心脏解剖模式图

心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区：位于心尖搏动最 强点，即心尖部 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2 肋间；胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨体下端左缘， 即胸骨左缘第4、5肋间 M P P A A T M T ① M—A—P—T ② M—P—A—T

心脏瓣膜病 valular heart disease

心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 1 主 要 内 容 二尖瓣关闭不全 2 主动脉狭窄 3 主动脉关闭不全 4 护理、健康指导 5

概述 心脏瓣膜病 定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 受累瓣膜：二尖瓣（70%); 二尖瓣+主动脉瓣(20-30%), 单纯主动脉瓣(2-5%) 三尖瓣、肺动脉瓣病变（少见）

概述：风湿热（Rheumatic Fever ） 病变特点 本病为结缔组织组织病的一种，病变主要累及全身结缔组织，常以形成具有诊断意义的肉芽肿－风湿小体为主要病理特点。最常累及心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和血管等，其中以心脏受累危害最大。 临床表现 急性期称为风湿热，临床上除有心脏和关节症状外，常伴有发热、皮疹、皮下结节、血沉加快、抗链球菌溶血素抗体滴度增高等表现。

概述 风湿性心脏瓣膜病： 二尖瓣病变最多见，其次为主动脉瓣病变 简称“风心病”，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女>男 二尖瓣病变最多见，其次为主动脉瓣病变

二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS

病因与病理 病因：风湿热（>90%）最常见 病理： 风湿性心内膜炎 纤维组织沉积 纤维化/瓣膜钙化 瓣膜粘连/瓣叶挛缩/腱索融合 瓣口漏斗样狭窄 瓣膜粘连/瓣叶挛缩/腱索融合 纤维组织沉积 纤维化/瓣膜钙化

风湿性MS-严重狭窄时瓣口呈鱼嘴样

病理生理 二尖瓣狭窄 二尖瓣口压差 左房压力 左房扩大 肺静脉压 房性心律失常 肺水肿 肺动脉高压 症 状 <1cm2 ≥25mmHg PCWP≥35mmHg 肺动脉高压 RV Hypertension 症 状

临床表现 1、症状：瓣口面积<1.5cm2时有症状 呼吸困难（最早）：劳力→夜间、端坐 咯血：血丝痰、鲜血（重度二狭）、浆液状粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、粘稠暗红色血痰(肺梗死) 咳嗽：卧床时干咳，冬季明显 声嘶：左喉返神经受压

临床表现 2、体征： 视：二尖瓣面容、心尖搏动正常或不明显 触：心尖部舒张期震颤 叩：呈梨形改变 听：①二尖瓣狭窄的体征（心尖区） S1亢进、开瓣音（前叶弹性好） 低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限、不传导 ②肺动脉高压：P2亢进 Graham Steell杂音-相对肺动脉瓣关闭不全， 高调叹气样舒张期杂音 ③右室大：三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。

临床表现 3、并发症 心房颤动：早期常见 心力衰竭：晚期主要死因 急性肺水肿：重度二狭易反复发生 栓塞：脑、外周、肺 肺部感染：较常见，可诱发或加重心衰 感染性心内膜炎：较少见

相关检查 1、二尖瓣狭窄X线检查 左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2

有关检查 2、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型超声：示二尖瓣“城墙样”改变，前后叶同向运动 二维超声：可示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积 彩超：可观察二尖瓣狭窄的射流 经食管超声心动图：检出左心房附壁血栓

M型见“城垛样”改变

3、心电图 左房肥大：二尖瓣型P波，P波宽大，切迹 右室肥厚 有时可出现心房纤颤

诊断 听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 胸部X线示:左房增大 超声心动图示:二尖瓣病变

治疗 一、一般治疗 2.限制活动 1.预防性抗生素应用 一般应坚持至患者40岁，甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 无症状者避免剧烈活动，定期（6～12个月）复查一次

