地中海贫血筛查的临床实施 湘西自治州妇幼保健院 余晖

国家政策支持---.陈竺适宜技术防控 为落实深化医药卫生体制改革相关任务和卫生部陈竺部长“关于利用适宜技术有效防控地中海贫血”的指示精神，以及卫生部与广西、云南、贵州等省（区）政府的有关协议，为广西、广东、海南、贵州、湖北、云南、江西、湖南、福建等9省（区）地中海防控工作提供技术支撑，提高地中海贫血高发地区的防控能力。

地中海贫血全球分布区域 Weatherall DJ.Curr Mol Med.2008;8:592-9.

中国南方地中海贫血人群携带率 湖南：a-地贫基因携带率2.96.%； β-地贫基因携带率1.37%； 地区 携带率(%)  地贫 β地贫 海南（黎） （汉） 56.70 12.70 8.16 2.52 广西 17.55 6.43 广东 8.53 2.54 四川 1.92 2.18 贵州 4.20 1.10 台湾 5.02 3.41 湖南：a-地贫基因携带率2.96.%； β-地贫基因携带率1.37%； 福建：a-地贫基因携带率3.17%；β-地贫基因携带率1.32%

地中海贫血的预防

地中海贫血的预防 避免重型地贫患者的出生，体现发现病症，及早治疗 避免严重地贫男女婚配 防止重型地贫患儿的出生 提前发现治疗 产前 地贫筛查 婚前 地贫检查 新生儿地贫筛查 避免重型地贫患者的出生，体现发现病症，及早治疗 避免严重地贫男女婚配 防止重型地贫患儿的出生 提前发现治疗

血红蛋白疾病概述 地中海贫血 异常血红蛋白病 HPFH (表达时象的变化)。 （结构的变异） 血红蛋白病是世界上最常见的一类单基因遗传疾病，包括地中海贫血（thalassmia）、异常血红蛋白疾病（abnormal hemoglobin）和遗传性持续性胎儿血红蛋白综合症（HPFH）。 地中海贫血 （珠蛋白生成障碍性贫血）特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。 （表达量的变异） 异常血红蛋白病 一组珠蛋白链分子结构异常性疾病，是由于控制珠蛋白肽链合成的基因突变的结果。 （结构的变异） HPFH 由于缺失部分δ和γ基因，使得γ基因高表达，从而使得成人期仍有较高的HbF. (表达时象的变化)。

地中海贫血分类 α地中海贫血——由于珠蛋白基因的缺 特点： 都表现为小细胞低色素性贫血 失或缺陷使链的合成受到抑制而引起的溶 血性贫血。 ※ 基因缺失是引起地中海贫血的主要原因 β地中海贫血——由于珠蛋白基因的缺失 或缺陷使链的合成受到抑制而引起的溶血性 贫血。 ※ 基因突变是引起地中海贫血的主要原因 特点： 都表现为小细胞低色素性贫血

地贫是严重致死、致残性遗传病 β地贫 - β珠蛋白基因（11p15.3） 中间型地贫 - 致残  常染色体隐性单基因遗传病  突变纯合子：重型地贫 - 致死 中间型地贫 - 致残  病理学基础： /β链比例失衡

地贫纯合子：致死性出生缺陷 重型地贫:胎儿水肿综合征  可导致严重产科并发症  无理想治疗方法 重型地贫  早产死胎或出生前后死亡  可导致严重产科并发症  无理想治疗方法 地贫纯合子：致死性出生缺陷 重型地贫  出生后1年内发病  多于未成年前因严重贫血而夭折  输血和去铁治疗可维持,代价昂贵

地中海贫血的临床特征 小细胞低色素性溶血型贫血(中、重度) 黄疸 肝脾肿大 (脾大明显) 骨髓扩增 发育迟缓 合并感染 Bart’s 水肿胎 (α地贫,宫内或出生后半小时内死亡)

血红蛋白的结构 血红蛋白分子是由4条多肽链(2类)和4个可以结合铁和氧气的血红素. HbA血红蛋白α2β2 血红蛋白运输氧气 carrier 根据人的不同发育时期，会产生不同的血红蛋比类型。 血红蛋白运输氧气 3 carrier 8 3

α,β基因结构图 HbF HbA2 HbA 少量表达 HbA：α2β2 ；HbA2 ：α2δ2；HbF：α2γ2

地中海贫血：遗传性珠蛋白合成不平衡导致的溶血 a b d g b-Thalassemia Increased HbA2 (4-6%) a b d g Normal Hb A=a22 HbA2=a22 Hb F=a22 a b d g a-Thalassemia b4=HbH 4=HbBart’s HbA2降低 HbA2增高 α链 β链正常 α链缺失 β链缺失 常见的是α-地中海贫血，其次为β-地中海贫血，比较少见δ-地中海贫血，γ-地中海贫血。各类地中海贫血之间又可以互相组合，也可以和各种异常Hb组合。

