Antihypertensive agents 第二十二章 抗高血压药 Antihypertensive agents

情景模式，提出问题： 若你是一三甲医院的临床药师，请对下列病例提出合理的给药方案。 【病例介绍】患者，女，36岁，务农，因发现血压高2年，胸闷、心悸1月入院。患者2年前怀孕时发现血压高，最高达200/100mmHg，无头昏、心悸等不适，妊娠六个月自然流产，之后未作正规治疗，血压一直波动在190/100mmHg左右，体力劳动无明显受限。近一月来胸闷、心悸，活动后气促，双下肢水肿，当地医院心电图示：窦性心动过速，左心室肥厚；心脏彩超示：二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，心包少量积液，左心扩大；肾功能示：钾3.87mmol/L，尿素氮20.62mmol/L，肌酐360mmol/L，诊断为：慢性肾炎，肾功能不全（氮质血症期），肾性高血压，高血压心脏病，心力衰竭，心功能3级。给予利尿、扩血管、降压、护肾处理病情稍缓解，但仍感胸闷、心悸，为进一步治疗入院。起病以来精神体力有所下降，无夜间阵发性呼吸困难。否认糖尿病、胃肠道等慢性病史及药物过敏史。无吸烟、饮酒嗜好。否认家人有高血压、心脏病史。

体格检查：51kg，1.52m，脉搏85次/分，Bp 190/100mmHg，营养良好，神志清楚，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未闻及罗音。叩诊心界不大，心率85 次/分，律齐，胸骨左缘二、三肋间可闻及收缩期杂音，大约Ⅲ/6级。双肾区无叩击痛。未见杵状指趾，双下肢轻度水肿。 实验室检查：粪便隐血、空腹血糖、肝功、电解质、风湿三项（C反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素"O"）未见异常。CHOL 5.86mmol/ L，TG 2.75mmol/L ，LDL 2.86 mmol/L ，HDL 2.05mmol/L；肌酐348ummol/L，尿素氮15.4mmol/L，尿酸447μmol/L；尿常规示：尿蛋白（+），ERY(++)；血常规示： HGB 97 g/L，RBC 3.14T/L ；24小时尿蛋白定量：2.56g/24h。心电图：窦性心律，左室肥厚。心脏彩超：符合高血压病心脏改变；先天性心脏病：房间隔缺损（小分流量），二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度）。超声：双肾长径略小，实质回声增强。双肾ECT：慢性肾炎性改变。 诊断：高血压3级伴有左室肥厚、慢性肾功能不全、心功能不全、高脂血症

据血压升高程度，结合心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。 必要知识点的讲解 人群发病率：15-20% 一般分为原发性高血压，继发性高血压。 据血压升高程度，结合心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。

.高血压对各脏器的影响，可能导致各种并发症（心力衰竭、肾病等） C. 高血压本身并不致人死亡，但并发症发病急骤，病情凶险，因此要预防其并发症 必要知识点的讲解 .高血压对各脏器的影响，可能导致各种并发症（心力衰竭、肾病等） C. 高血压本身并不致人死亡，但并发症发病急骤，病情凶险，因此要预防其并发症

必要知识点的讲解

必要知识点的讲解 心排血量 血容量 外周阻力 影响血压的因素

必要知识点的讲解

S 主要发病机制 RAS系统 交感神经系统 血管紧张素原 NA释放 肾素 心脏兴奋 血管紧张素Ⅰ 血管收缩 糜酶旁路 血管紧张素Ⅱ 必要知识点的讲解 主要发病机制 RAS系统 交感神经系统 血管紧张素原 NA释放 肾素 心脏兴奋 血管收缩 血管紧张素Ⅰ 糜酶旁路 血管紧张素Ⅱ AT1受体 1.收缩血管、醛固酮↑ 2.促进细胞增殖肥大：心血管重构 BP↑ S

提出问题，分析问题： (1)目前临床上有哪几类抗高血压药物，找出最常用的几类，作用机制如何？ (2)找出这些药物的优缺点，如何配伍增强疗效降低不良反应？ (3)治疗原则有哪些，个体化给药考虑到并发症应如何选药。 解决问题： (4) 综上所述，该患者应该如何选用抗高血压药？

抗高血压药分类、常用药、机制 可分为五大类： 一类 利尿降压药，氢氯噻嗪等。 Na+ ↓， Ca2+ ↓，水钠潴留↓，血管扩张。 归纳总结知识点： 抗高血压药分类、常用药、机制 可分为五大类： 一类 利尿降压药，氢氯噻嗪等。 Na+ ↓， Ca2+ ↓，水钠潴留↓，血管扩张。 二类 交感神经抑制药 1、中枢降压药，可乐定等。 中枢降压 2、神经节阻断药，美加明等。 不良反应多，不用 3、抗NA能N末梢药，利舍平等。 促NA耗竭 4、肾上腺素受体（α、β）阻断药， 哌唑嗪： α1阻断，血管扩张 普萘洛尔：肾素↓,中枢β1阻断,外周β2阻断NA↓,心 β1阻断

