白血病病人的护理 概述 病因及发病机制 临床表现 诊断、治疗要点 护理评估 常见护理诊断及护理问题 计划与措施 评价

一、白血病(leukemia)的定义 1.概念 白血病是一类造血干细胞克隆性恶性疾病。 特征：骨髓及其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制的增生，可浸润、破坏全身组织器官和进入外周血液。主要临床表现为贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结肿大等

2、发病情况 在恶性肿瘤的死亡率中，白血病居第六位（男）和第八位（女），35岁以下成人和儿童居第一位。 在我国，急性>慢性，其中急非淋最多，其次急淋、慢粒、慢淋少见。 男>女，成人：急性粒细胞性白血病最多。儿童：急淋较多见，慢粒、慢淋随年龄增长而增多。

二、病因及发病机制 1．病因 白血病的病因尚未完全明了。 1．病因 白血病的病因尚未完全明了。 (1)病毒感染：已证实C型RNA逆转录病毒可引起动物白血病，人类T淋巴细胞病毒可引起成人T细胞白血病。 (2)电离辐射：电离辐射有致白血病的作用，其作用强弱与放射剂量及放射部位有关。 (3)化学因素：能引起骨髓损伤的化学物质都可以诱发白血病，如苯及其衍生物、氯霉素、合霉素、保泰松、抗癌药物等。 (4)遗传因素：某些遗传性疾病病人易患白血病，一个家族中有多个白血病病人都说明白血病与遗传因素有关。 (5)其他因素：自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等易发生慢性淋巴细胞白血病；某些血液病最终可能发展为急性白血病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

2．发病机制 上述各种不同发病因素相互作用，通过克隆而扩增导致遗传基因突变，白血病细胞株形成,，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，并使正常造血组织的细胞增生受抑。

三、白血病分类 (一)按病程及白血病细胞分化程度分类： 1)急性白血病：起病急、进展快、自然病程一般不超过6个月；骨髓检查白血病性原始细胞多在30％以上。 2)慢性白血病：起病缓慢，自然病程一般超过1年；骨髓检查白血病性原始细胞少于10％。

(二)按周围血象分类： 1)白细胞增多性白血病：周围血白细胞计数显著增多，常超过15×109／L并出现幼稚细胞。 2)白细胞不增多性白血病：周围血白细胞计数正常或减少，未见幼稚细胞。 (三)按细胞系列分类：按细胞系列可分为粒细胞白血病、淋巴细胞白血病、单核细胞白血病，以及其他少见类型白血病如红白血病、巨核细胞白血病等。

四、临床表现 (1)急性白血病 主要表现：贫血、出血、发热、白血病细胞浸润组织和器官。 1)贫血：常为首起症状，且进行性加重。贫血的原因主要是幼红细胞生成减少，其次是出血和溶血。 2)出血：大多数病人在病程中有不同程度的出血。出血可发生在全身各部位，以皮肤淤点或淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，颅内出血常为致死原因。出血的原因主要是血小板生成减少及功能障碍，其次是白血病细胞浸润破坏血管壁、凝血因子减少等。

3)发热：为常见症状，发热程度不等，热型不定。发热的主要原因是继发感染／其次是代谢亢进。常见的感染有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肛周炎、肾盂肾炎及肺部感染、皮肤感染等，严重者可因败血症致死。感染的原因主要是成熟粒细胞减少，机体免疫力减退。

4)白血病细胞浸润组织和器官：白血病细胞可浸润各种组织和器官，并引起相应表现。 A．肝脾淋巴结肿大：以急淋白血病多见。 B．骨骼及关节疼痛：儿童多见，常有胸骨下段压痛。 C．中枢神经系统白血病(CNS—L)：以急淋白血病最多见，常发生在缓解期。主要表现为头痛、呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷，病人脑脊液压力增高，但不发热。 D．其他表现：框内肿物、睾丸肿大。 E. 皮肤粘膜浸润: 牙龈增生、肿胀、皮下结节、多形红斑，多见于急单。

（2）慢性白血病 按细胞类型：慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病) 慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病) 慢性单核细胞白血病，国内以慢粒白血病多见。 慢性白血病起病缓慢，进行性消瘦、乏力及苍白，感染及出血倾向出现较晚。 慢粒突出的表现是进行性脾大。 慢淋白血病突出的表现是淋巴结肿大。 慢性白血病至晚期可发生急性变，其病情进展迅速，临床表现、血象、骨髓象与急性白血病相似，但治疗效果差。

五、辅助检查 (1)血象： 1)急性白血病： 白细胞计数多少不定，一般在(20～50)X109／L，分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞，一般占30％～90％；红细胞计数、血小板计数不同程度的减少，呈正常细胞性贫血。 2)慢性白血病： 慢粒白细胞计数早期即明显增多，常超过20X109／L，晚期可达100X109／L以上，中性粒明显增多，分类检查可见各阶段细胞，但以中性中幼、晚幼、及杆状粒细胞明显增多为主，原始细胞不超过10％；早期红细胞计数；血小板计数正常，晚期可减少。 慢淋白细胞计数多在（15～100）X109／L，淋巴细胞占60％～75％，以小淋巴细胞为主，晚期有血红蛋白、血小板减少。

(2)骨髓象：骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。 1)急性白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病性原始细胞，多超过30％。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。10％急非淋白血病骨髓增生低下，称低增性急性白血病。胞质中有棒状小体，仅见于急非淋。

2)慢性白血病： 慢粒骨髓增生明显活跃或极度活跃，以粒细胞为主，红系相对减少，粒：红10～50：1，其中中性中幼、晚幼、及杆状粒细胞明显增多。原粒小于10％。嗜酸嗜碱粒细胞增多，巨核系正常或增多，晚期减少。 慢淋骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系、巨核系均减少，淋巴细胞比例≧40％，以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。

