化脓性骨性髓炎 甘肃中医学院 张华

单病种教学 一、预习 二、问病史、体格检查。 三、集体讨论并提问。 四、形成初步诊断。 五、教师点评及讲解。

1.问病史 图片

讨论并提问 图片 1.腰椎间盘突出症类型有哪些？最常见的是那种？ 2.最有效的诊断是什么？ 3.如何与单纯坐骨神经痛相鉴别。

教师点评及讲解 图片 讲解

一、骨骼形态、组织结构： 形态： 长骨、短骨、扁平骨、不规则骨（含气骨）

组织结构： 骨质、骨髓、骨膜、软骨

长骨的构造

二、定义： 化脓性骨髓炎是指所有骨的组成部份（骨、骨膜、骨髓）受到细菌感染引起的化脓性炎症。致病菌以金葡菌最多的80%，其次为溶血性链球菌，约占10%，其它细菌，如肺炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均可引起骨髓炎。

三、感染途径： 根据发病的原因，其感染途径可分为3类： 1、由血循环带入细菌：细菌从体内其它部位的感染病灶经血循环到达骨组织。 2、由外伤带入细菌：如开放性骨折感染后所发生的骨髓炎。 3、由邻近组织感染直接蔓延到骨组织，软组织感染，如指、趾端关节感染直接蔓延至骨组织。

由血行带入细菌→急性血源性骨髓炎 由外伤带入细菌→外伤性骨髓炎 由邻近组织感染组织直接蔓延→直接蔓延性骨髓炎

祖国医学把骨髓炎分为二类： 1、骨膜下脓肿形成未骨质破坏的为附骨痈。 2、骨质已有破坏或死骨形成或空腔的为附骨疽

急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎常见于小儿，2-12岁约占80%，男女比4：1。长管状骨最容易感染，尤以干骺端多发，下肢多于上肢，这可能与负重及易受损伤有关，下肢以股骨下端、胫骨上端最多。

一、病因： 急性骨髓炎是化脓性细菌由某一部位病灶的细菌进入血液循环引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎，以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等，但亦有少部份查不出具体病灶。

无论有无原发病灶，血液中进入化脓性细菌是诱发骨髓炎先决条件，形成骨髓炎还必须具备以下诱发因素： 1、机体抵抗力下降 影响抵抗力的因素很多，体弱，免疫功能低下，久病不愈，营养不良，过度疲劳，着凉等因素。

2、局部抵抗力低下 创伤不是引起骨髓炎的直接原因，但与发病有间接的关系，在临床上一部分患者有外伤史，损伤后局部抵抗力降低，出血、血肿，有利于细菌的繁殖。 3、细菌的毒力 细菌毒力大则发病重，如金葡菌感染：来势猛，中毒症状严重。细菌毒力小则发病轻。 4、原发感染病灶未及时控制 对原发病灶，如疖、痈、毛囊炎、扁桃体炎、中耳炎等感染未及时治疗，或治疗不当。

二、病理： 病变大多发生在长管状骨干骺端，因其为终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留，细菌繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者机体的抗力强，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿。一般病灶继续扩大，波及更多的骨组织，甚至蔓延整个骨干。

根据病理发展分为： （一）脓肿形成及感染蔓延途径：

①向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨达骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿逐渐增大而压力增加时，感染即由骨滋养孔系统侵入骨髓腔，也可以穿破骨膜向软组织扩散。 ②直接进入骨髓腔：骨感染向骨髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入骨髓腔，骨髓腔内脓液压力增高时又经过骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。

③可以进入关节：小儿骨骺板是一道防线，进入关节机会少，成人缺乏此防线，易并发化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时感染很快入关节，如股骨上段骨髓炎，多累及髋关节。有时骨膜下脓肿可将骨膜附着部剥离，使感染进入关节，向骨骺板蔓延使骨骺分离。

（二）骨壳形成（包壳）： 感染蔓延到骨膜下，形成脓肿，同时骨膜剥离，由于反应形成新生骨，并逐渐增厚，即形成骨壳。由于感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔称骨瘘孔。

（三）骨坏死、死骨形成： 当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨质即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死；当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，死骨块大小不等。