1、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)，卡托普利等 减少血管紧张素II的生成 2、血管紧张素II受体(AT1)阻断药，氯沙坦等 归纳总结知识点： 三类 肾素-血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)，卡托普利等 减少血管紧张素II的生成 2、血管紧张素II受体(AT1)阻断药，氯沙坦等 阻断血管紧张素II的作用 3、肾素抑制药，雷米克林等(新型).减少血管紧张素II的生成 四类 钙拮抗药，硝苯地平等。心↓,血管扩张. 五类 扩血管药 1、直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠 2、钾通道开放药，吡那地尔等

氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 一、利尿降压药（为基础降压药） 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 优点： 1、缓慢、温和、持久、无耐受性 2、降低伴有心力衰竭和脑卒中的发病率和病死率 缺点： 1、肾素活性↑,心率↑,合用β受体阻断剂。 2、电解质紊乱；脂质和糖代谢紊乱（速尿或吲哒帕胺代替）

特点： 缺点： 钙通道阻滞药 改善重要器官血流量。(有利于肾功能不全) 不影响糖、脂代谢 心率↑，肾素活性↑,宜与β受体阻断药等联用。 归纳总结知识点： 钙通道阻滞药 特点： 改善重要器官血流量。(有利于肾功能不全) 不影响糖、脂代谢 缺点： 心率↑，肾素活性↑,宜与β受体阻断药等联用。 短效制剂增加心率失常和猝死(宜用长效制剂)

三、β受体阻断药 优点： 1、作用温和、缓慢、持久，中等强度； 2、血浆肾素活性↓；心率减慢 缺点： 1、升高血浆甘油三酯水平 归纳总结知识点： 三、β受体阻断药 优点： 1、作用温和、缓慢、持久，中等强度； 2、血浆肾素活性↓；心率减慢 缺点： 1、升高血浆甘油三酯水平 2、高血压合并糖尿病时的低血糖不易恢复。 3、反跳现象，不可突然停药

归纳总结知识点： 四、ACEI类药物 优点： 1、不伴有心率↑ 2、预防、逆转心肌、血管肥厚，保护心、脑、肾脏。 3、改善伴有糖尿病病人的胰岛素抵抗 4、增加肾血流量，改善肾功能 5、不易引起电解质紊乱和脂质代谢紊乱 缺点： 1.长期用药出现频繁的干咳（用AT1R阻断药代替）

归纳总结知识点： AT1受体阻断药 与ACEI类药物比较没有干咳这个不良反应，但降压的效果比ACEI稍弱

高血压药物治疗的新概念 （一）有效治疗与终生治疗(目标血压138/83mmHg) （二）保护靶器官 （三）平稳降压 （四）个体化治疗 归纳总结知识点： 高血压药物治疗的新概念 （一）有效治疗与终生治疗(目标血压138/83mmHg) （二）保护靶器官 （三）平稳降压 （四）个体化治疗 （五）联合用药

伴心功能不全宜用：利尿药、氨氯地平、ACEI、AT1R 阻断药、美托洛尔、硝普钠 伴肾功能不全宜用：强效利尿剂、ACEI、可乐定、哌唑 嗪（不宜用氢氯噻嗪利尿剂） 伴高脂血症宜用： 哌唑嗪（不宜用βRB） 合并哮喘和阻塞性肺病：不用βRB 伴糖尿病和痛风：ACEI、哌唑嗪、硝苯地平（不宜用氢 氯噻嗪利尿剂、 βRB ） 高血压危象：硝普钠、呋塞米、拉贝洛尔、二氮嗪 伴有窦性心动过速： βRB

归纳总结知识点：

合理给药方案总结： 1. 硝苯地平舌下含服有导致心、脑血管事件发生的报道，故应避免舌下含服给药，除非高血压急症需快速降压时。对于持续高血压治疗必须平衡降压过快的危险，降压过快可能引发肾、冠脉或脑循环缺血。 2.伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1g），控制血压宜更严格，但应避免血压过急的下降。 3.患者应用三联降压药物10天后仍未达到靶目标，且心率≥80次/分，待患者心衰症状和水钠潴留（双下肢水肿）缓解或消失，可考虑使用βRB

合理给药方案总结： 4.ACEI或ARB应为首选，但患者血肌酐360ummol/L，应慎用，应从小剂量开始，再根据血肌酐及血钾调整剂量，若用药后血肌酐比用前升高30％或达到5mg/dl时则应停药。CCB使用能使全身血管张力减低，尼群地平引起周身血管扩张，包括冠状动脉、肾小动脉，口服30分钟收缩压开始下降，60分钟舒张压开始下降，降压作用在口服后1－2小时最大，持续6－8小时。尼群地平降压效果迅速且大，该患者血压未达靶值，故将氨氯地平换为尼群地平，但需注意按照慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007，该患者属于阶段C ，为临床心衰阶段，即患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。使用负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级），而氨氯地平是FDA认证惟一可慎用于伴心力衰竭的高血压病人。

联合使用以下药物： 1. ACEI/ AT1R 阻断药 2. 哌唑嗪 3. 强效利尿药（吲哒帕胺或速尿） 注： 1 联合使用以下药物： 1.ACEI/ AT1R 阻断药 2.哌唑嗪 3.强效利尿药（吲哒帕胺或速尿） 注： 1.氨氯地平（不能耐受ACEI时使用或附加治疗） 2. βRB（在上述药物不能取得把目标时使用） 3.合用降血脂药