第九章 心血管系统常见疾病的药物治疗 重点、难点辅导 第九章　心血管系统常见疾病的药物治疗 重点、难点辅导 本章主要学习以下内容： 　 一、高血压病的药物治疗 　　二、高脂血症的药物治疗 　　三、充血性心力衰竭的药物治疗

本章的学习要求： 一、掌握 1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物 。 2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。 二、熟悉 1．高血压治疗的个体化原则。 2．心衰的治疗药物原则。 二、了解 1．血压的测量方法。 2．降压药物的选择。 3．心力衰竭的治疗药物种类。

第一节 高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害（见下图）。

一、临床表现： 长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。 具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。 1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭； 另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。 2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。

3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。 4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。 以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。 肾血管高血压图

二、正常血压值： 国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准： 理想血压：收缩压<120 mmHg，舒张压<80 mmHg； 正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压85-89 mmHg; 1级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg）; 2级高血压：收缩压160-179 mmHg，舒张压100-109 mmHg; 3级高血压：收缩压≥180，舒张压≥110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压≥140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压<90 mmHg。

三、高血压的测量与相关检查 1.通过听诊测量:为了测量准确,至少应测量2次。 2.体格检查： 3.实验室检查和其他诊断步骤 四、高血压的治疗 （一）药物治疗目标 　　抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP）也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mm Hg能减少心血管疾病（CVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。

（二）生活方式调整 　　健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。 调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。 （三）药物治疗 1.利尿剂 2.肾上腺素受体阻滞剂 3.钙通道阻滞剂（CCB） 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 目前常用的降压药

1.利尿剂 ①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺； ②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼； （1)分类： ③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。 （1)分类： （2）适应证： 适用于轻、中度高血压。 低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。 其它不良反应主要是乏力及尿量增多。 （3）不良反应： 痛风者禁用。 保钾利尿剂可引起高血钾。 肾功能不全者禁用。 （4）禁忌证：

①适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 ②对老年人高血压疗效相对较差。 2．肾上腺素受体阻滞剂 （1)分类： ①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、 酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔. ②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、 比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔. ③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。 ①适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。 ②对老年人高血压疗效相对较差。 （2）适应证： β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。 （3)不良反应：　　 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。 （4）禁忌证：

3．钙通道阻滞剂 ① 二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等； （1)分类： ① 二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、 尼群地平和尼莫地平等； ② 非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。 （1)分类： （2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。 (3)不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短 效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。 （4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

4．血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、 西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。 ⑴ 分类 ①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。 ②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。 ⑵ 适应证 ①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。 ②血管性水肿，较少发生。 ③高血钾症。 (3) 不良反应 （4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB） ⑴ 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。 (2) 适应证： ①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。 ②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。 (3)不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。 ⑷ 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

（四）抗高血压药物的治疗选择 1、个体患者的血压控制 多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上表9-1-4列出高血压联合用药情况。

√ 强适应症 推荐药物 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾病 2、有并发症和合并症患者的降压药物选择 强适应症 推荐药物 利尿剂 β受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 √ 心肌梗死后 冠心病危险因素 糖尿病 慢性肾病 预防脑卒中复发

硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症； 尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。 3、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高血压急症； 硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症； 尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。 4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失； β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压； CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常； 受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。 (2) 个体化治疗有功功率原则： 逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。

第二节 高脂血症的药物治疗 1、高脂血症：包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。 第二节 高脂血症的药物治疗 1、高脂血症：包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。 2、高脂血症是形成动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合症的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。 一、病因 　血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。 从病因出发可将高脂血症分为两类： (1)原发性高脂血症:是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性疾病。 (2)继发性高脂血症:是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、肾病综合症等。

二、血脂异常的分类 分类方法 分类名称 症状 1.表型分类法 2.简易分类法 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 I型高脂蛋白血症 血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。 IIa型高脂蛋白血症 血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。 IIb型高脂蛋白血症 血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。 III型高脂蛋白血症 血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。 IV型高脂蛋白血症 血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。此型临床常见。 V型高脂蛋白血症 血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显，TC亦升高。此型临床不常见。 2.简易分类法 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症

分类方法 分类名称 症状 3.按是否继发于全身性疾病分类 原发性 由先天基因缺陷所。 继发性 由一些全身性疾病引起血脂异常。 4.基因分类 部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基因的缺陷。

（二）高脂血症的药物治疗 1．治疗目标 降低脂蛋白-胆固醇（LDL－C）水平 。 2.治疗原则 (1) 一级预防 （二）高脂血症的药物治疗　　 1．治疗目标 降低脂蛋白-胆固醇（LDL－C）水平 。 2.治疗原则 (1) 一级预防 　　临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。重点是改善生活方式：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；②增加体力活动；③控制体重。 (2) 二级预防 　　已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。 (3) 降LDL-C治疗起始值和达标值 　　依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值。见书P142