三、临床表现： 发病急，来势凶猛，感染症状重，中毒症状明显，发烧寒战，温度急剧上升，高达39-40℃，脉搏加速，大汗，全身虚弱，白细胞增高可达3万以上，有明显核左移，血培养阳性，患肢剧痛，肿胀，不敢活动，严重可出现中毒性休克。

根据病理过程分期，临床表现可以见到： （1）、骨膜下脓肿前期 （2）、骨膜下脓肿形成期 （3）、骨膜下脓肿破裂期

（一）骨膜下脓肿前期 发病2-3日内，骨组织、骨髓腔内只有炎性充血，肿胀或有极少量的脓血，未形成脓肿，此阶段全身中毒症状明显，患肢局部肿胀不明显和压痛，局部皮温增高，局限于病灶区。局部症状主要为剧痛，活动障碍，在此期间如能确诊和及时治疗，预后好。

（二）骨膜下脓肿形成期 发病3-4日后骨髓腔脓液增多，压力增大，可将骨膜掀起形成骨膜下脓肿。临床上表现为肢体节段性肿胀，压痛明显，穿刺可以在骨膜下抽出脓液，此阶段如能及时治疗，预后仍较好。

（三）骨膜下脓肿破裂期 发病后7-12日，骨膜下由于积脓多，压力大，骨膜腐蚀后破裂，脓液侵入到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反而减轻。但局部压痛加剧，肢体肿胀，皮肤红、肿、热、痛明显，局部有波动感。此阶段，虽然切开引流仍难免形成经久不愈的慢性骨髓炎的可能。

X线检查： 早期无骨质改变，一般在两周后才开始显示病变，早期摄片可作对照。早期无骨质改变的X线并不能排除骨髓炎，应以临床表现为主要依据。早期2-3周以后X线表现为骨质疏松，骨纹理排列紊乱，一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并可见到肿胀的软组织阴影。数周后出现骨质破坏现象，X片上见到虫蚀样破坏，呈筛孔状，时间较长的同时有骨壳或死骨，或同时有硬化的死骨阴影。

四、诊断 1、有局部感染病灶（疖、痈、扁桃炎等）。 2、伴有全身感染症状，如高烧，39-40℃以上，脉搏加速，血象高，血沉增高。 3、加上局部疼痛、压痛，患肢不敢活动，应考虑急性血源性骨髓炎的可能。 或有外伤史而无骨折（X线），又有上述症状亦考虑此病的可能。 局部穿刺对早期诊断有重要价值（或作涂片培养）。

早期应与以下疾病鉴别： ①急性风湿热：全身感染症状及体征不明显，有特征性的游走性关节肿胀，疼痛，常伴心悸，心脏听诊可有杂音。 ②蜂窝组织炎：肿胀及压痛广泛，早期局部症状明显，全身中毒症状较轻。 ③化脓性关节炎：全身症状相似，但肿胀、疼痛局限于关节处，肌肉痉挛，患肢屈曲，活动受限，早期X片关节间隙增宽。

并发症： 急性期可并发败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理性骨折，化脓性关节炎，其它部位的转移性脓肿，如肝、肺脓肿、多发性软组织脓肿等。

五、治疗（强调早期治疗） （一）、抗菌素的应用 （二）、手术 （三）、全身支持疗法 （四）、局部制动 （五）、中医中药治疗

（一）抗菌素的运用 ①早期用药：一旦怀疑骨髓炎的可能，立即运用。 ②大剂量用药：不能用常规剂量，PNC（可用1000万U） ③联合用药：两种以上抗菌素联合青、庆、红、或氯与庆等联合，一般静脉给药，根据抗菌素的敏感程度，根据情况合理调整。 停药时间：体温、血象正常后两周可考虑停药。

（二）手术 ①急诊手术：如临床表现典型，或有急性血源性骨髓炎可能性时，应立即施行急诊手术。 ②早期手术：在用药后2-3日，疗效不明显，中毒症状不减轻，反而有加剧趋势者，应争取早期手术

