤 ＞100×109/L N <50×109/L Y 穿刺检查时要求＞80×109/L ? 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下时不受上述限制 内 科 ＞50×109/L 10～50×109/L，视出血情况，可考虑输注 <5×109/L

英国血小板输注指南 （BCSH) 降低血小板输注阈值从20x109/L至10x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数

有些医疗机构将血小板计数20*109/L作为预防性输注的临界值，但无出血征象时是否输注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血小板计数低于5*109/L时，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。

那些患者需要长期输注血小板？

血小板输注无效 血小板输注无效是指患者在输注血小板后没有产生“适当的反应”，至少连续两次输注足量随机血小板后，没有达到合适的CCI值，临床出血表现亦未见改善

（输后血小板计数-输前血小板计数）×109/L ×体表面积m2 血小板回收率： PPR% 血小板记数增高指数：CCI （输后血小板计数-输前血小板计数）×109/L ×体表面积m2 输入血小板总数（1011） 血小板回收率： PPR% （输后血小板计数-输前血小板计数）×血容量（L） 输入血小板总数× 2/3 体表面积=1+{体重（kg）+身高（cm）-160}/100

若输注后 : 24小时 CCI〈 5x10 9/μL （4.5） 24小时 PPR%〈20%

血小板输注无效原因 非免疫相关病因（主要原因,占67.5%） 发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短,G¯ 败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5% 脾脏肿大：患者比正常人破坏增加30%,不是 独立原因 弥散性血管内凝血：消耗大量血小板

免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 HLA不合 主要原因,HLA抗体占79.9%，HLA抗 体与血小板抗体共存者占17.6%, 血小板抗原不合 血小板特异性抗体占2.7%（由于血小板特异性抗原(HPA)同一区域、同一种族之间存在着高频率的HPA等位基因,因此受血者(患者)与供血者不相合的可能性相对较小;） 非免疫+免疫因素 占15%

血小板输注无效的预防和处理 治疗原发病，增加输注血小板量 免疫为主病例以预防为主 严格血小板输注的指征 配型相合的血小板输注 减少血小板供者的接触 配型相合的血小板输注 ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（HPA）相合

清除白细胞的血小板输注 白细胞过滤：在采集和输注前将血制品进行去除白细胞过滤。现在的机器单采血小板可达到这种效果。床边去除白细胞输血HLA免疫反应发生率为22.4%，预先过滤去除白细胞则降为3.5%，这种差别优待进一步研究。 紫外线照射：280-320nm的紫外线照射不影响血小板的保存期，可以抑制混合淋巴细胞反应，其效果与白细胞去除相当。

大剂量静脉丙种球蛋白的输注 输注大剂量丙种球蛋白；大剂量丙种球蛋白（大于5g/kg）可提高血小板记数大于60%，适于自身免疫血小板减少症患者，严重同种免疫病人无效。

其他 血浆置换，每2~4天置换一次血浆500ml，共6次。也可连续置换。 免疫抑制剂：环胞菌素A和抗胸腺细胞蛋白对逆转同种免疫反应有一定效果，但抗体减少要在2-3周之后。氯奎、枸橼酸除去血小板上的HLA抗原；大量输注血小板以吸附血小板抗体；纤溶药物等方法 冰冻保存的自体血小板

血站应对血小板输注无效的措施 提供清除白细胞的血小板 选择配合型血小板或血小板供者 HLA交叉配型: 微量淋巴细胞毒实验（适用于HLA抗体阳性患者） 血小板交叉配型: SPRCA、MAIPA、微柱凝胶免疫技术（HLA+HPA抗体阳性患者） 从已知 HLA、HPA分型的单采血小板供者库中选择与患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特别适用于PRA﹥50%的患者

？选择HLA和HPA都相配的供者

血小板供者库 80年代 美国 日本 HLA分型的血小板供者资料库 90年代 中国 HLA和/或HPA分型的血小板供者资料库

？ 血小板供者库的规模？ 血小板配型的原则？

血小板供者库的规模 人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体现 Schiler， Tranfusion,1983 库容为2470人，查询到供者：A级1.3个，Bu级9个，Bx级40个 Takahashi, Tranfusion,1987 库容为5000人，80%的患者可查询到供者：A级5个

中国：青岛 1800人，深圳 1000人（2010） 浙江 384人（2001） 更多的血站对血小板捐献者进行了 HPA研究 戴宇东 中国实验血液学杂志 2010 库容600人（综合频率 HPA*ABO为0.005)可以解决当地主要的HPA-15、3和2系统不配合造成的PTR

影响库容因素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36)

山东地区ABO血型分布 N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 刘达庄

山东HLA-Ⅰ分布 n=1789 HLA-A 18/24=75 HLA-B 42/48=87.5 0.259299 2 0.165781 13 0.149309 24 0.074389 62 0.142933 11 0.070935 61 0.122476 30 0.06084 44 0.108395 33 0.059245 46 0.040914 1 0.056854 51 0.040117 31 0.053666 58 0.03135 26 0.048087 60 0.030818 3 0.041711 48 0.028162 203 0.039851 35 0.023911 32 0.037726 75