（三）降脂药物 　　1．羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类) 　临床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。 　　（1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白—胆固醇的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。 　　（2）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合症引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。 　　（3）不良反应： ①他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。 ②某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。

　2.苯氧芳酸类或称贝特类 　　常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂)，非诺贝特(立平之)，苯扎贝特(必降脂)，环丙贝特 　　（1）药理作用： 贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。 　　（2）临床应用： 主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。 　　（3）不良反应： 患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。

3．胆酸螯合剂 　　包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊（降胆宁)和考来维仑。 　　（1）药理作用：使血浆TC和LDL-C浓度降低。 　　（2）临床应用：故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。 　4．烟酸及其衍生物 　　该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。 （四）联合用药 联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上P147表。 四、高脂血症的非药物治疗 1、调整饮食，控制体重 2、改善生活方式

第三节 充血性心力衰竭的药物治疗 1、充血性心力衰竭（CHF）定义： 　第三节 充血性心力衰竭的药物治疗 1、充血性心力衰竭（CHF）定义： 2、目前认为CHF治疗有四种基本药物，即利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂。前两类可改善患者的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善患者的后期预防。此外钙通道阻滞剂、血管扩张药、抗凝药等也可作为心衰治疗时的选择。 3、心衰的临床表现： 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心衰的特征性症状。 外周水肿、静脉压升高和肝大是体静脉系统淤血的特征性体症。 4、药物治疗 目前认为CHF治疗有四种基本药物：利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂。

禁忌证：心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。 　(1)利尿剂 　　常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。 　　保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时间是一周的用药方式，应密切监测肌酐及血钾的浓度。 　(2)洋地黄糖苷类药物 　　地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药理作用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患者。 　　禁忌证：心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。 (3)血管紧张素转换酶抑制剂 　　无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段，ACEI都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受ACEI的治疗。 　　ACEI常见的不良反应是刺激性干咳。ACEI的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和既往使用ACEI时出现血管性水肿，有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌证。

β受体阻滞药可改善CHF的症状，提高射血分数。改善患者生活质量，降低死亡率，可作为治疗慢性心力衰竭的常用药。 (5)钙通道阻滞剂 　(4)β-受体阻滞剂 　　β受体阻滞药可改善CHF的症状，提高射血分数。改善患者生活质量，降低死亡率，可作为治疗慢性心力衰竭的常用药。 　(5)钙通道阻滞剂 　钙通道阻滞剂不能用于因由于收缩功能异常导致的心衰。 　(6)血管扩张药 　　血管扩张药在慢性心衰治疗中的地位是作为心衰治疗中的辅助手段加以应用。在ACEI治疗禁忌或不能耐受时，肼屈嗪与硝酸异山梨酯的联合用药是心衰治疗的另一选择。 　(7)抗凝药物 　　目前尚无证据支持对心衰患者予以长期的阿司匹林治疗对死亡率有任何影响，但口服抗凝药物在减少心衰患者全身栓塞危险方面具有良好的声誉。。 　(8)抗心律失常药物 　　胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，对绝大多数室上性心动过速和室性心律失常物有效，它可恢复和维持心衰合并房颤患者的窦性心律，因此在上述情况下建议使用胺碘酮。

(9)正性肌力药物 主要用于终末期心衰患者，作为心脏移植或心衰急性加重时的过渡手段。 (10)多巴胺类制剂 目前还没有充分资料支持此药的临床有效性。 5、心衰的治疗药物选择 （1）无症状的左心室收缩功能异常 心脏扩大伴射血分数明显下降时，可使用ACEI。 （2）有症状的左心室收缩功能异常—II级心衷 I.无水钠潴留体征时选用ACEI。 II.有水钠潴留体征时应联用ACEI和利尿剂。 （3）恶化性心衰 在患者使用了ACEI和利尿剂的情况下如心衰恶化，常需加用强心苷。 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用也有助于心衰治疗。

（4）心衰和心律失常 有症状患者，首选药物为强心苷。与胺碘酮联用时，需测定地高辛的血浆水平。 （5）心衰和心绞痛及高血压 存在心绞痛时，可考虑血管重建或加用长效硝酸酯类，如果无效，增加第二代双氢吡啶类衍生物或在未使用β受体阻滞剂时，慎用β受体阻滞剂；存在高血压时应调整ACEI和利尿剂的剂量达最佳化或加用肼屈嗪。