首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 沈絮华 郭春艳 顾复生 沈潞华 李虹伟 难治性心力衰竭一例 首都医科大学附属北京友谊医院 心血管中心 沈絮华 郭春艳 顾复生 沈潞华 李虹伟

现病史 患者女性，50岁，主因“间断胸闷、憋气2月余，加重10余天”。2月余前出现咳嗽，无咳痰、咳血，后逐渐出现背部酸胀，喘憋、胸闷，易乏力，偶有心前区短暂性疼痛，持续几秒钟，夜间能平卧入睡，但易憋醒，端坐位缓解，伴腹胀，伴双下肢浮肿，无大汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛等症状，就诊于外院，查NT-proBNP>15000pg/ml，行胸部螺旋CT检查提示：心功能不全？胸腔积液，右中叶及左舌叶炎症，心脏超声检查提示二尖瓣大量反流，三尖瓣中-大量反流 左室射血分数减低。于外院就诊，诊为心功能不全，间断予利尿等治疗，腹胀及双下肢肿减轻，但仍感胸闷、憋气。

既往史与家族史 疑诊“再生障碍性贫血”23年，间断中药治疗，有频繁输血，近2年几乎每月需要输血。血红蛋白最低至28g/L,平素血红蛋白维持在60-70g/L 发现糖尿病8年。应用诺和锐、来得时。 2年前因肝脓肿行脓肿引流术

体格检查 T 36.3℃，R 18次/分，P90次/分，BP110/90mmHg。 神清、状可，皮肤黏膜重度色素沉着，可见颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，未闻及颈部血管杂音。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左侧扩大，心率90次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜未闻及明显杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝右肋下约6cm、剑突下3cm,质软，脾肋下未触及，Murphy征（-），肠鸣音3次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。

实验室检查 血常规：WBC 2.10×109/L，GR62.5%，RBC2.05×1012/L，HB71g/L，PLT 9×109/L 生化：Glu 6.39 mmol/L，Na 146mmol/L，Cl 103 mmol/L， K 3.77mmol/L，Cr 74 umol/L，BUN 6.23 mmol/L ALT 137U/L，TnI 0.079ng/ml 血气：pH 7.369，PO2 143.90mmHg，PCO2 41.00mmol/L，SO2 98.60%，HCO3- 23.10mmol/L DIC初筛：PT(s)13.3 s，PT(A) 73.1%，INR1.16，APTT 29.3s D-Dimer 5.3mg/L，AT-Ⅲ 94.6%，Fbg g/L3.52，3P阴性 NT-proBNP，9422 pg/ml

辅助检查-胸片 心脏扩大 肺纹理增粗 2013 01 11

辅助检查-超声心动 左心室扩大EDD61mm 左室整体室壁运动减弱 左室射血分数37% 少量心包积液，液深0.49cm 二尖瓣大量反流，三尖瓣中-大量反流。 2013 01 11

辅助检查-其他 腹部B超提示：轻度脂肪肝，胆囊壁增厚，左肾囊肿，腹腔积液，右下腹最深约为5.1cm 胸部螺旋CT：心功能不全？胸腔积液，右中叶及左舌叶炎症

入院诊断 心功能不全 　　心功能II-III级（NYHA分级） 肺部感染 再生障碍性贫血 2型糖尿病 肝脓肿引流术后

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure This slide set is adapted from the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. E-Published on June 5, 2013, available at: [http://content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 and http://circ.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIR.0b013e31829e8776]

Stages, Phenotypes and Treatment of HF

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 心衰的病因 扩张性心肌病 家族性心肌病 内分泌代谢性心肌病：肥胖、糖尿病、甲状腺疾病、肢端肥大症和生长激素缺乏 中毒性心肌病：酒精、可卡因、癌症治疗、其他营养因素 心动过速心肌病 心肌炎和炎症导致的心肌损伤：心肌炎、免疫缺陷性疾病 非感染性心肌病：过敏性心肌炎、风湿相关系统紊乱 围产期心肌病 铁过载性心肌病 淀粉样变性 心脏肉样瘤病 应激性心肌病

病例特点小结 中年女性，主诉：胸闷、憋气、双下肢肿 既往：糖尿病，贫血，手术史 左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、心动过速、呼吸急促、肺部湿罗音、左心扩大； 右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿，体重增加）、肝大 LVEDV 61mm， EF下降；NT-proBNP9422 pg/ml 治疗：无效、加重、伴转氨酶高（肝功能不全）

诊断？ 检查？

新的诊断-线索 治疗无效 贫血，输血后症状加重。 转氨酶高（肝功能不全） 皮肤颜色

铁代谢化验 铁蛋白 （正常值11-306ng/ml） 血清铁 36.5umol/L （10.7-26.9umol/L ）

诊断的新思路 糖尿病8年 全心心力衰竭 肝损伤，肝脓肿病史 皮肤色素沉着 铁代谢异常 血色病？ Hemochromatosis？

血色病的定义 原发性血色病又叫遗传性血色病（HHC，HH），属于慢性铁负荷过多疾病，是常染色体隐性遗传疾病；由于肠道铁吸收的不适当增加，导致过多的铁储存于肝脏、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官退行性变和弥漫性纤维化、代谢和功能失常。 继发性血色病又称含铁血色素沉着，主要见于那些铁利用障碍或伴有红细胞无效生成引起的 贫血。原因有：①外源性铁代谢异常，如长期大量输血、过量使用铁剂、经常摄入含铁量高的饮食、长期酗酒。一般输血量达到15L（约含铁7g）以上者，即可产生铁质沉着病。②体内铁的利用减少，如再生障碍性贫血。③慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍，如门-腔静脉分流术后、迟发性皮肤卟啉病等。

