血小板采供血模式探讨 朱传福 山东省血液中心 2012.8

主要内容 一 血小板输血 二 血小板输注无效 三 血站应对血小板输注无效的措施 四 血小板供者库 五 血小板采供血模式

临床资料/研究报告 美国 波士顿 American Red Cross Northeast Division

病例1

病例2

病例3

PTR患者HLA HPA调查 邓晶 2011 27 PTR HLA+HPA 阳性 19（70%） 抗HPA-3b 、5b、3b+5b 邓晶 2011 27 PTR HLA+HPA 阳性 19（70%） 抗HPA-3b 、5b、3b+5b 刘忠 2011 32 PTR 已知HPA型标准普鉴定 抗HPA-5b 1例 （患者5aa) 抗HPA-1a 1例 （患者1bb）

NAIT 孙国栋 2011 患儿与父亲 HPA 相同 HPA-15ab 父母 仅HPA-15不同 母亲 HPA-15aa 孙国栋 2011 患儿与父亲 HPA 相同 HPA-15ab 父母 仅HPA-15不同 母亲 HPA-15aa 磷酸氯喹血清+筛查血小板 抗HPA-15b 抗 HPA 日本 75% 5b 22% 4b 白种人 78% 1a 19% 15b

CD36 吴国光 抗CD36 引起NAIT 叶欣 白血病患儿 PTR SD36缺失 高加索人 0-0.03% 美国非裔 2.4% 加勒比非裔 4.8% 撒哈拉非裔 8% 日本 3-11%

HLA抗体 魏天莉 2010 123名血小板供者 10例（8.3%） PRA 阳性 7 有妊娠史 2 输血史 1 未知原因 邓晶 2012 魏天莉 2010 123名血小板供者 10例（8.3%） PRA 阳性 7 有妊娠史 2 输血史 1 未知原因 邓晶 2012 368名血小板供者 13例（3.53%） HLA 抗体阳性 11 女性 有妊娠史 2 男性（类同抗体）

HPA 频率 戴宇东 HPA-2bb 0.0030 HPA-3bb 0.01642 HPA-5bb 0.0002 受着为纯合子时易产生同种免疫 邓晶 1例 6bb 山东省血液中心 捡到 1例6bb

PTR 患者血小板配型 焦淑贤 PRA<60% 随即血小板交叉配型 抗原特异性配合（抗原完全匹配） 抗原阴性选择（缺少该抗体对应抗原）

特别血小板 洗涤血小板 PAS-Ⅲm 、NS+12.6%ACD-A 、 NS NAIT 血小板型同母亲

一 血小板输血 血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要的支持疗法 治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常引起出血 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大量输血导致血小板稀释性减少，DIC、感染、脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免疫导致血小板破坏

预防性输注：预防严重并发症、 颅内出血 血小板生成障碍患者，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间

输血指证 WHO <20×109/L，伴有严重出血 Y 计数不低但功能异常所致出血 大量输血， <50×109/L，伴有严重出血 ? <5×109/L， ASA ＞100×109/L N <50×109/L 有大量失血 <50×109/L 分娩、治疗时（出血较少） 穿刺检查时要求＞80×109/L 50～100×109/L 视功能、出血风险

输血指证（输血技术规范） 手 术 及 创 伤 ＞100×109/L N <50×109/L Y 穿刺检查时要求＞80×109/L ? 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下时不受上述限制 内 科 ＞50×109/L 10～50×109/L，视出血情况，可考虑输注 <5×109/L

英国血小板输注指南 （BCSH) 降低血小板输注阈值从20x109/L至10x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数

有些医疗机构将血小板计数20*109/L作为预防性输注的临界值，但无出血征象时是否输注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血小板计数低于5*109/L时，无论有无明显的出血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。

