全身炎症反应综合征 与多器官功能障碍 西安交通大学医学院病理生理学科 感染、败血症和SIRS的关系 感染、败血症和SIRS的关系

第一节 概述 (Introduction) 全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 感染或非感染因素作用于机体 —→难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。 败血症或脓毒症 (sepsis) 病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素 —→全身中毒症状。即败血症是由感染引起的SIRS。

MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。 多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上原无功能障碍的器官同时或相继发生功能障碍。 严重MODS —→器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭 (Multiple system organ failure, MSOF) . MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。

第二节 全身炎症反应综合征 一、病因 （一）感染性因素：占70% （二）非感染性因素： 严重感染引起的败血症 (主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)； 第二节 全身炎症反应综合征 一、病因 （一）感染性因素：占70% 严重感染引起的败血症 (主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)； 腹腔内感染、肺部感染（老年人）。 非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。 （二）非感染性因素： 严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎—→SIRS

二、诊断标准 SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。 符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS

三、SIRS的分期 1.局限性炎症反应阶段 2.有限性全身炎症反应阶段 严重创伤、感染 —→炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部 —→释放炎症介质等 —→在局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。 2.有限性全身炎症反应阶段 强烈或持久的创伤、休克、感染 —→局部炎症反应扩展至全身 —→ SIRS典型征象。 在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。

3. SIRS/CARS失衡阶段 代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS): SIRS发展过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量 —→免疫功能降低和对感染易感性增加。 SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS

四、发病机制 （一）始动环节 1.内毒素的作用：启动炎症级联反应 2.器官血流量减少和再灌注损伤 3.肠屏障功能受损及肠细菌移位 休克等多种病因 —→肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤 —→肠粘膜屏障结构、功能受损 —→肠细菌、内毒素入血 —→MODS

（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 创伤、感染、休克 —→单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板活化 —→炎症介质泛滥。 包括细胞因子泛滥（TNF-α、IL-1、 IL-2、 IL-6、 IL-8、IFN、趋化因子）、脂类炎症介质泛滥（TXA2、 LTs、 PAF）、粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。 （三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调 机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2, IL-4, IL-10, IL-13, STNFR, IL-1ra, 糖皮质激素等。

第三节 多器官功能障碍综合征 一、分型 1.单相速发型：由损伤因素直接引起。 第三节 多器官功能障碍综合征 一、分型 1.单相速发型：由损伤因素直接引起。 创伤、休克　　　 MODS 迅速 2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起， 而要经历“二次打击”。 缓解期 SIRS CARS MODS 创伤、休克 器官衰竭

二、机体主要器官的功能和代谢障碍 (一)肺功能障碍 –出现最早，多在创伤和感染后24～72小时出现； –发生率最高，MODS患者83%～100%发生呼衰 -轻度：急性肺损伤（ALI） —→ 重度：ARDS 1.肺易受累的原因 ： 肺是全身静脉血液的滤器 —→易受血中有毒物质损伤; 肺富含巨噬细胞 —→释放cytokine —→肺损伤

2.临床表现与分级 进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿 Ⅰ级：呼吸窘迫， PaCO2<33 mmHg， 但PaO2>60 mmHg II级：PaO2<60 mmHg，紫绀 III级：PaO2<50 mmHg， PaCO2↑；需吸入50％的 氧并借助机械通气

（二）肝功能障碍 发生率高， 可高达95% 1．肝脏受累的原因 （1）肠道吸收入血的细菌和毒素—→门脉循环—→损伤肝细胞; （2）肝枯否细胞分泌促炎介质 —→邻近肝细胞损伤； （3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌时释放氧自由基 —→损伤肝细胞。

2．临床表现与分级 黄疸和肝功能不全 血胆红素↑： Ⅰ级：胆红素>2.0mg/dl Ⅱ级： 胆红素>4.0 mg/dl Ⅲ级 ：胆红素>8.0 mg/dl 转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶↑

（三）肾功能障碍 发生率40%～55%，仅次于肺和肝; 有急性肾功能衰竭者预后差。 临床表现与分级 少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。 Ⅰ级：PCr>1.8 mg/dl Ⅱ级：PCr>2.5 mg/dl Ⅲ级：PCr>5.0 mg/dl（需人工透析维持）

(四)胃肠道功能障碍 1．机制 （1）应激反应 —→胃肠缺血； （2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 —→氧自由基； （3）长期静脉营养 —→胃肠粘膜萎缩、屏障功能↓ 2．临床表现 腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。

(五) 心功能障碍 发生率10%～23% 1．机制 （1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血↓； （2）酸中毒、高钾血症损伤心肌； （3）内毒素、TNF、IL-1抑制心肌。 2．临床表现 突发性低血压，心指数<2.0 L/min.m2 。

(六) 免疫系统功能障碍 MODS早期，免疫系统被激活： 感染 —→免疫复合物 —→沉积于多个器官微血管内皮细胞 —→直接毒性作用或趋化PMN —→器官功能障碍。 MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态： PMN和单核吞噬细胞吞噬功能↓，杀菌功能↓，B细胞产生抗体的能力↓，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生 —→抑制免疫功能。

多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。 (七)凝血功能障碍 DIC临床表现：血小板计数进行性↓，凝血酶时间↑、凝血酶原时间↑，纤维蛋白原↓、纤维蛋白降解产物↑ 多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。 （八）中枢神经系统功能障碍 （1）血压<50 mmHg —→ 脑组织缺血缺氧 （2）高分解代谢 —→ 假性神经递质↑ —→CNS功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）

五、防治原则 重在预防 （一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素 （二）防治休克和缺血-再灌注损伤 （三）阻断炎症瀑布反应 五、防治原则 重在预防 （一）防治感染和创伤 清除感染灶、抗生素 （二）防治休克和缺血-再灌注损伤 补充血容量 抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂 （三）阻断炎症瀑布反应 糖皮质激素、TNF-α和IL-1抗体 （四）一般支持治疗 缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