腹股沟区的局部解剖

腹股沟区 Inguinal Region 一、概 述

二、腹股沟区的范围 内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线 下界：腹股沟韧带

三、腹股沟区腹壁的层次 皮肤 浅筋膜 肌层 Comper (浅层 Fat） Scarpa (深层 Fiber ） 腹外斜肌 obliquus externus abdominis 腹股沟韧带 inguinal lig. 腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig. 腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring

浅筋膜内有腹壁浅动、静脉 腹前壁下半部有两条较大的浅动脉：腹壁浅动脉 superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1／3交界处走向脐部，浅动脉的外侧，尚有起自股动脉走向髂棘的旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery

腹外斜肌 obliquus externus abdominis 为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层，起始部呈锯齿状，起自下位8个肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向内移行于腱膜，经腹直肌的前面，并参与构成腹直肌鞘的前层，至腹正中线终于白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上棘与耻骨结节之间，称为腹股沟韧带inguinal lig. 。

髂腹下神经 iliohypogastric nerve 起自第12胸神经及第 l腰神经前支，在腹内斜肌和腹横肌之间，行于髂前上棘内上方约2.5cm处通过腹内斜肌，向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤。 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve 在髂腹下神经下方，相距约一横指并与其平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。

腹股沟韧带的内侧端有一小束腱纤维向下后方止于耻骨梳，为腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig 腹股沟韧带的内侧端有一小束腱纤维向下后方止于耻骨梳，为腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig.。在耻骨结节外上方，腱膜形成近乎三角形的裂孔，为腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring。

腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring 精索中筋膜：腹内斜肌 精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜 精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜 腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring 在腹股韧带中点上方约1.5cm处，为腹横筋膜向外的突口。

腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌束，向下包绕精索和睾丸，称为提睾肌 cremaster，收缩时可上提睾丸。

腹内斜肌 oblique internus abdominis 在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧l/2或l/3，肌束呈扇形，即后部肌束几乎垂直上升止于下位3个肋骨，大部分肌束向前上方以不同斜度放散而变成腱膜，在腹直肌外侧缘分为前后两层包裹腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前、后两层，在腹正中线终于白线。

腹内斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，跨过精索后，延为腱膜，再向内侧与腹横肌腱膜会合形成腹股沟镰 inguinal falx或称联合腱 conjoint tendon，

腹横肌 transversus abdominis 在腹内斜肌深面，较薄弱。起自下位6个肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外侧l/3，肌束横行向前；延为腱膜，腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌后方至腹白线，下部则和腹内斜肌腱膜后层一起经腹直肌的前方至腹白线，分别构成腹直肌鞘的后层和前层。腹横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构成。

腹膜下筋膜(腹膜外脂肪) 位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。

腹壁下动脉的体表投影 脐与腹股沟韧带中内1/3的连线 临床意义 术中确诊直疝与斜疝的关键 腹穿时注意勿伤及此动脉

  下腹前壁内面观 在脐以下腹前壁的壁腹膜形成五条皱襞：位于正中线者(由脐至膀胱尖)为脐正中襞median umbilical fold其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞 medial umbilical fold，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞 lateral umbilical fold (腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。

四、腹股沟管 为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring ，管的外口即腹股沟管浅(皮下)环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。

五、腹股沟区生理性薄弱的因素 1、腹外斜肌在此初移行为腱膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方； 3、男性有精索、女性有子宫园韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。

直 疝 三 角

定义 即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角）。 由此三角膨出的疝叫直疝

杨凌洪 王竞 凌光烈 徐恩多 中国医科大学第一临床学院外科局解手术组 提睾肌耻骨束及其临床意义 杨凌洪 王竞 凌光烈 徐恩多 中国医科大学第一临床学院外科局解手术组

摘要 目的：通过对100侧腹股沟区标本的解剖观察，研究疝的发病和疝修补术的复发的解剖学因素。 方法：用福尔马林固定的尸体常规解剖和 4～10倍的解剖放大镜进行观察。疝修补术中使用 25～50 mA－V（毫安一伏）电刺激此肌束观察生理反应。