铁储备4~5g 血红蛋白2.5g 铁蛋白2.0g(肝,脾,骨髓) 细胞内参与氧化还原等生化反应铁0.4g 网状内皮系统 含铁血黄素

铁代谢的临床判断指标 血清铁（Iron 游离铁） 总铁结合力（Total Iron binding capacity，TIBC）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量。 转铁蛋白饱和度（TS）（%）=血清铁/总铁结合力×100 转铁蛋白与铁蛋白：转铁蛋白(Transferrin, Tf)是血清中铁的转运蛋白；铁蛋白(Ferritin) 为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白

血色病诊断和治疗流程 Bacon BR, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology,2011,54:328-43.

正常值(20%-55%) 血清铁 36.5umol/L，总铁结合力 44.7umol/L，未饱和铁结合力 8.2umol/L 转铁蛋白饱和度（TS）（%）=血清铁/总铁结合力×100 36.5/44.7=81% 正常值(20%-55%)

皮肤活检 放大倍数:10倍

CT值100Hu CT值58Hu CT值45Hu CT上肝脏密度弥漫增高，似增强后肝脏的密度，血管呈相对低密度。 MRI上，T2WI见肝脏、脾脏、胰腺呈弥漫低信号，低于骨骼肌信号；T1WI见肝脏、脾脏呈弥漫性低信号，MRI增强扫描，肝脏、胰腺仍称弥漫低信号

心脏MRI

原发性血色病 遗传基础 常染色体隐性遗传 血色病基因（HFE）位于第6号染色体短臂上(P21.7) 北欧 高加索 凯尔特(爱尔兰 苏格兰 威尔士)血统人群好发 Bacon BR, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology,2011,54:328-43.

原发性血色病遗传性血色病基因分类 据美国国家生物技术信息中心(NCBI) 人孟德尔遗传联机(OMIM)数据库资料 疾病 基因 蛋白质 图谱位置 血色病1型 HFE FHE 6p21.3 血色病2型 2A HJV Hemojuvelin 1q21 2B HAMP Hepcidin 19q13 血色病3型 TFR2 转铁蛋白受体2 7q22 血色病4型 SLC40A1 Ferroportin 2q32 n. 铁调素调节蛋白 Bacon BR, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology,2011,54:328-43.

血色病- 铁过载后果 细胞内铁负荷增加，不能完全以铁蛋白形式存储 导致铁的释放 铁在强氧化剂（自由基）形成中是催化剂 自由基使 细胞膜脂质过氧化 溶酶体膜受损 刺激胶原合成

血色病临床表现 血色病四联征 青铜色皮肤 糖尿病 肝硬化 心功能不全 糖尿病——常见胰岛素依赖 胰岛素抵抗 青铜色皮肤 糖尿病 肝硬化 心功能不全 糖尿病——常见胰岛素依赖 胰岛素抵抗 肝硬化——门脉高压和腹水较少30%并发 肝癌 青铜色皮肤——首发症状 90% 血色病性心肌病

血色病治疗 一般治疗：严格戒酒，低铁膳食，放血治疗时应给高蛋白饮食 放血治疗：400-500ml / 次 体内铁贮池耗竭为止，铁参数正常，1次/3 月； 相对禁忌：贫血、 低蛋白血症 、心衰 、失代偿肝硬 化患者等不宜 铁螯合剂：去铁草酰胺 Vit C 1000-1500mg/d 有协同作用 适应症：贫血 严重低蛋白血症 不宜放血者 红细胞生成素（erythropoietin） Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Gastroenterology, 2010,139:393-408.

血色病预后 采用放血治疗10年生存率 有肝硬化 72% 无肝硬化 82% 已发生肝功不全 心衰 糖尿病者预后差 主要死亡原因 有肝硬化 72% 无肝硬化 82% 已发生肝功不全 心衰 糖尿病者预后差 主要死亡原因 心衰30%，肝癌30%，门脉高压肝衰25%-30%

肝脏活检 放大倍数40倍

肝脏病理-普鲁士兰 放大倍数20倍

皮肤活检 放大倍数40倍

普鲁士兰：含铁血黄素 放大倍数20倍

血色病基因HFE 在Exon2检测到一个突变：IVS ds+4T→C(C/C 纯合突变，splicing，异常)

确定诊断 　原发性血色病 血色病性心肌病 全心功能衰竭 　　　　　心功能IV级（NYHA分级） 　　　肝功能衰竭 　　　2型糖尿病 　　　肝脓肿引流术后 MDS 　肺部感染

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