二 血小板输注无效 血小板输注无效是指患者在输注血小板后没有产生“适当的反应”，至少连续两次输注足量随机血小板后，没有达到合适的CCI值，临床出血表现亦未见改善

（输后血小板计数-输前血小板计数）×109/L ×体表面积m2 血小板回收率： PPR% 血小板记数增高指数：CCI （输后血小板计数-输前血小板计数）×109/L ×体表面积m2 输入血小板总数（1011） 血小板回收率： PPR% （输后血小板计数-输前血小板计数）×血容量（L） 输入血小板总数× 2/3 体表面积=1+{体重（kg）+身高（cm）-160}/100

若输注后 : 24小时 CCI〈 5x10 9/μL （4.5） 1小时 PPR%〈30% 24小时 PPR%〈20%

血小板输注无效原因 非免疫相关病因（主要原因,占67.5%） 发热及败血症：感染可使血小板生存期缩短,G¯ 败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5% 脾脏肿大：患者比正常人破坏增加30%,不是 独立原因 弥散性血管内凝血：消耗大量血小板

免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 HLA不合 主要原因,HLA抗体占79.9%，HLA抗 体与血小板抗体共存者占17.6%, HPA不合 HPA抗体占2.7% 抗CD36 血小板制剂中的HLA抗体 非免疫+免疫因素 占15%

血小板输注无效的预防和处理 治疗原发病，增加输注血小板量 免疫为主病例以预防为主 严格血小板输注的指征 配型相合的血小板输注 减少血小板供者的接触 配型相合的血小板输注 ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原（HPA）相合

清除白细胞的血小板输注 其他 大剂量静脉丙种球蛋白的输注 洗涤血小板 白细胞过滤 紫外线照射 大剂量静脉丙种球蛋白的输注 洗涤血小板 其他 血浆置换；免疫抑制剂；氯奎、枸橼酸除去血小板上的HLA抗原；大量输注血小板以吸附血小板抗体；纤溶药物等方法；冰冻保存的自体血小板

三 血站应对血小板输注无效的措施 提供清除白细胞的血小板 选择配合型血小板或血小板供者 HLA交叉配型: 微量淋巴细胞毒实验（适用于HLA抗体阳性患者） MAIPA、微柱凝胶免疫技术（HLA+HPA抗体阳性患者） 从已知 HLA、HPA分型的单采血小板供者库中选择与患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特别适用于PRA﹥50%的患者

四 血小板供者库 80年代 美国 日本 HLA分型的血小板供者资料库 90年代 中国 HLA和/或HPA分型的血小板供者资料库

血小板供者库的规模 人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体现 Schiler， Tranfusion,1983 库容为2470人，查询到供者：A级1.3个，Bu级9个，Bx级40个 Takahashi, Tranfusion,1987 库容为5000人，80%的患者可查询到供者：A级5个

1antigen unknow or blank A1,-;B8,27 B1X 1 cross-reactive group 配合 程度 说明 以受者为A1,3;B8,27 为例 A 4-antigen match A1,3;B8,27 B1U 1antigen unknow or blank A1,-;B8,27 B1X 1 cross-reactive group A1,3;B8,7 B2UX 1 antigen blank and 1 cross-reactive A1,-;B8,7 C 1 mismatched antigen present A1,3;B8,35 D 2 or more mismatched antigen present A1,32;B8,35 R Random A2,28;B7,35

中国：青岛 1800人，深圳 1000人（2010） 浙江 384人（2001） 更多的血站对血小板捐献者进行了 HPA研究 戴宇东 中国实验血液学杂志 2010 库容600人（综合频率 HPA*ABO为0.005)可以解决当地主要的HPA-15、3和2系统不配合造成的PTR

影响库容因素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36)

山东地区ABO血型分布 N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 刘达庄

山东HLA-Ⅰ分布 n=1789 HLA-A 18/24=75 HLA-B 42/48=87.5 0.259299 2 0.165781 13 0.149309 24 0.074389 62 0.142933 11 0.070935 61 0.122476 30 0.06084 44 0.108395 33 0.059245 46 0.040914 1 0.056854 51 0.040117 31 0.053666 58 0.03135 26 0.048087 60 0.030818 3 0.041711 48 0.028162 203 0.039851 35 0.023911 32 0.037726 75

