第四节 肺脓肿 Lung Abscess
概 述 肺脓肿是多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临床主要特点为寒战、高热，胸痛、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示肺部含气液平面的空洞。
病因及发病机制 机体防御功能减退和病原菌侵入——基本因素。 根据感染途径可分为： 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 继发性肺脓肿
发病机制 吸入性肺脓肿 又称原发性或支气管源性肺脓肿。 病原体多为厌氧菌(80%以上）。 吸入物在正常情况下被气道清除，当机体免疫力下降致病 发病部位与支气管解剖和体位有关（多见于右肺等）
继发性肺脓肿 发病机制 某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管肺癌、肺结核空洞等继发化脓性感染； 气道异物阻塞导致肺脓肿：多见于小儿 肺部临近器官的化脓性病变（膈下脓肿、肾周脓肿）； 阿米巴肝脓肿突破膈肌阿米巴肺脓肿。
血源性肺脓肿 发病机制 原发灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染脓血症、败血症肺循环脓肿。 特点为两肺多发性病变，常发生于肺的边缘。 致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌
病理 吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。 慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3个月以上）。 脓腔内大量坏死组织残留，腔壁增厚，细支气管变形或扩张，血管瘤。
临床表现 病史：齿、口、咽部感染灶+手术、醉酒、疲劳、受凉脑血管病史 症状： 畏寒、高热 咳嗽、咳痰：发病1~2周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，静置分层 胸痛 呼吸困难 咯血
临床表现 体征： 病变初期无阳性体征或局部湿啰音 病变大而浅表者实变体征 肺脓腔增大时，可出现空瓮音 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 杵状指（趾）、贫血和消瘦 血源性肺脓肿体征多阴性
辅助检查 血常规：白细胞总数可达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。 细菌学（痰、血、胸水）：培养+药敏。 纤维支气管镜检查：通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。
X线 早期大片浓密模糊片状阴影，边缘不清，或为团片状阴影； 脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所绕； 消散期脓腔变小，炎症吸收，条索状阴影； 慢性：纤维增生厚壁空洞，内壁不规则不同程度的肺叶不张，纵膈向患侧移位，健侧代偿肺气肿； 血源性肺脓肿：单侧或双侧肺边缘多发的小片状阴影或球形病灶，常可见到多发性含气液平面的张力性薄壁小空腔，发展迅速。
辅助检查 左肺上叶单发肺脓肿 肺脓肿早期
辅助检查 空洞形成 慢性肺脓肿
辅助检查 血源性肺脓肿
血源性肺脓肿
诊断 1、诱因：吸入性——口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入 血源性——皮肤创伤感染、疖痈等化脓病灶 2、起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓痰； 3、WBC、N增高； 4、X线见大片浓密模糊片状阴影，可见脓腔及液平面；血源性为多发的小片状、结节状阴影，张力性含气囊肿。 5、痰、血、胸腔积液培养+药敏
鉴别诊断 细菌性肺炎：伴口唇疱疹、咳铁锈色痰、X线炎性薄性阴影，无空洞。抗菌药治疗后仍高热不退、咳嗽、咳痰加重并咳出大量脓痰时考虑肺脓肿。 支气管肺癌：肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等，纤支镜下可见支气管腔有改变，空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平，痰中可查到癌细胞。 肺囊肿继发感染：无明显的全身中毒症状，呼吸道症状轻，X线见空洞壁薄，当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁。
治疗原则 应用有效的抗生素积极抗菌 确切的痰液引流 手术治疗
治疗—抗生素 一般选用青霉素（厌氧菌感染） 对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物 血源性：多为金葡菌或链球菌感染，选用β-内酰胺类或头孢菌素类；耐甲氧西林的葡萄球菌，万古霉素、替考拉宁。 阿米巴原虫感染：甲硝唑。 革兰阴性菌：头孢菌素、喹诺酮类。
抗生素如有效，宜持续8～12周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。 若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。
治疗—痰液引流 身体状况较好者可采取体位引流排痰。 祛痰药或雾化吸入。 有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。 可缩短病程，提高治愈率。
治疗--手术切除 手术适应证： 肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，或脓腔过大（5cm以上）不易愈合者。 大咯血，内科治疗无效或危及生命者。 并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。 怀疑癌肿阻塞时。