第二十章 抗高血压药 antihypertensive

高血压(hypertension) 诊断标准 指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。 在静息状态下， 收缩压（SBP）≥18.7kPa（140mmHg） 和/或舒张压（SDP）≥12.0kPa （90mmHg）

高血压分为： 原发性高血压（高血压病） 继发性高血压（症状性高血压） 临床研究表明： 血压越高，将来发生脑卒中、充血性心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭的概率越高。主要采取药物治疗。

第一节 抗高血压药物的分类 1.利尿药 2.交感神经抑制药 中枢降压药 3.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药 4.钙通道阻滞药 第一节 抗高血压药物的分类 1.利尿药 2.交感神经抑制药 中枢降压药 神经节阻断药 去甲肾上腺素能神经阻滞药 去甲肾上腺素能受体阻断药 3.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药 4.钙通道阻滞药 5.血管平滑肌舒张药

第二节 常用抗高血压药物

噻嗪类首选抗高血压药物，可单用，亦可与其他药物合用。 一、利尿药 噻嗪类首选抗高血压药物，可单用，亦可与其他药物合用。 呋噻米、布美他尼用于高血压危象。

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降压作用机制

①初期排钠利尿，导致心排出量降低。 ②因排钠而降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通过Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性以及增强对舒张血管物质的敏感性。

[临床应用] 单用治疗轻度高血压（首选） 与其他药合用治疗各级高血压 包括与β-受体阻断药、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药、钙通道阻滞药、血管扩张药等合用。

[不良反应] 低血钾、低血钠及低血镁 高尿酸、血浆肾素活性增高 高脂血症、降低糖耐量

二、去甲肾上腺素受体阻断药 α1 受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） α及β受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol） 多沙唑嗪（koxazosin） 特拉唑嗪（terazosin） β受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） α及β受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol） 氨磺洛尔（amosulalol）

（一）β受体阻断药——普萘洛尔 [药理作用] 2.抑制心肌收缩力，心排出量减少。 1.抑制肾素分泌 2.抑制心肌收缩力，心排出量减少。 3.阻断突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。 4.作用于中枢β受体，影响中枢性血压调节机制。 5. 促进前列环素的生成。

[临床应用] 基础降压药之一 尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。 宜与利尿药合用。

[不良反应] 突然停药反跳现象。 支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞及胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用β受体阻断药。

（二）α1受体阻断药—— 哌唑嗪(prazosin) [体内过程] 口服易吸收，首关消除显著，生物利用度为43%~85%，血浆蛋白结合率为97%，主要在肝脏代谢，经肾排泄，半衰期为2~3h。

[药理作用] 选择性阻断α1 受体，舒张小动脉和静脉，降低血压。 对α2受体作用弱，无由于负反馈引起的心率加快及血浆肾素活性增高的不良反应。 长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。

[临床应用] 治疗轻、中度高血压。 适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者。 可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压患者。 合用利尿药或β受体阻断药 可增加降压效果。

[不良反应] 首剂现象：首次用药或突然增加剂量时，可能发生严重的直立性低血压、心悸、晕厥等。联合用药时更易发生。

三、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药

糜蛋白酶（心肺） 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE） 收缩血管 促交感神经递质释放 中枢神经系统作用 促进醛固酮分泌 肾脏作用（抑制排钠利尿） 细胞增殖 血管紧张素Ⅱ 血管紧张素Ⅱ受体（AT1受体） 肾素 降解产物 缓激肽 糜蛋白酶（心肺）

ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点： ①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响； ②可预防和逆转心肌与血管构型重建； ③增加肾血流量，保护肾脏； ④能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。

降压作用机制：抑制ACE （1）减少 AngⅡ的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力。 （2）减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。 （3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。 （4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。 （5）减少肾脏组织中AngⅡ, 减弱AngⅡ的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。

（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药 氯沙坦 （losartan） 缬沙坦 （valsartan） 依贝沙坦 （irbesertan）

氯沙坦作用特点： 选择性阻断1型血管紧张素受体（ angiotensin tape 1，AT1），扩张血管，减少醛固酮的分泌，治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管构形重建。 不良反应少，眩晕、低血压、皮疹、高血钾等。