治疗 二、并发症的处理 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿以降低肺静脉压 2.急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处： ①避免用扩小A药；选择扩张静脉的硝酸酯类药物 ②正性肌力药无益，仅当Af伴心室率快时用 3.预防栓塞: 阿司匹林/华法林 4.右心衰竭: 限制钠盐，利尿，强心等

治疗 三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄 在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率

二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence MI

病理 二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流 返流造成左房收缩负荷和左室舒张负荷增加，导致左室结构功能改变

病理生理 慢性: （通过Frank-Starling机制代偿） 　　 MI→持续前负荷↑→左室心搏量↑伴左房扩大→→左心衰（心排血量↓）→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血→肺动脉高压→右心衰

临床表现 症状： 体征： 并发症： 代偿期无症状→ →疲乏无力→ →肺淤血症状 心尖搏动呈高动力型，向左下移位 S1减弱 心尖区全收缩期高调吹风样杂音，有传导 并发症： 与二狭相似，感染性心内膜炎稍高

二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导

辅助检查 诊断要点 X线：左房左室增大 ECG：左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见． UCG（彩超）：二尖瓣左心房明显收缩期高速反流 诊断要点 心尖收缩期杂音+左房左室扩大+心脏彩超

胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。

治疗 无症状不需治疗，定期随诊 药物： 主要是减轻后负荷的血管扩张剂（硝普钠；ACEI） ，通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量 利尿剂；洋地黄 手术：疗效亦明显优于药物治疗 二尖瓣重建 二尖瓣置换 指征： 所有有症状的病人和/或LV肥大的病人

主动脉瓣狭窄 Aortic Valve Stenosis AS

先天性二叶瓣畸形

主动脉瓣钙化

病理生理 主动脉狭窄 LV流出道梗阻 LV收缩压 LVET LV舒张压 AO压 LV体积 心肌耗氧 舒张时间 LV功能失调 心肌氧供 心肌耗氧 舒张时间 LV功能失调 左室射血时间（LVET) AO压冠状动脉灌注压 心肌氧供 心肌缺血 左心衰竭

临床表现 典型症状:主动脉瓣狭窄三联征 呼吸困难：劳力性气促 （端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿） 心绞痛：多由运动所诱发，休息后缓解 晕厥：直立、运动中、运动后即刻 晕厥的机制： ① 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓

临床表现 体征: （一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期喷射性杂音 为吹风样、粗糙。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤 （三）其他 细迟脉（pulsus parvus ettardus）、SBP ↓ 、脉压↓

临床表现 并发症 心律失常:10%可发生房颤、室性心律失常、房室传导阻滞。 心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。 感染性心内膜炎：不常见。 体循环栓塞：少见。 胃肠道出血：15-20%胃肠道血管发育不良 心力衰竭

主狭，左室增大主动脉狭后扩张，

主狭辅助检查 超声心动图

主狭辅助检查 心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常

预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者

治疗 药物： 外科手术指征 ： 球囊扩张： 预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎 避免中重度体力活动及竞争性运动 预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律 避免强烈的扩血管和利尿 外科手术指征 ： 严重狭窄：AVA ＜0.8，左室-主动脉压差＞50mmHg 心绞痛；晕厥 左心衰 球囊扩张： 有手术指征但不能手术或不愿手术者

主动脉瓣关闭不全

病理生理 慢性主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣返流 左心室舒张末容量 左心衰竭 左心室心搏量 左心室收缩功能降低 左心室扩张

临床表现 1、症状： 早期：可多年无症状 最先的主诉： 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降） 晚期：左心衰竭 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）　　　　　　　 晚期：左心衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化

临床表现 2、体征： 心尖搏动：抬举性心尖搏动，左下移位 杂音：胸骨左缘第3、4肋间舒张期高调叹气样杂音 血管： Austin-Flint杂音（严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音） 血管： SBP升高、DBP降低， 脉压增大 周围血管征：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音

临床表现 3、并发症： 常见 感染性心内膜炎 室性心律失常 心脏性猝死（少见）

左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全 男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全

彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣

治疗 外科治疗：根本措施 　　人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行

心脏瓣膜病病人的护理 体温过高 与风湿活动或合并感染有关 PC：心力衰竭 PC：栓塞 PC：心律失常 心输出量减少：与风心病心功能不全有关 体温过高 与风湿活动或合并感染有关 PC：心力衰竭 PC：栓塞 PC：心律失常 心输出量减少：与风心病心功能不全有关 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关

心脏瓣膜病——风湿热后遗症 A组乙（β）型溶血性链球菌感染自身免疫性疾病 主要侵犯心脏，关节， 皮肤，大脑 ，血管，浆膜 主要表现: 心脏炎 全心炎、心 肌 炎、心内膜炎、心 包 炎 多关节炎： 大关节 红肿热痛， 多发、游走、对称， 愈合后不留痕迹 舞蹈病：中枢病变 皮 肤：环形红斑、皮下结节

体温过高 与风湿活动或合并感染有关 1、病情观察： 2、休息与饮食： 3、用药护理： 体温 体温过高 与风湿活动或合并感染有关 1、病情观察： 体温 有无风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿疼痛） 2、休息与饮食： 卧床休息，限制活动量 高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食 3、用药护理： 苄星青霉素的注射时要点 阿司匹林的副作用

PC：栓塞 评估栓塞的危险因素： 附壁血栓、心房颤动、长期卧床 遵医嘱用药： 抗心律失常药 抗血小板聚集药 休息与活动： 巨大附壁血栓者绝对卧床休息 长期卧床者防止下肢深静脉血栓形成

PC：栓塞 栓塞征象的观察。 脑：脑栓塞、脑出血和弥漫性脑膜炎（神志、精神改变、偏瘫） 肾：腰痛、血尿 脾：左上腹剧痛，呼吸或改变体位加重 肺：突然胸痛、气急、发绀、咯血 其他：急性心肌梗死、肠系膜动脉栓塞（急腹症）、肢体动脉栓塞（受累肢体变白或发绀、肤温降低、疼痛、动脉搏动减弱或消失。

健康指导 1、指导疾病知识： 坚持服药 预防风湿热 尽早择期手术 2、预防感染： 改善环境（防寒、防潮）、营养 避免呼吸道感染 避免医源性感染 3、避免诱因： 避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动 育龄妇女计划生育

病案分析 　　 36岁女性,劳力性胸闷气促心悸５年，加重伴喘憋1天入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促心悸，不能胜任家务．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：脉率76次/分、Bp 92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音.心界向左扩大，呈梨形改变，舒张期震颤，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿． 请回答以下问题 　１初步诊断，诊断依据． 　　　　２心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？ 　　　　４从哪些方面进行护理指导？

     男，35岁，5年前由于感冒受凉后，出现吞咽困难，于门诊检查：扁桃体红肿。以“先锋Ⅴ注射液”静点治疗后症状缓解后出院。3星期前，又因受凉感冒，出现吞咽困难，无咳嗽、咳痰，并出现左膝关节疼痛，2天后疼痛转移至右肩关节及肘关节。1天后又出现足背部轻微浮肿，近1周，渐感气憋、胸闷，不能平卧，尤以夜间为显著，常因气闷憋醒，并感心悸，稍活动后心慌，气短明显，故住院治疗。      入院检查：血压90/60mmHg , 脉搏105次/分，呼吸22次/分，体温36.5℃，神清，精神差。体型：消瘦，高枕卧位，双下肢浮肿，呼吸困难，咳嗽，并咳铁锈色泡沫痰，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音。心率105次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级全收缩期喷射样杂音。主动脉瓣区可闻及第二心音分裂，P2>A2

思考题 引起心脏损瓣膜害的最常见疾病是 A 高血压 B 冠心病 C 病毒性心肌炎 D 风湿性心脏病 E 心肌病

思考题 心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂音提示（ ） A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂音提示（ ） A 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 三尖瓣狭窄

思考题 二尖瓣狭窄病人最易出现的心律失常是 A 室早 B 室速 C 房颤 D 预激综合征 E 二度Ⅱ型房室传导阻滞

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