③手术目的、时机与方法： 目的：达到减压和引流，阻止感染扩散蔓延波及更广泛的骨质。 方法：钻孔或用骨凿开窗放引流条24小时拨出以后用棉纱条保持引流畅通；或局部滴入抗菌素。 时机：病变停止，死骨完全游离，病变严重者，骨包壳形成。

（三）全身支持疗法：（高热、进食少、机体消耗大，病人虚弱）。 可多次少量输血，大量VitC 静脉输入，高蛋白饮食。

（四）局部制动 无论手术与非手术，应患肢制动：可用石膏托或牵引。牵引可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，预防脱位或病理性骨折。

（五）中医中药治疗 急性期，热毒炽盛：高热、寒战，汗出热不退，局部红肿热痛，倦怠、纳差、舌红、苔黄腻。 治法：清热解毒，活血通络。 方：五味消毒饮，加活血通络的紫草、当归、红花、川芎、丹参、土贝母除风湿化脓毒。银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。 黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、山栀子。

如脓已形成未破溃者，应以托法为主。 治法：托里透脓。 方药：托里透脓汤（《医宗金鉴》），人参、土炒白术、穿山甲、白芷、升麻、甘草节、当归、生黄芪、皂角刺、青皮。 慢性期：急性期脓肿破溃已转入慢性期病人低热，瘘道经久不愈，伤口常有分泌物，清淡稀薄，少气乏力，纳差。 治法：补益气血 方药：八珍汤

第二节慢性骨髓炎 概述 慢性骨髓炎，又称附骨疽，是整个骨组织的慢性化脓性疾病。本病的特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可达数月、数年、甚至数十年。

第二节慢性骨髓炎 病因病理 病因与急性化脓性骨髓炎相同，绝大多数是由急性骨髓炎治疗不及时或不彻底而形成的，少数为开放性骨折合并感染所致，从急性骨髓炎到慢性骨髓炎是一个逐渐发展的过程，一般认为在发病4周后为慢性骨髓炎，急性炎症消退后，如有死骨、窦道、死腔存在者，即为慢性骨髓炎。从急性骨髓炎到慢性骨髓炎，病理上是一个连续的过程，即由显著的破坏为特征的急性期逐渐发展为以修复增生为主的慢性骨髓炎。

病因病理 急性骨髓炎未能及时控制，形成脓肿、死骨和包壳骨。 脓肿穿破皮肤外溃后得以引流，急性炎症逐渐消退，但死骨和包壳骨存在。 游离的死骨，相当于异物留存在病灶内，使病灶不能愈合。小块死骨可自行排出或溶解吸收，大块死骨则需手术摘除。死骨去除后，残留死腔，死腔内炎性肉芽组织、瘢痕组织，脓液、脓毒藏匿于内，反复为害。同时，包壳骨不断生长，亦可将存留的死骨包围起来，形成死骨外的包壳或骨柩。骨柩内外的脓毒，可将包壳反复窜穿破坏，形成多个骨瘘孔。同时由于局部长期缺乏血液供应及炎性刺激，导致骨质增生硬化，机体的抗菌能力和药力难于达到病灶处，以致炎症经年累月不愈，甚至窦道附近皮肤在长期炎性物刺激下，导致癌变。

临床表现与诊断 1、临床表现 ①多数患者有急性血源性骨髓炎病史。 ②常见发病部位为胫骨、股骨、肱骨的干骺部及骨干。病人多有消廋、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、消沉等心理损害表现。 ③患肢肌肉萎缩，邻近关节僵硬，肢体增粗变形，不规则，可由过长、过短、弯曲等畸形。 ④局部皮肤色素沉着，肤色黑暗、皮肤薄而易破，破后形成溃疡，愈合缓慢。 ⑤瘢痕硬化，位于皮下的患骨易形成贴骨瘢痕。 ⑥病变部位常发现窦道口。

临床表现与诊断 2、 X线表现 ①病变范围较广泛，可累计骨端、骨干、甚至全骨。 ②病变部位骨密度增高，大量的骨膜成骨使骨皮质增厚，骨髓腔变窄或消失。骨外形增粗，不规则或呈纺锤状。 ③在密度增高影像中可见单个或多个散在的骨质破坏区。 ④死骨在X线片上为密度增高的不规则片状阴影，边缘多为锯齿状。周围有一密度较低的狭窄边界，代表周围的炎性肉芽组织。 ⑤有病理性骨折或假关节形成。 ⑥病变侵犯骨骺时，破坏了正在发育的骨化中心，影响正常肢体的发育而发生患肢短缩畸形的后遗症。

