骨髓移植病人輸血安全

兩件骨髓移植輸血病安事件 案1：病房退回A病人(病歷血型A型)血小板與冷凍沉澱品各12U，退血原因為該病人是骨髓移植後之病人，需改輸AB型血小板。但兩次病房開立之輸血單均未在輸血單之注意事項欄位或空白處註明需AB型血品。 案2：病歷血型O+之骨髓移植病人需輸血減白血小板 1袋，輸血單特別註記「O+ to A+需照射處理」，導致血庫發血錯誤，而血品也因出庫過時而以報廢處理。醫師表示，病人要輸AB型血小板，但因註記欄位只能寫20個字，故僅填「O+ to A+需照射處理」，認為血庫應該理解即為AB型血小板。

大綱 不同血型移植與輸血 其他移植輸血考量 血庫血型檢驗的困難性 輸血血品血型選擇的特殊性 減除白血球血品 Ta-GvHD之預防 (血品輻射照)

ABO不相容骨髓移植 在HLA相配對血液造血幹細胞移植中，有40-50%屬於ABO不相容(ABO incompatible hematopoietic progenitor cell transplant) 類型 比例 實例 大交叉不相容(major mismatch) 20-25% 例如： 捐者A型，受者O型 小交叉不相容(minor mismatch) 例如： 捐者O型，受者A型 雙向交叉不相容(bidirectional mismatch) 5% 例如： 捐者A型，受者B型

ABO 血型 抗原 抗體 O A B Naturally occurring antibodies IgM

ABO不相容類型 大交叉不相容 小交叉不相容 雙向不相容 定義 受贈者血漿之ABO抗體與捐者紅血球不相容 捐者與受者血球與血漿均不相容 配對情形 捐者A 型，受者O型 捐者O型，受者A型 捐者A型，受者B型 可能之不良反應 立即溶血 delayed RBC engraftment pure red cell aplasia passenger lymphocyte syndrome (以溶血為主之表現) 同時具有大交叉與小交叉不相容之不良反應

不同血型造血幹細胞移植 Type A Type B 雙向交叉不相容(bidirectional mismatch) (幹細胞) Type B 雙向交叉不相容(bidirectional mismatch) PBSC transplant 在移植不同階段，病人所需之血品血型會不同考量 (紅血球與血小板也可能採用不同血型)

血型不相容造血幹細胞移植 PBSC or BM transplant 大交叉試驗不合 急性溶血 延遲性溶血 Pure red cell aplasia Ex. 捐者 A  受者 O 1-3 days ~7-14 days Months 小交叉試驗不合 急性溶血 Passenger lymphocyte syndrome Ex. 捐者 O 受者 A

Complications after ABO-incompatible transplantation 急性溶血 不相容紅血球或血漿減量 Anti-A, anti-B titer monitoring 延遲性溶血 PASSENGER LYMPHOCYTE SYNDROME PURE RED CELL APLASIA

Delayed hemolysis Passenger lymphocyte syndrome Blood type antibody (donor-derived antibody) PB stem cells YYYY YYY Y Y Y Y Y Y Y Recipient RBC

不同血型幹細胞的血型檢測 實例 Anti-A Anti-B A1 cell, B cell 病人原為A型，接受來自O型之捐者幹細胞 移植。 右圖為移植後第十三天的血型檢驗結果(抗體疑為來自donor passenger lymphocyte) Mixed field (O & A cells) Anti-A (newly formed)

不同血型移植輸血考量 血庫作業 血品之血型選擇 安全提醒機制 血型檢驗之困難 需同時考量與病人與捐者之相容性 紅血球與血小板血型考量不同 不以血庫交叉試驗結果決定 安全提醒機制

血型檢驗困難實例 1 背景：接到某病人輸血申請，依血庫作業進行試管法 ABO 血型檢驗。 問題：在試管中，anti-A與血球反應為mixed field(混合試驗)，而有cell typing和serum typing結果不符現象(ABO discrepancy)。 依常見的實驗室作業解決ABO 血型不合問題 ，但無法獲得確定結果。 經詢問病史得知病人常接受BMT

實例 1 Tube method (re-check) Cells + anti A (1+?) Cells + anti B (0) Plasma + A cells (0) Plasma + B cellc (4+) 2 3 4

實例 1 Column Agglutination Test 患者(原為A型)接受來自O型捐者的幹細胞移植

血型檢驗困難 實例2 病人血型檢驗特別，追查就醫史始知病人數年前接受不同血型幹細胞移植。 而且之前血型檢查曾誤判。

實例2:血型檢驗歷史結果 日期 血型 91.01.24 A (移植前) 93.08.19 B (移植後) 94.07.27 99.07.21 101.05.25 B (with A chimerism, or relapse ) (本次檢驗判讀) 臨床資訊不足之誤判

不同血型幹細胞移植不同階段輸血療法 血型更改 以相容性考量選擇血品* (復發監測) 第一階段 第二階段 第三階段 預備接受移植 移植日/ 移植前化療 捐者血型血品 受者血型血品 以相容性考量選擇血品* (復發監測) 放射處理 非以交叉試驗結果發血

不同血型幹細胞移植第二階段之輸血療法 受者 捐者 紅血球 血小板 血漿類 第一選擇 次要選擇 O A B AB AB;B;O A;AB AB;A;O B;AB AB A;B;O B;A;O

不同血型幹細胞的血品血型選擇例 Switch to donor type 數月

幹細胞移植病人輸注不同血型血品之安全問題 美國FDA輸血死亡案件報告 From 2008 to 2011, 3 cases of ABO-mismatched stem cell transplantation patients were reported death due to ABO-incompatible, acute-hemolytic reaction 1 case due to red cell component of donor type (2010) 2 cases due to platelets (high-titer o type donors) (2008, 2011) USA FDA annual transfusion fatality report

Mortality due to transfusion of platelet of high-titer ABO antibodies in HPSC transplant patient Pt (original Type O) Received Type A HPSC 17 months after PBSCT Transfused with Type O apheresis platelet Severe acute hemolytic rxn (fatal)

When to swith the Blood type ? Major ABO incompatible HSCT: Forward typing: donor type No more detctable recipient derived agglutinins directed against donor RBCs Negative direct antiglobin test (DAT) at least on two separate occasions. Minor ABO incompatble HSCT: Reward typing: no correlating with forward typing (ABO discrepancy) Detection and management of relapse

減除白血球血品適應症

Ta-GvHD prevention

特殊醫囑易出錯 紅O，板AB??? 光??白?? 小明紅血球輸O型 血漿血小板輸血A或AB。小張紅血球輸O，血小板輸AB或B。都要照光要減白 新手醫師或護理師

安全機制—電腦資訊 醫師輸血醫囑 跨部門單之警示 血庫發血作業 護理輸血照護 台大 HFMEA 案例

可行的安全機制建議 同一醫院/院區內： 資訊系統的提醒 跨院所-病人輸血特別註記卡片 健保卡/電子病歷上記載 目前對於紅血球不規則抗體，教學醫院普遍作法 英國對於輸血需要輻射照射者採用此方法 健保卡/電子病歷上記載

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