HLA-A-B 单倍型 0.015712 24 62 0.01507 203 38 0.014239 24 54 0.01398 24 60 0.013213 2 71 0.012724 1 57 0.012451 24 48 0.012282 11 51 0.012205 11 13 0.010692 24 35 0.010237 31 62 0.010111 24 13 0.010062 1 37 0.107739 30 13 0.04271 2 46 0.041625 33 58 0.039622 33 44 0.024288 2 61 0.023629 2 75 0.023482 2 62 0.023205 2 13 0.021941 24 61 0.020933 11 62 0.020122 2 48 0.018822 11 60 0.016569 2 51

HPA分布n=234

供者库库容计算 在n个供者中找到一例与某一表型完全相同供者的概率： P=1-(1-f)n 表型频率=双体型频率之和 双体型频率=2×相应单体型频率乘积 --赵桐茂

ABO, HLA, HPA为独立表达的基因系统 综合表型频率f=fABO ×fHLA × fHPA

库容估算 P=1-(1-f)n n=lg(1-p)/lg(1-f) 查到一例HLA相合 H=0.95，f单型=0.01 (∑F¡ 0.59) n单型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1-0.01)=298 n全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg{1-4 × （0.01）2}=7487

H=0.50，f单型=0.01 n单型相合=69，n全相合=1732 H=0.95，fHLA单型=0.01， fHPA联合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg{1-4 × （0.01）2 ×0.09 ×0.11}=756496 H=0.50，fHLA单型=0.01， fHPA联合基因型=0.09 n全相合=175036

配型原则 ABO相合，RhD(-)相合（计划妊娠女性） 交叉配合试验 HLA/HPA特异性配型 CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen platelets（固相红细胞吸附法） HLA/HPA特异性配型

HLA/HPA抗体对应抗原阴性 抗体检查 Flow PRA™流式细胞术PRA检测技术 Luminex LABscreen ®(流式PRA检测技术) Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Antigens（ MAIPA） （血小板单克隆特异性抗体固定技术）

HLA-A 交叉反应 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74

HLA-B 交叉反应 57 58 45 50 4005 41 61 48 62 63 44 49 37 13 60 75 77 47 703 71 27 7 73 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902 51 52 3901 5102 5103 64 65 38

一般血小板配血流程 疑似非免疫性 HLA抗体筛查试验 PTR HLA抗体阳性 HLA抗体阴性 HLA配型血小板 ？非免疫因素PTR 败血症 DIC 脾大 有效 效果？ 是 否 继续HLA配型 可能原因： 1 对因治疗 HPA？ 血小板输注 HLA不相容 2 分析临床症状 非免疫性消耗 决定是否继续输注 HPA + HPA- 3个月 HPA,ABO抗体 增加剂量/ 复检HLA抗体 停止预防性输注 HPA配型 HLA配型 血清学检查

五 血小板采供血模式 美国： 招募 采集 发放 自愿捐献、电话招募、血液中心采集和献血点采集、物流公司转运发送 供者管理（入库） 捐献2次以上血小板供者建HLA分型资料入库 指定献血 朋友等的自愿献血 信息联网 物流发送

山东血小板供者库采供血探讨 招募和维持有效库容： 固定献血者，自愿捐献，可以调度异地献血，淘汰和补充库容 基于山东省采供血信息管理平台建立资料库，包括个人信息、HLA和HPA分型资料、献血信息等

技术标准： HLA、HPA基因分型达到血清学分解产物水平 CD36 质量控制标准参照中华骨髓库质控办法

供血： 一般供血： 随即供者血小板 选择性供血：根据病情需要长期输注血小板患者 PTR患者： 患者HLA 、 HPA 分型，PRA 、 抗体鉴定 HLA HPA 配型和交叉配血 选择异地血小板供者供血（HLA HPA相合型） CD36 ?

PTR 患者 HLA/HPA 患者 供者库 HLA/HPA 检索配型 HLA/HPA 抗体 当前、特招 血清 血小板 HLA,HPA 抗体 当前、特招 血清 血小板 HLA,HPA 交叉配血 抗原阴性 抗原交叉反应 交叉配血反应阴性 输血

谢 谢