自閉症簡介 語言治療師 梁英男

定義 1943年美國醫師肯納(L.Kanner）描述11個症狀極相似的行為異常兒童。將之稱為早期幼兒自閉症(Early Infantile Autism) 我國的定義 根據民國九十一年公布之「身心障礙暨資賦優異學生鑑定標準」第十條之定義： 　本法第三條第二項第十款所稱自閉症，只因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定標準如下: (一)顯著口語、非口語之溝通困難者 (二)顯著社會互動困難者 (三)表現固定而有限之行為模式及興趣者

伴隨障礙 一、人際關係的障礙 自閉症患者缺乏學習認識自己與他人的關係以及基本社交應對的能力。因此從幼兒時期起，便可能表現出不理人、不看人、對人缺少反應、不怕陌生人、不容易和親人建立親情關係、缺少一般兒童的模仿學習、無法和小朋友一起玩耍，難以體會別人的情緒和感受，不會以一般人能接受的方法表達自己的情感等方面的困難。 二、語言和溝通障礙 自閉症在了解他人的口語與肢體語言(手勢、面部表情等肢體動作)來表達意思等方面，都有程度不同的困難。大約50%的自閉症兒童沒有溝通性的語言；有語言的自閉症兒童，也常表現出鸚鵡式仿說、代名詞反轉、答非所問、聲調缺乏變化等特徵。

自閉症的語言問題 1.鸚鵡式語言：立即式、延宕式 2.較少用形容詞、副詞 3.漏用或錯用代名詞 4.同義詞變化有限 5.較少用疑問句 6.較少稱呼對方的名字 7.較少直視說話者的眼睛 8.較少有明顯的肢體動作 9.較少主動關心別人 10.較少主動開口說話 三、行為的固著性 自閉症兒童常有一些和一般兒童不同的固定習慣或玩法，如出門走一定路線，特殊固定的衣、食、住、行習慣，狹窄而特殊的興趣，玩法單調反覆缺乏變化，環境佈置固定等，如果稍有改變，就不能接受而抗拒、哭鬧。

自閉症的成因 自閉症不是由於父母的養育態度所造成， 它的成因目前醫學上並無定論，很可能是多方面的因素造成腦部不同地方的傷害。 目前一般學者認為：自閉症是中樞神經系統受損，所引發的終身發展性障礙（Ritvo, Mason-Brothers, Freeman, Pingree, Jenson, McMahon, Petersen,; Jorde, Mo, Ritvo,1990；Minshew,1991； Mesibov,1993）。自閉兒的基本障礙非感覺通路的問題，而是腦部負責分配、聚焦與學習的神經元功能障礙，以致神經接受器無法以正確的方向及適當的敏感度選取刺激。 神經元功能障礙影響早期的腦部發育及調節學習的情緒。中央網狀組織及相關邊緣系統構成腦部活動及敏感性的調節系統。此系統涉及基本心理功能，如記憶、理解、選擇性注意、知覺動作協調性等。此外，它還決定感覺通路的活動水準與效能（Trevarthen, Titken, Papoudi, Robarts，1996） 目前研究指出 跟父系方面的基因關聯性較強 也有最近的指出 兩胎間隔短發生機率偏高 有專家懷疑是葉酸的關係 也有許多在腦部重金屬累積的相關研究 但以目前來看 多排除後天的學習因素

目前公認自閉兒有執行功能障礙（executive disorder）—即維持適當的解決問題心理組態（包括計畫、執行、衝動控制、抑制具優勢卻不相干的反應、有計畫搜尋、彈性思考與行動等）以達成目標的功能發生障礙。這種執行功能障礙與腦部前額功能異常或受傷或腦部化學成分異常有關。 生物學觀點(Bio-Psycho-Social) 1.遺傳基因：先天性胺基酸新陳代謝的異常、結節性硬化症、RLF、PKU。 2.染色體異常：X染色體斷裂(Fragile X)。 3.中樞神經器質：前庭中樞障礙、小腦以及邊緣系統異常 、網狀組織異常。 4.神經傳導生化因素：五羊巠色胺、 多巴胺、正腎上腺素。