α-地中海贫血分子机制 3.1% 0.95% 中国α地贫主要的的缺失类型 主要的Bart，s水肿儿基因类型（95%） 广东｛ 3’αHVR 0kb Inter-HVR 10kb 20kb 5’HVR -70kb 30kb 缺失类型 缺失范围 -HW 100kb以上 -THAI 30-34 -FIL 31 主要的Bart，s水肿儿基因类型（95%） -SEA 20 -111 11.1 -α4.2 4.2 3.1% 广东｛ -α3.7 3.7 0.95% -α2.7 2.7 中国α地贫主要的的缺失类型

α-地中海贫血分子机制 12种见于中国人群的导致 2/1珠蛋白基因表达降低的突变 CD59 CD13 CD31 CD125 -HbQS 错义突变 小缺失或插入 终止密码突变 移码突变 IVS I IVS II UTR 5’ 3’ CD13 CD31 CD125 -HbQS CD122 -HbWS CD142-Hbcs CD44–45 CD49 CD30 CD78 CD74 CD118 2 1 EXON II EXON I EXON III 12种见于中国人群的导致 2/1珠蛋白基因表达降低的突变

α-地中海贫血分类 由于4个α基因均缺失，80%以上血红蛋白为（Hb Bart’s (γ4)，其余为HbH(β4）。胎儿水肿 HbH病，胎儿期5-30%的Hb Bart’s。成人HbH（β4）达4-30%，严重者伴有黄疸和脾肿大. 轻度贫血，胎儿期Hb Bart‘s 5% -10% 胎儿期有Hb Bart's（1-2%），成人无异常血象

地中海贫血的筛查 筛查目的：通过地贫筛查、基因检测发现发现双方都是同种类型基因携带者的高风险夫妇，经产前诊断减少重症地贫患儿出生，努力提高出生人口素质。 筛查方法：血常规+血红蛋白毛细管电泳 筛查对象： 1、孕前夫妇 筛查夫妇之一如果是致病基因携带者，再筛查其配偶 2、初检孕妇及其配偶

地中海贫血的筛查 知情同意：遵循知情自愿原则，告知夫妇地贫筛查的意义，在充分知情的基础上，征得夫妇双方同意，签订《地中海贫血筛查知情同意书》。 申请单的填写 夫妇基本信息逐项填写清楚，如双方家庭成员有地贫家族史或其他请注明，务必详细记录近期的血常规结果。 血样采集 用EDTA抗凝管采集血样，每管不少于2ML，可与血常规共管。周三由县妇幼收集血样，周四检测，周五出结果。

产前筛查最佳时间 首次产检即进行血常规+Hb毛细管电泳筛查 孕妇血常规或Hb毛细管电泳阳性时，配偶行地贫筛查 筛查阳性孕妇，建议孕18周前完成夫妇双方的地贫基因诊断 孕16周后仍未进行表型筛查的夫妇，建议血常规表型筛查阳性的， Hb电泳和基因诊断同时进行，避免延误产前诊断的时机。 越早越好

地中海贫血的筛查（1） 1.血常规：RBC参数 MCV＜82fl 、 MCH＜27pg是2项重要的阳性指标，MCH更可靠 静止型a和β地贫、 β复合a型地贫MCV、MCH可正常

地中海贫血的筛查（2） 2.血红蛋白分析： 毛细管电泳进行HbF、HbA2、HbA定量是鉴别地中海贫血分型的依据。 HbH＞12.7-17%(中间型地贫，HbH病) 出现其他异常条的具体分析

地中海贫血的筛查（3） 3.血红蛋白电泳结果的影响因素 缺铁HbA2可表现降低 HbF、HbA2可受输血影响而改变含量，如又输，2周后复查。

地贫的筛查具体实施（1） 筛查阳性的处理： 1.双方HbA2均<2.5%，双方需进行α地贫基因检测。 3.双方HbA2均正常，但出现异常血红蛋白条带如HbBarts、HbH、Hbcs等，双方需进行 α基因检测。 4.一方HbA2<2.5%，另一方HbA2>3.5%，指标低的一方进行α基因检测，偏高的进行α+β基因检测。 5.一方HbA2<2.5%，另一方HbA2正常但出现异常条带HbBarts、HbH、Hbcs等，双方需进行 α基因检测。