结果：发现自提睾肌发出一肌束，由外上向内下以腱膜性结构抵止于耻骨结节，将其命名为“提睾肌耻骨束”，出现率为 100％，此肌束由生殖股神经的生殖支支配。用直流电刺激此肌束或生殖股神经的生殖支，可出现肌束收缩并使弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，导致弓状下缘下方的肌肉缺损间隙变小。 结论：证实了以往提及的“掩闭器机理”和内环的“括约肌机能”主要是由于此肌束的收缩所致。疝修补术时保留此肌束可减少疝的复发。

关键词 提睾肌；腹内斜肌；腹横肌；腹股沟镰

腹股沟疝是常见病之一。手术治疗方法较多，但均有一定的复发率，为1～10％左右，其中斜疝为1～7％；直疝为斜疝的5～10倍；股疝约为6％，复发的原因是多方面的，主要是对腹股沟区某些结构的认识不同，以及对不同的病理解剖变化所采取的手术方法不同等因素所致。我们对中国人腹股沟区进行解剖中，看到尚未报道的肌束------提睾肌耻骨束，现报道如下:

1 材料和方法 本研究分为尸体组和活体组。 （1）尸体组：用福尔马林固定的尸体100侧（成人80侧；儿童20侧；均为男性）用常规解剖法和4～10倍的解剖放大镜进行观察，并对提睾肌耻骨束进行了组织学观察。

（2）活体组：在腹股沟疝10例手术中进行观察（斜疝9例；直疝1例；均为男性成人），在连续硬膜外麻醉下，取仰卧位，术中每例均可见有提睾肌耻骨束，同时用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下缘附近的肌纤维，当直流电为 25～ 50 mA－V（毫安一伏）时，出现生理反应，同时进行了录像及拍照。

2 结果 2.l在100侧腹股沟区标本和10侧腹股沟疝手术中，我们见到由提睾肌发出一束肌纤维向内下方走行，以腱膜性结构抵止于皮下环内上方的耻骨结节，由于此肌束起源于提睾肌，抵止于耻骨结节，可称为“提睾肌耻骨束”（图1）。无论解剖标本及腹股沟疝手术均见有此肌束，其出现率为100％。

图1 箭头所示提睾肌耻骨束及髂腹股沟神经

2.2提睾肌耻骨束的形态及毗邻（l）提睾肌耻骨束的起始和毗邻：提睾肌由腹内斜肌下缘发出处至皮下环上缘这一段可分为上、中、下三部分，在100侧固定标本中，“提睾肌耻骨束”由上段发出者15侧，占 15％；由中段发出者80侧，占80％；由下段发出者5侧，占5％。“提睾肌耻骨束”的前面为腹外斜肌腱膜，后面为腹横筋膜，内侧与联合腱相邻，外侧与精索相邻（图2）。

图2 “ 提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“ 提睾肌耻骨束”） 图2 “ 提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“ 提睾肌耻骨束”）

（2）提睾肌耻骨束的走行与角度：“提睾肌耻骨束”由提睾肌发出后，向内下方走行，抵止于耻骨结节。在 100侧腹股沟区标本中，“提睾肌耻骨束”主要来源于提睾肌前部纤维者14侧，占14％；主要来源于内侧肌纤维者80侧，占80％；主要来源于后部肌纤维者6侧，占6％。“提睾肌耻骨束”与精索所成的角度（下角），与肌束发出的高度有关，发出的部位愈高，角度愈小，反之愈大，平均为22.86士6.21。

（3）提睾肌耻骨束的形态：“提睾肌耻骨束”近似扁平。长短，宽窄，厚薄不一（附表）。 附表 提睾肌耻骨束的长、宽、厚度 ────────────────────────────── 左(40侧) 右(40侧) 合计(80侧) 长度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士0.76(0.78) (1.70～3.00) (1.80～3.00) (1.70～3.00) 宽度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士0.17(0.18) (0.50～1.00) (0.50～1.00) (0.50～1.00) 厚度 0.37士0.08(0.08) 0.38士0.08(0.08) 0. 37士008(0 08) (0.20～0.50) (0.20～0.60) (0.20～0.60) ──────────────────────────────