可能造成自閉症的因素如下： 遺傳 懷孕期間的病毒感染 新陳代謝疾病 腦傷

特徵 1.跟特定的人互動 2.自我刺激 9.鸚鵡式語言，立即式，延宕式 10.缺乏依附行為，對人無親疏之分 3.不怕真正的危險 溝通vs.情緒vs.互動vs.行為vs.認知/智力 vs.角色伴演 相互影響交叉著: 特徵 1.跟特定的人互動 2.自我刺激 3.不怕真正的危險 4.缺乏主動學習的精神 5.類化困難，學用脫節 6.時而像聾，時而類盲 7.避免擁抱或身體接觸 8.代名詞反轉，導置，誤用 9.鸚鵡式語言，立即式，延宕式 10.缺乏依附行為，對人無親疏之分 11.注意力窄化，對大多數事物不感興趣 12.生理異常，睡眠不規則，安眠鎮定效果差 13.不喜視覺接觸，即使接觸質量均有問題 14.行為要求同一，固執而不易改變 16.自傷行為(撞，打，拉，刺，咬) 17.自律功能及生理發展的異常

鸚鵡式語言或回聲語言 1. 立即式鸚鵡式語言 自閉兒與人溝通時，常會模仿別人說的話，立即覆述對話，不太知道如何回答問題。 2 鸚鵡式語言或回聲語言 1.立即式鸚鵡式語言 自閉兒與人溝通時，常會模仿別人說的話，立即覆述對話，不太知道如何回答問題。 2.延宕式鸚鵡式語言 不立即覆述對話，而在一段時間之後，突然蹦出先前問者所說的話，非常無厘頭。 代名詞反轉 自閉兒在表達需求時，經常用「你」代替「我」，例如當自閉兒說「你要喝水時」，真正的意思是「我要喝水」。 隱喻式語言 自閉兒常自言自語地說些別人聽不懂的話，來表達自己的需求。例如：「看房子畫」來表達「去美術館看畫展」，常令人不懂。 隨著年齡、智商及自閉症的嚴重程度而不同。 * 典型的自閉症通常在幼兒二歲半以前發現

自閉症的診斷 1.典型的自閉症出生三十個月前可發現 2.缺乏對人的反應 3.語言發展有重大缺陷 4.鸚鵡式語言 5.抗拒改變行為同一 6.無精神分裂的妄想及幻覺

自閉症評量方式 智力測驗 1.魏氏學前兒童智力量表（WPPSI） 2.魏氏兒童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC) 3.瑞文氏圖形推理測驗 行為觀察(行為檢核表) 1.克氏行為量表(Clancy Behavior Scale, CBS) (Clancy, 1969) 2.兒童自閉症評量表 (The Childhood Autism Rating Scales,CARS） 3.自閉症兒童行為評量表(CLAC Gram)

自閉症鑑定評量流程圖 觀 察 發現 階段 篩選 觀察 鑑定 測驗 參與人員 父母或其他 照顧者（如老師等） 父母 教師 醫師 學校鑑定小組 父母 教師 醫師 學校鑑定小組 心評小組 專業鑑定人員 相關專業團隊 方 式 觀 察 篩選量表 晤談 醫學檢查 觀察 測驗 工 具 行為記錄 日記摘要 口述 克式行為量表 自閉症兒童篩選量表 學習相關資料 自閉症兒童發展測驗 魏式兒童智力量表 其他可行之評量工具 語言、職能等專業評量

自閉症診斷工具 一 自閉症診斷晤談修訂版 (Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R) 二 語言前自閉症診斷觀察表(Pre-Languistic Autism Diagnostic Observation Schedual,PL- ADOS)(DiLavore, et al.,1995)—著重溝通能力與社交行為 三 克氏行為量表(Clancy Behavior Scale, CBS) (Clancy, 1969) 1. 不易與別人混在一起玩 2. 聽而不聞，好像是聾子 3.對周圍漠不關心 4. 不顧危險 5. 不能接受日常習慣之變化 6. 以手勢表達需要 7. 莫名其妙她笑 8. 不喜歡人擁抱 9. 活動量過高 10.避免視線的接觸 11.過度偏愛某些物品 12.喜歡旋轉東西 13.反覆怪異的動作或遊戲方式 14.強烈反抗學習，譬如拒絕模仿 經常」得2分，「偶爾」得1分，「從不」得0分。總分大於14分者即有自閉症傾向，超過三分之二得分者則確定是自閉症兒 宋維村醫師等人診斷結果中文版的克氏行為量表可以篩選出84%的自閉症兒。

