黏膜炎 張義芳 馬偕血液腫瘤科

開場白 黏膜炎為化療以及放射線治療在腸胃道，特別是口腔或口咽腔的黏膜所引起的傷害。 一般而言發生率約40% 。 高劑量化療或頭頸部癌症放射線治療的病人是高危險群 。 黏膜炎會帶給病人痛苦疼痛，無法飲食，妨礙說話，造成感染，甚至造成治療中斷影響治療結果。

病因 直接傷害 續發感染 移植對宿主的疾病(GVHD)

主要肇因 放射線治療 一般化學治療 高劑量化學治療

造成黏膜炎的危險因素 直接性: 間接性: 化療，放射線治療，年齡，性別，口腔衛 生，假牙，營養狀況，飲酒抽煙，呼吸形式，抽痰，乾嘴症。 化療，放射線治療，年齡，性別，口腔衛　　 生，假牙，營養狀況，飲酒抽煙，呼吸形式，抽痰，乾嘴症。 間接性: 骨髓抑制，免疫抑制，唾液分泌減少，感染。

常見引起黏膜炎的化學藥物 Antimetabolites 5FU Ara-C hydroxyurea MTX 6-MP 6-TG Anthracyclines daunorubicin doxorubicin epirubicin Vinca Alkaloids vinblastine vincristine vinorelbine Antitumor Antibiotics actinomycin D bleomycin amsacrine mitomycin mithramycin Taxanes docetaxel paclitaxel Alkylating Agents bulsulfan procarbazine cyclophosphamide thiotepa

產生黏膜炎的四個分期 發炎期 細胞激素的分泌，主要是TNF-α ， IL-1 ， IL-6。 上皮期 傷害從基底細胞層延伸到表皮層。 潰瘍期 偽膜蓋住潰瘍處，有細菌黴菌或病毒的感染。 修復期 基底細胞層開始增生，表皮開始修復，正常的微生物群也重建了。

黏膜炎病理機轉之1

黏膜炎病理機轉之2

黏膜炎病理機轉之3

黏膜炎病理機轉之4

黏膜炎病理機轉之5

粘膜炎有關的細菌感染菌種 格蘭氏陽性桿菌 E-coli,KP,Enterobacter C,Pseudomonas 格蘭氏陽性球菌 Strep.mitis,orlis,sanguis Staph.epidermidis Capnophyllic菌 Capnocytophaga species, Leptotrichus buccalis 厭氧菌 Fusobacterium species

過程 1.分四個時期 2.約在7天後開始 3.化療引起的潰爛90%侷限在非角質化黏膜 放射線引起的黏膜炎則不會 4.黏膜炎在化療結束後約二到三週會修復而放射線治療引起的粘膜炎可能延遲到六週才修復

黏膜炎嚴重程度等級 黏膜炎 1 2 3 4 放射線治療 無 紅斑 非連續片狀偽膜(<1.5cm) 連續片狀偽膜(>1.5cm) 1 2 3 4 放射線治療 無 紅斑 非連續片狀偽膜(<1.5cm) 連續片狀偽膜(>1.5cm) 壞死,深部潰瘍甚至出血 一般化療 紅斑或無痛潰瘍 疼痛紅斑或潰瘍,但能吞嚥 疼痛紅斑或潰瘍,不能吞嚥或需要水份補充 嚴重潰瘍而需要營養補充或 預防性插管 骨髓移植 疼痛紅斑或潰瘍,不能吞嚥或需要水份營養補充 嚴重潰瘍而需要預防性插管或發生吸入性肺炎

黏膜炎的處理對策 預防性的對策 已發生的處理 1.黏膜藥理學上的改變 2.黏膜增生的調節 3.抗生素跟抗發炎劑的使用 1.一般性的處理 　1.黏膜藥理學上的改變 　2.黏膜增生的調節 　3.抗生素跟抗發炎劑的使用 已發生的處理 1.一般性的處理 2.藥物性的處理

黏膜炎預防性的處理 Allopurinol Amifostine Beta-carotene Chamomile Chlorhexidine Corticosteroids Glutamine Leucovorin IVIG Pilocarpine Polymyxin B tobramycin amphotericin B Prostaglandin E2 Saline/bicarbonate Silver nitrate Sucrafate ......................

黏膜炎預防性的處理續 有效的處理(effective) 有希望的藥物(promising) Oral cryotherapy GM-CSF G-CSF

黏膜炎的冷凍治療 Bolus 5-FU 　持續注射的5-FU或MTX無效 在5-FU注射前5分鐘含冰塊 持續30分鐘 減少黏膜炎50%

黏膜炎的冷凍治療 第一療程 所有療程 　平均黏膜炎程度 冷凍治療　　控制組 0.59 1.1 0.36 0.69

GM-CSF對預防黏膜炎的效果

G-CSF對預防黏膜炎的效果

確認黏膜炎後的治療 一般性處理 口腔衛生照顧，飲食注意事項，心理資詢支持。 藥物性處理 　局部麻醉藥物 　止痛劑 　綜合性

確認黏膜炎後的治療續1 一般性處理 　用含氟牙膏輕柔刷牙 　 輕柔清潔牙縫 　 用生理食鹽水或蘇打水漱口 　 拿掉假牙 　　　　　　　 通常可會診牙科醫師

頭頸部接受RT的病人之口腔照顧 放射線治療前須照會檢查 蛀牙必先處理 戴上含氟牙套

確認黏膜炎後的治療續2 飲食注意事項 　吃東西盡量時間短，避免刺激黏膜 　盡量不咀嚼食物 　避免酸，辣，鹹，粗糙或乾燥的食物

確認黏膜炎後的治療續3 藥物性處理1 Cocaine Lidocaine Chlorhexidine Systemic analgesics including opioids

確認黏膜炎後的治療續4 綜合性 Antacids Laser therapy Capsaicin Sodium alginate Diphenhydramine Sucrafate Vitamin E Hydroxypropyl cellulose films

食道炎

Sucrafate預防放射線食道炎的效果

Amifostine對預防食道炎的效果

食道炎處理的總結 目前臨床資料太少 沒有任何的antidotes可推薦，除了 　調整治療 　使用止痛劑

針對黏膜炎基轉的治療

發展中針對黏膜炎基轉的治療 藥物 作用基轉 L-glutamine Counteracts treatment induced metabolic def. Amifostine Free radical scavenger Benzydamine Reduces pro-inflammatory cytokine production,scavenges ROS,antimicrobial N-acetylcysteine Antioxidant,suppresses NF-κB Keratinocyte GF Epithelial mitogen, reduces ROS,activating NRF2 Ceramide synthase Inhibit ceramide pathway induced apoptosis inhibitors Superoxide dismutase Detoxifies ROS COX2 inhibitors Supress NF-κB,reduce pro-inflammatory cytokine,inhibit angiogenesis

總結 黏膜炎在癌症治療中常見，常帶來不良併發症，延長住院時間，增加醫療支出，甚至造成醫療中斷，病人死亡。 黏膜炎是一個上皮幹細胞複雜的生理病理交復作用的動態過程。 目前預防與治療上並沒有特別有效的方 法，不過許多的治療藥物正在進行臨床試驗。 單一藥物或單一處理步驟並不能滿足黏膜炎的病人必需事先歸劃針對個人需求處理

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