HLA-A-B 0.015712 24 62 0.01507 203 38 0.014239 24 54 0.01398 24 60 0.013213 2 71 0.012724 1 57 0.012451 24 48 0.012282 11 51 0.012205 11 13 0.010692 24 35 0.010237 31 62 0.010111 24 13 0.010062 1 37 0.107739 30 13 0.04271 2 46 0.041625 33 58 0.039622 33 44 0.024288 2 61 0.023629 2 75 0.023482 2 62 0.023205 2 13 0.021941 24 61 0.020933 11 62 0.020122 2 48 0.018822 11 60 0.016569 2 51

HPA分布n=234

供者库库容计算 在n个供者中找到一例与某一表型完全相同供者的概率： P=1-(1-f)n 表型频率=双体型频率之和 双体型频率=2×相应单体型频率乘积 --赵桐茂

ABO, HLA, HPA为独立表达的基因系统 综合表型频率f=fABO ×fHLA × fHPA

库容估算 P=1-(1-f)n n=lg(1-p)/lg(1-f) 查到一例HLA相合 H=0.95，f单型=0.01 n单型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1-0.01)=298 n全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg{1-4 × （0.01）2}=7487

H=0.50，f单型=0.01 n单型相合=69，n全相合=1732 H=0.95，fHLA单型=0.01， fHPA联合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg{1-4 × （0.01）2 ×0.09 ×0.11}=756496 H=0.50，fHLA单型=0.01， fHPA联合基因型=0.09 n全相合=175036

配型原则 ABO相合，RhD(-)相合（计划妊娠女性） 交叉配合试验 HLA/HPA特异性配型 CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen platelets（固相红细胞吸附法） HLA/HPA特异性配型

HLA配型 配合 程度 说明 以受者为A1,3;B8,27 为例 A 4-antigen match A1,3;B8,27 B1U 1antigen unknow or blank A1,-;B8,27 B1X 1 cross-reactive group A1,3;B8,7 B2UX 1 antigen blank and 1 cross-reactive A1,-;B8,7 C 1 mismatched antigen present A1,3;B8,35 D 2 or more mismatched antigen present A1,32;B8,35 R Random A2,28;B7,35

HPA 配型 HPA-aa或bb 相同

HLA/HPA抗体对应抗原阴性 抗体检查 Flow PRA™流式细胞术PRA检测技术 Luminex LABscreen ®(流式PRA检测技术) Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Antigens（ MAIPA） （血小板单克隆特异性抗体固定技术）

HLA-A 交叉反应 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74

HLA-B 交叉反应 57 58 45 50 4005 41 61 48 62 63 44 49 37 13 60 75 77 47 703 71 27 7 73 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902 51 52 3901 5102 5103 64 65 38

血小板采供血模式 美国： 招募 采集 发放 自愿捐献、电话招募、血液中心采集和献血点采集、物流公司转运发送 供者管理（入库） 捐献2次以上血小板供者建HLA分型资料入库 指定献血 朋友等的自愿献血

配血— 淋巴毒试验 HLA配型 HLA-A,B 交叉试验 Immuco Capture-Ⅱ 步骤： 抽取患者血样 HLA分型结果 收集可供血小板附HLA分型结果，ABO，RhD可以不同型 交叉配型试验 选择血小板

配 血 患者 供者库 供者 HLA 分型 血小板 ABO 抗体 HLA 分型 Rh CDC 患者血清 患者 供者库 供者 HLA 分型 血小板 ABO 抗体 HLA 分型 Rh CDC 患者血清 Immuco Capture-Ⅱ 血小板

山东省血小板供者库 入库供者招募 供者信息 HLA,HPA分型 山东省血小板供者库 配型检索 交叉配血 再招献血 患者HLA HPA配型 HLA抗体检查 流失、淘汰

山东血小板供者库采供血探讨 招募和维持有效库容： 固定献血者，自愿捐献，可以调度异地献血，淘汰和补充库容 基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，包括个人信息、HLA和HPA分型资料、献血信息等

技术标准： HLA、HPA基因分型达到血清学分解产物水平 质量控制标准参照中华骨髓库质控办法

供血： 一般供血： 随即供者血小板 选择性供血：根据病情需要长期输注血小板患者 PTR患者： 患者HLA 、 HPA 分型，PRA 、 抗体鉴定 HLA HPA 配型和交叉配血 选择异地血小板供者供血（HLA HPA相合型）

PTR 患者 HLA抗体 /HPA抗体 HLA/HPA分型 供者 当前献血 特招献血 交叉 HLA/HPA相合 抗原阴性 输血

？ ABO RhD 血型 HLA HPA 相合程度的标准 异地血小板供者的调度 血小板供者库库容

谢 谢