地贫的筛查具体实施（2） 筛查阳性的处理： 6.一方HbA2>3.5%，另一方HbA2正常但出现异常条带HbBarts、HbH、Hbcs等，指标偏高的需进行α+β基因检测，另一方进行 α基因检测。 7.双方HbA2均正常，但HbF均高于正常值，双方需进行 β基因检测。 8.一方HbA2>3.5%，另一方HbA2正常但HbF均高于正常值，指标高的一方进行α+β基因检测，另一方需β基因检测。

地贫的筛查具体实施（2） 筛查阳性的处理： 小结 1.HbA2<2.5%进行 α基因检测。 3.HbF<2.0%进行 β基因检测。 4.血常规阳性，HbA2<3.5%进行 α基因检测，HbA2≥3.5%进行α+β基因检测 。

地贫的筛查具体实施（3） α地贫基因检测 检测内容包括： --SEA、-α3.7、-α4.2三种缺失型基因突变 CS、QS、WS三种非缺失基因突变 β地贫基因检测 21种非缺失基因突变 特殊情况的地贫基因检测 对夫妇双方地贫筛查均为阳性，经上述基因检测未发现致病突变的建议进行相应的基因序列测定，检测其他少见突变。

地贫产前诊断指征 下列情况之一者为高风险夫妇需进行产前诊断 1.曾生育重型地贫患儿的夫妇 2.同为a地贫基因携带者夫妇 3.同为β地贫基因携带者夫妇 4.同为aβ复合型地贫基因携带者夫妇 5.一方为aβ复合型地贫基因携带者另一方为a基因携带者夫妇 6.一方为aβ复合型地贫基因携带者另一方为β基因携带者夫妇

地贫产前诊断后咨询 1.对于高风险夫妇告知检测结果，进行面对面咨询，详细阐明存在生育重症地贫患儿的风险，指导夫妇做好心理准备，怀孕后接受产前诊断。 2.对于其他夫妇，告知检测结果，给予相应优生科学指导。 3.在咨询的指导基础上，安排专人对高风险夫妇进行追踪，及时了解怀孕情况，指导女方怀孕后适时接受产前诊断。 4.对接受产前诊断的妇女由县级妇幼保健机构专人随访，了解妊娠结局。

地贫产前诊断后咨询 根据产前诊断结果，由专业医师向当事人提供遗传咨询。 胎儿确诊为重型α地贫或重型β地贫的，在当事人知情同意和自主选择的情况下采取干预措施。 胎儿确诊为HbH病或中间型β地贫的，应充分说明胎儿出生后贫血程度、成长发育状况和劳动能力的影响等，由当事人在充分知情的基础上自主选择决定。

自动检测血红蛋白 毛细管血红蛋白检测 只需将样品架放入仪器 将样品架放入仪器 （样品管，稀释杯） 仪器自动定量给出结果 415nm紫外光直接检测 仪器自动定量给出结果

3 weeks old child profile 3周大的婴儿 Anh. Car. A faint A2 Alc. F N Hb F A1 Ac. F+A1 A0 N Hb A Hb A2

Normal profile 正常人条带 Hb A A A2 Alc. Anh. Car. Ac. A0 A1 Hb A2

Alpha thalassemia with Hb H Alc. N A Anh. Car. H A2 Hb A Hb H Hb A2

Hb Bart’s (Baby’s blood) 婴儿标本 Hb F Hb A Hb Bart’s

Beta thalassemia Alc. A A2 Hb A Anh. Car. N Ac. Hb A2 A0+A2 A1 N

Heterozygous A/E Alk. A E+A2 Hb A N Anh. Car. A E+A2 Alk. N Hb A HbE β-珠蛋白基因26位密码子GAG突变成AAG Glu 变成了 Lys，导致mRNA剪切异常，是的mRNA含量减少，同时产生异常的HbE，杂合子约有30%HbE Hb E Hb A2

Z7 注释：Hb F增高，建议做β+α基因检查。

实验室 诊断 采血点 治疗 州妇幼两筛中心电话： 8755556 筛查中心QQ群： 326750906 整合入产筛管理系统 临床咨询 知情同意书 采血，病人信息录入，样本递送 血常规检测 血红蛋白电泳 出具报告 患者基因诊断 配偶基因诊断 若为同型地贫， 胎儿进行基因诊断 重型α或β地贫,建议终止妊娠.中间型自行选择。正常和轻微型的建议继续妊娠，有利于后期及时治疗 州妇幼两筛中心电话： 8755556 筛查中心QQ群： 326750906