重症急性胰腺炎诊治进展

急性胰腺炎定义 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈局限性，20%-30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%-10%。

我国AP常见病因 高脂血症性胰腺炎发病率呈上升态势，当甘油三酯大于等于11.3mmol/L时，临床极易发生胰腺炎

急性胰腺炎临床分类变化 MAP MAP 急性胰腺炎 MSAP SAP SAP 传统 最新

病因诊断 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP 1、详细询问病史：家族史、既往史、乙醇摄入史、药物服用史 2、基本检查：包括体格检查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血钙测定，腹部超声 3、进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、增强CT、ERCP或MRCP、超声内镜、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能测定等。 增加了血清标志物检测，推荐使用CRP

急性胰腺炎诊断流程更新

AP的全身并发症 器官功能衰竭：AP严重程度取决于器官功能衰竭出现及持续时间：呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭 全身炎症反应综合征（SIRS） 全身感染 腹腔内高压(IAH )或腹腔间隔室综合征(ACS) 胰性脑病（PE） 全身伴发症：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。

AP局部并发症 胰腺胰周液体积聚： 其他 急性胰周液体积聚(APFC) 急性坏死物积聚(ANC) 胰腺假性囊肿 包裹性坏死(WON) 胰腺脓肿 其他 胸腔积液 胃流出道梗阻、消化道瘘 假性囊肿出血 脾和门静脉血栓 结肠坏死 仅局部并发症本身并不能决定急性胰腺炎严重程度

急性坏死物集聚

假性囊肿完全包裹内含液体

重症急性胰腺炎(SAP) 定义 具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征 并出现全身炎症反应综合征（SIRS） 持续的（>48小时）器官功能衰竭者 改良Marshall表≥2分

重症急性胰腺炎现状 我国发病率10/10万，80%为胆源性、酒精性和高血脂 器官功能不全及衰竭发生率47%（28-69%） SAP死亡率20% 平均治疗费用15万

临床工作中需要解决几个问题 1、急性胰腺炎病情评估 2 、如何防治多器官功能衰竭（MOSF） 3、急性胰腺炎的营养治疗 4、后期并发症预防及处理 5、治疗是外科手术还是内科保守 当前SAP治疗难题:肠内营养的时机问题？早期液体复苏问题？外科手术的时机问题？腹腔间室综合征（ACS）的发病机制？抗生素的使用问题？如何有效控制胰腺组织的坏死？ 连续性血液净化（CBP）的选择？全身性炎症反应（SIRS）的发生和阻断机制？

初始评估和风险分层 1、应立即进行血流动力学评估，以用于液体复苏措施的需要。 2、应该对患者进行分为高、低风险类别的评估，用于选择治疗方法，如是否进行重症监护。 3、器官衰竭的病人患者应尽可能送进重症监护室或中级护理病房治疗。

发病初期的处理 禁食,卧床休息； 动态观察生命体征、各项化验指标、腹部体征及肠鸣音改变、尿量； 腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续胃肠减压； 腹痛缓解、肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质（不以血清淀粉酶活性高低为依据）；

脏器功能维护（一）：早期液体复苏 控制性液体复苏策略 严格控制晶：胶比，实时调整 两个阶段： 第一阶段：快速扩容（晶：胶比 2:1，6小时内完成） 第二阶段：调整体内液体分布（晶：胶比3:1，小剂量速尿）

脏器功能维护（二）：急性肺损伤 ARDS的处理

脏器功能维护（三）：急性肾损伤 急性肾损伤或衰竭的治疗

抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 生长抑素及奥曲肽 H2-R拮抗剂及质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂：乌司他丁、加贝酯

生长抑素及其类似物的应用问题 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素 生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍 SAP该不该用生长抑素？ SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病 由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施 在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素

生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效 方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。 Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145

生长抑素减少SAP的并发症 并发症 SST组（n=69） 对照组（n=30） 改善率 31.9% 40% 20% 5.8% 13.3% 休克 31.9% 40% 20% 呼吸衰竭 5.8% 13.3% 57%* 肾功能衰竭 4.4% 67%* 败血症 1.5% 6.7% 78%* 出血 3.8% 55%* 死亡 18.8% 23.3% 19% 结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、 镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。 Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40

生长抑素及其类似物总结 规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP

SAP营养支持：肠外营养与肠内营养的比较 肠 外 营 养 营养不全面 不经过肝脏代谢 静脉导管并发症 屏障功能发生障碍 与胃肠功能无关 肠 内 营 养 经消化道管饲较全面的营养素 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多

SAP的营养支持推荐意见 一般采用全胃肠外营养（TPN） 患者胃肠动力能接受则尽早（48小时内）进行肠内营养 多经鼻空肠管予要素营养物质，可先用短肽，过渡到正蛋白制剂 注意补充谷氨酰胺

抗生素在急性胰腺炎中的应用 预防性应用抗生素不能降低病死率 非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素  非胆源性胰腺炎不推荐常规应用抗生素 对胆源性MAP或合并感染MSAP、SAP应给予抗生素 推荐方案：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、三代头孢+抗厌氧菌药、喹诺酮类+抗厌氧菌药 注意降阶梯疗法 疗程7-14天

胆源性胰腺炎的内镜治疗 急诊ERCP指征 考虑为SAP并怀疑或发现为胆源性 胆管炎、黄疸 胆总管扩张 胆石性SAP无论有无发现胆管结石都需要行EST 有胆管炎的患者需要EST或胆管支架引流

局部及全身并发症的处理（一)

局部及全身并发症的处理（二) 大多急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 可自行消失，无需干预 无菌的包裹性坏死及胰腺假性囊肿可自行 吸收，部分需穿刺引流 胰腺脓肿首选穿刺引流，效果差则行外科手术

SAP是手术还是保守治疗？ 过去观点认为：SAP应尽早手术 现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。 60年代 三造瘘 胃、空肠、胆管造瘘 70一80年代 切开胰腺包膜减压、引流 现代观点认为：病因不同、病期不同、 选择治疗方法不同;尽量避免不必要的手术。

国际胰腺病联合会建议： 除非有特定指征，在发病后14天内对SAP不推荐施行早期手术 。 SAP早期手术治疗的死亡率是50~56%。 后期中期中转手术死亡 率为11.3~5.6%。 早期SAP应以积极、有效、综合的非手 术治疗。

胰腺炎的外科手术治疗 早期除严重ACS外均不建议手术 手术目的：是清除失去生机的胰腺及胰周组织，排除所有脓性物质。 充分引流：多根粗管冲洗引流胰体、胰床，冲洗液每日达10000ml。 手术同时行营养性空肠造瘘术。

SAP治疗总的趋向 非手术效果优于手术；晚期手术优于早期手术；微创手术优于常规开放手术。 在SAP时尽量选择延迟手术、微创手术或不做手术

AP其他治疗 对症止痛治疗,腹痛剧烈者可予哌替啶 免疫增强制剂及血管活性制剂 肠道益生菌应用

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