X线表现 骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中有大小不等的死骨

第三节慢性骨髓炎 治疗 必须解决两个问题 治疗上应达到三个目的 一是病灶的彻底清除和通常的引流， 二是有效的提高局部病灶的抗生素浓度。 1缩短疗程。 2减少复发。 3尽可能保存功能。

第三节慢性骨髓炎 治疗 1改善全身状况，提高机体免疫力。 2中医中药治疗。 3抗生素的应用： ①全身用药 应用于慢性骨髓炎的急性发作期、术前的准备和术后。主要的目的是预防和治疗炎症的扩散及血行全身感染。 ②局部用药：可使病灶内抗生素浓度比全身提高数倍，甚至几十倍，从而提高疗效。分以下几种方式：

治疗 ⑴病灶清除后的抗生素溶液冲洗和一次性局部药物撒布； ⑵病灶内留置药物链； ⑶进行间歇性动脉或静脉加压灌注抗生素，提高局部抗生素浓度； ⑷闭合性持续冲洗-吸引疗法，冲洗溶液中溶入高浓度抗生素，可有效地作用于感染灶。 4手术治疗 ①病灶清除和引流：包括切除窦道、摘除死骨、搔扒病灶中的脓液、炎性肉芽组织、坏死组织及死腔壁，并适当扩大骨腔。 ②应用显微外科技术：通过带血管蒂的或吻合血管的组织移植治疗慢性骨髓炎，可以改善局部血液循环，从而有效的发挥抗生素的杀菌作用。

治疗： ①抗菌素的应用： 无全身症状可不用抗菌素，因病灶陈旧，大量瘢痕组织细菌繁殖慢，抗菌素难以到达病灶，疗效亦差。在手术前，为了防止局部感染扩散，在术前预防性使用（短时间内）。 急性发作时可以运用。

②手术 A、手术目的： 消除病灶 充填死腔 切除瘢痕 清除感染病灶。

B、手术时机： 病灶完全局限，病变已停止，死骨完全游离，如果病变严重需要等骨包壳完全形成后。 方法： ①死骨摘除术 ②死腔带蒂充填术 ③死腔植骨术 ④碟形开窗术 死骨瘢痕清除后，将骨腔蝶形切除扩大口部的骨壁，以利引流，空腔填塞，引流通畅。

预后与转归 从全身和局部的临床表现、白细胞计数、血沉的变化来判定慢性骨髓炎是否治愈世困难的，即便长时间病情稳定，也不能排除再次发作的可能性。因为病骨内隐藏的病灶，在机体抵抗力下降时，可再次急性发作。什么时间发作，取决于机体抵抗能力、病灶清除是否彻底以及细菌的致病能力。可能在一个月或几个月内发作，也可能一年发作，几年或几十年发作，当然，也可能终身不发作。正确的判断是困难的，目前缺少一个统一的治愈标准。 当然，慢性骨髓炎完全彻底治愈者也并不少见，不像过去错误地认为慢性骨髓炎是不能治愈的。尤其是近年来，采用中西医结合治疗，效果更为明显。

慢性骨髓炎并发症： ①病理性骨折 ②畸形 病理性骨折引起的短缩、成角畸形 病变引起骨骼本生形态的改变 迟发形畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长或因骨骺破坏，影响发育变短，骨骺板一侧破坏发育不对称，使关节内翻或外翻、畸形或由于软组织疤痕挛缩，也可以引起屈曲畸形。

③关节强直： 感染至关节腔，关节面破坏，使关节纤维强直或骨性强直。 ④癌变： 由于瘘道口周围皮肤不断受到炎性刺激，产生恶变，多为鳞状上皮癌。

图示

绿箭头示管状大段坏死骨； 黄箭头示两端假关节

红箭头示两端假关节， 黄箭头示大段坏死骨

持续冲冼2个月，骨正在修复中，病理骨折段端植骨成活；