四 兒童自閉症評量表( The Children Autism Rating Scale, CARS)(Schopler et al 1.人際關係 2.模仿行為 3.情感反應 4.奇異的身體動作或儀式化的行為 5.對無生命物體有特殊的喜好 6.抗拒環境的改變 7.奇特的視覺反應 8.奇特的聽覺反應 9.感覺器官對刺激幾近過度反應 10.焦慮反應 11.口語溝通 12.非口語溝通 13.活動量 14.智力功能不平衡 15.一般印象 採「正常」得1分，「輕微不正常」得2分，「很不正常」得3分，「極度不正常」得4分的評分方式適用對象為學齡前兒童;總得分低於30分者非自閉症，得分介於30-36分之間者有自閉症傾向，得分高過36分者則確實為自閉症

伍 自閉症的行為症狀評量 1.臉上無表情少變化 2.眼球轉動不停 3.兩手長度不一 4.手指運動不靈巧 5.腳指翹起有點變形 6.刻板行為和自傷行為 7.語言表達理解有困難 8.飲食習慣及偏食行為 9.呼吸短促

自閉症兒童的教育安置 融合教育 1.可產生模仿與觀察學習。 2.教導普通學生瞭解障礙兒童,進而產生正面的同儕接納態度。 3.引導同儕促成社會互動,進而給予協助。 4.自閉症兒童可發展溝通與遊戲技能。 5.強化其成人後在一般環境的適應能力。

學習特質 注意力無法集中 類化困難 特殊學習習慣不易改變 挫折容忍度低 缺乏主動學習精神

學習困擾 觸覺功能障礙 平衡覺功能障礙 聽知覺功能障礙 視知覺功能障礙 動作計劃功能障礙 概念之建立特別困難 情緒功能障礙

教學的三種策略 策略一:結構式教學(structured sessions) 策略二:隨機式教學(incidental teaching) 策略三:發動式教學(engineering the environment)

具體策略 問題：概念之形成較不易 或 不完整 前後 左右 上下 去來 形狀 順序 等之概念形成困難 把特性從各物體中抽出來歸納困難 以特性來了解物理 事理 人理類推困難 對’人’之概念形成特別困難 不確知自己做的到底對不對 對策 操作中學習 統整教學法 角色扮演 不要用「反話」

不了解虛詞 ( 無法用具體事物去了解的部份 ) 不會用虛詞連接詞, 語助詞, 習慣用語, 表情用語 語言治療 角色扮演 引伸語辭瞭解困難（你很瞎） 具體解釋抽象

語言治療原則 1.不斷地對孩子說話 2.對著孩子的視線說簡單話 3.選擇切合情境的話題 4.不必矯正發音 5.不必要求孩子重複練習太多次 6.只發語尾或語頭的音時，要及時示範正確語音兩次左右 7.模仿電視廣告，不要禁止，但要伺機配合情境轉移注意力並說些別的話題。 8.有耐心的聽他說話 9.鸚鵡式語言不刻意矯正，但要在日常生活中配合情境製造對他說話互動的機會

動作之學習不會類化, 無法以一知十 所學皆為splinting skill 分別學了才會 結構式操作 動作計劃較差 模仿動作差 早期介入

結構式教學 TEACCH的全名：「自閉症與溝通相關障礙兒童的治療與教育」(Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren)，是美國北卡羅萊那大學Mesibov及Schopler教授(1960年代中期)等專為自閉症孩子設計的一套系統化課程，強調配合自閉症孩子行為特質設計的結構化教學。 結構化教學是根據行為理論操弄行為前因(環境調整)與行為後果(增強作用)以便對行為產生即刻的效果，使學習課題的呈現很清楚明瞭，故具最佳預防問題型產生，且能促成最佳的學習效果(Olley,1987)。 特色:高度物理環境結構化、作息時間結構化、工作制度化、視覺結構化等TEACCH的特色即是針對自閉症孩子行為特質所作的環境調整。