四、钙通道阻滞药降压作用机制 阻钙内流 负性肌力作用 心排出量减少 舒张血管平滑肌 A>V 外周阻力下降 血压下降

硝苯地平（nifedipine） 【药理作用】 硝苯地平对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者影响不明显。降压作用快而强。口服10min起效，舌下给药5～15min明显降压。

【临床应用】 用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。 【不良反应】 常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。

二氢吡啶类对血管作用较强 氨氯地平（amlodipine） 非洛地平（felodipine)治疗效果最佳，心血管事件发生率最低。 拉西地平（lacidipine）具有高度亲脂性，起效慢，作用时间长，平稳降压。 尼莫地平（nimodipine）降压同时不影响重要器官如心、脑、肾的血流量。

第三节 其他抗高血压药物 一、中枢降压药 可乐定（clonidine） 莫索尼定（moxonidine）

血压下降 抑制交感神经活性 外周血管扩张 莫索尼定 可乐定 （moxonidine） （clonidine） 延髓嘴端腹外侧区 延脑孤束核α2受体 延髓嘴端腹外侧区 咪唑啉-Ⅰ受体 抑制交感神经活性 外周血管扩张 血压下降

1.降压 药理作用 2.抑制胃肠分泌 3.激动阿片受体

[临床应用] 不作为治疗高血压的首选药 1.中、重度高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。 2.用于缓解阿片类药物的戒断症状。

[不良反应] 1. 嗜睡、眩晕、抑郁、口干、便秘、直立性低血压、心动过缓。 2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。 3.突然停药引起停药反应，血压骤升、心悸、出汗等，血中儿茶酚胺含量升高。

莫索尼定(moxonidine) 的作用特点 与可乐定相似，对咪唑啉-1受体的选择性较可乐定高，降压效能略低于可乐定这与其对α2 受体有关。 由于选择性高，莫索尼定的不良反应少，无明显的镇静作用，亦无停药反跳现象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。

二、神经节阻断药 咪噻吩（trimetaphan） 美加明（mecamylamine） 仅用于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤及外科手术时作控制性降压。

三、去甲肾上腺素能神经阻滞药 利血平(reserpine)与囊泡膜结合 阻止多巴胺进入囊泡，去甲肾上腺素合成减少 原来贮存在囊泡中的去甲肾上腺素漏出 再摄取回来的去甲肾上腺素不能进入囊泡 最终使去甲肾上腺素耗竭

四、直接扩张血管药 肼屈嗪(hydralazine)的作用特点 主要在肝脏乙酰化代谢灭活 主要通过促进血管内皮释放NO，松弛血管平滑肌而降低血压。但能反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。使醛固酮分泌增加引起水钠潴留、血容量增加。 宜与利尿药、β受体阻断药合用治疗中度高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。

硝普钠的作用特点 用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心功能不全。 强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮细胞，产生NO，对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生迅速的降压作用。 用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心功能不全。

钾通道开放药 激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下降，血压下降。 常用药物： 米诺地尔（minoxidil） 吡那地尔（pinacidil） 二氮嗪（diazoxide）

第四节 抗高血压药的合理应用 首选抗高血压药有利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、α1受体阻断药和钙拮抗药，对轻、中度高血压可单用，重度则需联合用药。原则是确切、平稳降压，阻断RAAS。

大纲要求 1．掌握抗高血压药物的分类及各类代表药物。 2．掌握抗高血压药利尿药氢氯噻嗪、钙通道阻滞药硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、AT1受体阻断药氯沙坦、β-受体阻断药普萘洛尔的药理作用、作用机制、临床应用、主要不良反应和防治。 3．熟悉中枢性降压药可乐定、血管平滑肌扩张药硝普钠、α1受体阻断药哌唑嗪、钾通道开放药米诺地尔等的降压作用特点及主要不良反应。 4．掌握抗高血压药物合理用药的原则。

A型题 1．利尿药降压作用无下列哪项 A.持续降低体内Na+含量 B.降低血管对缩血管物质的反应性 C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少 D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低 E．影响儿茶酚胺的贮存和释放 2．合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用 A.阿替洛尔 B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.氢氯噻嗪 E.拉贝洛尔 答案 答案