六、诊断要点 临床表现、血象骨髓象检查

七、治疗要点 白血病的治疗原则是加强支持治疗，恰当选择化疗和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并发症，提高缓解率，延长生存期，争取治愈。 1．支持治疗 加强消毒隔离，选用有效抗生素防治感染；有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液。 2．化学药物治疗 是目前治疗的主要措施，化疗目的是达到完全缓解并延长生存期。 (1)急性白血病的化疗 化疗原则为早期、联合、充分、间歇，化疗过程分为诱导缓解和缓解后治疗。

1目前儿童急淋白血病化疗首选VP方案，即长春新碱和泼尼松 2成人急淋白血病化疗首选VLDP方案即长春新碱、左旋门冬酰胺酶、柔红霉素和泼尼松； 3急非淋白血病化疗常选DA方案即柔红霉素和阿糖胞苷。急非淋白血病总的缓解率不如急淋白血病。 急性白血病经诱导缓解阶段治疗达到完全缓解标准时，体内白血病细胞的数量估计仍在108-109。因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4-6个疗程，然后进入维持阶段，以防止复发，延长缓解期和无病生存期。 (2)慢性白血病的化疗：慢粒白血病化疗首选羟基脲，因其起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(马利兰)长且急变率低。慢淋白血病化疗首选苯丁酸氮芥。

3．中枢神经系统白血病的防治 由于化疗药物不易透过血—脑脊液屏障，应于缓解后鞘内注射甲氨蝶呤，亦可同时头颅和脊髓放射治疗。 4．骨髓移植或外周血干细胞移植 依据适应证选择骨髓移植或外周血干细胞移植。 5．预防措施 (1)锻炼身体，增强体质，积极防治病毒感染性疾病和自身免疫性疾病。 (2)防止电离辐射及化学物品损伤，对长期接触能引起白血病的理化因素的人员，应加强防护并定期检查血象。 (3)尽量避免使用能引起骨髓损伤的化学药物。

八、护理评估 1．健康史 2．身体状况 注意观察病人生命体征变化，皮肤黏膜有无苍白、出血点、淤斑、溃疡、脓肿；肝、脾、淋巴结是否肿大，胸骨有无压痛；有无脑膜刺激征；了解血液、骨髓等实验室及其他检查结果有无异常。 3．心理状态及社会状况

九、护理诊断及医护合作性问题 1．预感性悲哀 与患白血病有关。 2．活动无耐力 与贫血、发热及化疗有关。 3．有感染的危险 与成熟白细胞减少、免疫功能低下有关。 4．组织完整性受损 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 5．体温过高 与感染、白血病引起代谢增高有关。 6．营养失调：低于机体需要量 与代谢增高、发热、口腔炎及化疗致消化道反应有关。 7．潜在并发症 化疗药物的毒性反应。

十、计划与措施 (一)目标 1．能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除。 2．体力恢复，能耐受日常活动。 3．不发生感染。 4．皮肤黏膜出血减轻。 5．体温恢复正常。 6．体重能维持在理想范围内。 7．减少或减轻药物毒性反应的发生，一旦发生，能及时发现和配合处理。

(二)护理措施 1．病情观察 观察病人有无体温升高、血压下降、脉搏细速弱、尿量减少等败血症表现；有无皮肤黏膜出血加重及头痛、意识障碍、瞳孔不等大等颅内出血表现；化疗后注意观察有无头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经系统白血病表现。

2．生活护理。 (1)休息：休息可减少病人体力消耗，也可防止外伤及出血等意外发生。 (2)饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食以补充机体的热量消耗，保证每天充足的饮水量。 (3)清洁护理：保证病室空气新鲜，定时空气和地面消毒，避免或减少探视。保持口腔及皮肤清洁卫生，预防感染。于进餐前后、睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口，睡前晨起应用软毛刷刷牙；定期洗澡更衣，勤剪指甲；女性病人应注意会阴部清洁，经期应增加清洗次数；保持大便通畅，便后坐浴，预防肛周感染。

3．应用化疗药物的护理 (1)化疗药物一般需新鲜配制后，在半小时内用完，以免影响疗效。 (2)保护血管。由于化疗药物刺激性强，疗程长，所以要由远端至近端有次序的选择和保留静脉，每次更换注射部位。静脉穿刺应一针见血，穿刺时不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，以避免皮下出血。

(3)防止药物外渗，减轻局部刺激。不宜选择最细静脉穿刺，静脉滴注速度宜缓慢，防止药物外渗。如有外渗，应立即停止滴注，并回抽3—6ml血液，以吸除部分药液，然后拔出针头更换注射部位。外渗局部冷敷后再用25％硫酸镁湿敷，亦可用0．5％普鲁卡因局部封闭。

(4)观察化疗药物的毒性反应，采取相应防护措施。 化疗药物常见毒性反应有消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、局部刺激等。为减轻其毒性反应，宜在饭后睡前给药， 控制静脉滴速，鼓励病人多饮水，避免一切不良刺激。 要定期检查血象、骨髓象、肝功能和尿沉渣，以便早期发现，及时处理。 鞘内注射化疗药物后应去枕平卧4—6h，以免头痛。

4．对症护理 (1)发热的护理：监测体温变化及热型，卧床休息，补充热量和水分的消耗。高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温，禁用乙醇擦浴，保持皮肤、衣服、被褥床单清洁干燥，防受凉。 (2)贫血、出血、感染的护理措施

七、预期结果与评价 1 ）病情控制 2 ）预防并控制了继发感染 3 ）预防受伤和出血 4 ）身心舒适，能适应并面对疾病带来的影响 5 ）有关白血病的知识增加 七、预期结果与评价