（4）提睾肌耻骨束的神经支配：本文观察见每侧“提睾肌耻骨束”的神经，均来自生殖股神经的生殖支，该支通过内环走行于腹股沟管后内侧，发出数小支支配“提睾肌耻骨束”。

2.3提睾肌耻骨束的组织学观察 对“提睾肌耻骨束’与提睾肌二者的组织学关系，我们做了常规组织学观察(HE)，证明两者均为骨骼肌。

图3 箭头所示生殖股神经的生殖支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向内侧） 图3 箭头所示生殖股神经的生殖支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向内侧）

图4 箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向外侧） 图4 箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向外侧）

图5 提睾肌耻骨束的镜下观（横断面 H.E染色）

图6 提睾肌耻骨束的镜下观（纵切面 H.E染色）

2.4提睾肌耻骨束的生理功能 在10例腹股沟疝手术中，用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下部，当刺激“提睾肌耻骨束”分出以下部分的提睾肌时，只见同侧睾丸上移，而不见腹内斜肌下缘(弓状缘)向腹股沟韧带靠拢；当刺激腹内斜肌下部时，可见弓状缘稍变直。

图7 止血钳挑起肌束为右侧提睾肌耻骨束（活体上）

图8 直流电刺激左侧的提睾肌耻骨束（活体上）

图9 “ 提睾肌耻骨束”的生物力学（示意图）

但当刺激“提睾肌耻骨束”时，见提睾肌(在“提睾肌耻骨束”分出处以上的部分)紧缩及弓状缘明显向腹股沟韧带靠拢，特别是当刺激生殖股神经的生殖支时，这种现象更为明显。此外，当刺激“提睾肌耻骨束”时，尚可见相当于腹环处的腹内斜肌有局部抽动现象。

3讨论 3.1我们通过查阅有关文献及光盘检索(1966～1990)，未见有对“提睾肌耻骨束”的描述及命名。 3.2 Keith在手术中用法拉第电流刺激腹内斜肌时，见弓状缘及腹直肌下部同时向腹股沟韧带靠拢，发现腹股沟管及内环同时收缩, Keith称此为“掩闭器机理”。MacGreoger首次证明“内环括约肌机能”的解剖学基础，即来源于腹内斜肌和腹横肌的肌纤维。

3.3 Kreig重复Keith的试验，证明了内环周围括约肌机能的存在，主要是由于发育较好的腹内斜肌弓形纤维收缩所致。 3.4 我们不仅证实了上述现象的存在，更重要的是发现通过刺激“提睾肌耻骨束”所产生的掩闭器作用更为明显，这主要是由于“提睾肌耻骨束”是提睾肌的一部分，来源于腹内斜肌和腹横肌下部的肌纤维，是可动的。此肌束的远端以腱膜抵止于耻骨结节，是固定不动的。刺激此“肌束”时所引起的收缩只能将可动的弓状缘牵拉向下而发生“掩闭器机能”和内环的“括约肌机能”。

3.5内环是腹横筋膜层因疝囊突出而最先出现病理变化的解剖结构，因此，修补内环保留内环周围括约肌功能的存在，对防止疝复发是至关重要的。

由于此“肌束”具有缩小腹股沟管和腹股沟区薄弱部分防止疝复发的功能，我们建议在做腹股沟疝手术时，特别是在游离精索内侧时，不可损伤“提睾肌耻骨束”和支配它的生殖股神经的生殖支。在高位处理疝囊颈和缝缩内环时，不要将支配“提睾肌耻骨束”的生殖股神经的生殖支缝扎，以免术后出现腹股沟区的疼痛以及增加疝复发的重要因素。