3．具有抗动脉粥样硬化作用的钙通道阻滞药是 A.硝苯地平 B.尼群地平 C.氨氯地平 D.拉西地平 E.维拉帕米 4．可作为吗啡成瘾者戒毒的抗高血压药物是 A.可乐定　　 B.甲基多巴　　 C.利血平　　 D.胍乙啶　 E.克罗卡林 答案 答案

5．对合并有氮质血症或尿毒症的高血压患者宜选用 A.卡托普利 B.普萘洛尔　 　 C.硝苯地平 D.氢氯噻嗪 E.呋塞米 6．降压同时不会引起反射性心率加快的药物是 A.卡托普利 B.米诺地尔　 　 　 C.硝普钠　 D.硝苯地平 E.尼群地平 答案 答案

答案 答案 7．下列关于硝普钠药理作用的叙述中哪一项是错误的 A．降压作用快、强、短 B．降低冠脉血流、肾血流及肾小球率过滤 C．在血管平滑肌内代谢产生NO D．用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压 E．使用前需新鲜配制并避光 8．下列不属于卡托普利ACEI药理作用的是 A.抑制循环中血管紧张素Ⅰ转化酶 B抑制局部组织中血管紧张素Ⅰ转化酶 C.减少缓激肽的降解 D.减少醛固酮的分泌 E.减少细胞内钙离子含量 答案 答案

答案 答案 9．不会引起直立性低血压及阳痿的抗高血压药物是 A.中枢性降压药 B.β受体阻断药 C.钙通道阻滞药 D.血管平滑肌扩张药 E.α1受体阻断药 10．依那克林属于 A.钙拮抗药 B.肾素抑制药 C.内皮素受体阻断药 D.前列环素合成促进药 E.钾通道开放药 答案 答案

B型题 A.硝苯地平 B.可乐定 C.卡托普利 D.樟磺咪芬 E.拉贝洛尔 答案 答案 11．属于β、α受体阻断药的降压药是 12．可引起刺激性干咳的抗高血压药是 13．具有中枢降压作用的药物是 14．属于神经节阻断药的是 15．对合并有冠心病的高血压患者宜用 答案 答案

A.哌唑嗪 B.普萘洛尔 C.酚妥拉明 D.氢氯噻嗪 E.阿替洛尔 答案 答案 16．可产生首剂现象的是 17．可引起高血糖、高血脂的是 18．可诱发或加剧支气管哮喘的是 19．对α1和α2受体无选择性阻断的药物是 20．对β1受体有选择性阻断的药物是 答案 答案

问答题 1．试述抗高血压药的分类及各类代表药有哪些？ 2．简述卡托普利的药理作用。 3．试述硝普钠的临床应用及不良反应。

选择题答案： 1E 2C 3D 4A 5E 6A 7B 8E 9D 10B 11E 12C 13B 14D 15A 16A 17D 18B

1.各种抗高血压药物的分类及代表药如下： （1）利尿降压药 氢氯噻嗪等。 （2）交感神经抑制药 ①中枢性降压药：可乐定、利美尼定等； ②神经节阻断药：樟磺咪芬等； ③去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶等； ④肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。 （3）肾素-血管紧张素系统抑制药 ①血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：卡托普利等； ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等； ③肾素抑制药：雷米克林等。 （4）钙通道阻滞药 硝苯地平等。 （5）血管扩张药：肼屈嗪和硝普钠等。

2.卡托普利抑制血管紧张素转化酶致： （1）阻止血管紧张素Ⅱ形成，血管收缩作用减弱； （2）保存缓激肽活性，NO和PGI2形成增加，舒张血管； （3）保护血管内皮细胞； （4）抗心肌缺血与心肌保护； （5）增敏胰岛素受体。

3.（1）硝普钠的临床应用：用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。 （2）不良反应：静滴时可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热都能。大剂量或连续使用（特别在肝肾功能损害的病人），可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可导致甲状腺功能衰退。用药时须严密监测血浆氰化物浓度。

编者：胡长平（中南大学湘雅医学院）

谢谢！