環境安排 1.並不是每個學生都需要相同的“架構”，對於那些較低功能，較無自制力的學生，父母或老師應該給予更多的架構(更多的“暗示”，更多的“隔離”與限制)。 2.學生上課或學習的地點最好不要設在鏡子或窗戶邊。對於ㄧ些容易受干擾的兒童，儘可能運用窗簾或厚紙板來隔離外物的干擾，將學生的桌子面對牆壁，也可以避免一些不必要的干擾。另外，學習的地方最好要有櫃子活書架來存放學生所需使用的教材，讓學生方便拿到手。 3.學習的地點最好能與其他地方有明顯的界限，讓學生很容易能分辨出來。必要時，教師可以運用有顏色的膠帶，書櫃，甚至是桌椅的擺置來界定不同的區域。另外，上課的地點最好也能固定，不要經常地變更。 4.所使用的教材需要符合學生理解程度清楚地標示出來，有些教材僅供老師使用，而有些教材是供學生使用的，指定要學生使用的教材，最好也能放置在學生的課桌椅旁，讓學生容易拿到手。另外，也需要有ㄧ特定的區域(比如櫃子、籃子，或是書包)來讓學生放置他們完成的作業。

課程表 自閉症學生語言理解上的障礙，連接性記憶能力的欠缺，及對時間概念的模糊因此，一個清楚且前後一致的時間表，便可以幫助學生來了解一天中活動進行的順序和時間。這樣的課程時間表可以減輕學生對未來的焦慮，並且幫助他順利地由一個活動轉移到另一個活動。 另一種時間表稱為個人工作表也可運用來 “架構”學生的學習，這種個人工作表最重要的也必須是能掌握個別化”的原則，也就是需要針對學生的能力及需要而設立

教學方法 重要的原則是要能符合學生理解的程度。教師或父母在講解功課或下達命令時，最好是言簡意賅，絕不要拉雜，盡量使用最少的語言，讓學生能注意你。 檢視重點: 在命令給予之前，學生是否注意老師？ 口語的說明使用是否符合學生了解的程度？而且當學生有困難時，老師是否以手勢配合口語來幫助學生了解？ 是否給予學生足夠的訊息，讓他能儘可能獨立的完成他的作業？ 是否學習環境和教材的編列幫助學生了解老師的命令？是否教材的呈現以一定的順序？

提示技巧運用 有幾種不同的提示方法 第一種為 “肢體協助法”，教師直接以手或身體來帶動兒童正確的行為。 第二種為“口語提示法”，教師或父母直接以口語來下達命令； 第三種為“視覺提示”，如上所提的課程表，個人工作表圖解等都是。 第四種為手勢和示範（親自做一遍給學生看）也是提示的一種。 檢視重點: 學生是否給予他在完成某項工作中足夠的幫助？ 是否針對學生學習的方式和程度，給予合適的提示？ 是否提示的給予是在學生做錯之前？是否學習的情境被特別的 安排過，所以學生並沒有得到不必要的提示！

增強物的運用 由於缺乏 “社交相互性”（Sorial Relatedness）的概念，自閉症而通常無法從老師或父母的讚美或期望中得到學習的動機。 使用“增強物”也需要是有系統的，並且是前後一致。出現的頻率及種類應在活動進行前就設計好。並且“增強物”的出現需緊跟在學生所達成的行為目標後 檢視重點: 是否針對學生行為的對或錯，給予明確的回饋？ “增強物”是否 和行為的後果明確的讓學生知道？是否緊跟在目標行為之後給予？ 增強物出現的頻率是否足夠引起學生學習的動機？增強物的 選擇是否符合了學生了解的程度和學習的動機？

變與不變的藝術 接納 少變動 具體的引導 適當的轉移技巧 有目標擇善固執的堅持 才能成就一位適應變化的天使