肿瘤坏死因子拮抗剂与风湿性多肌痛 四川省中医院风湿免疫科：李媛

流行病学 美国一份报道：50岁以上人群年发病率 54/10万，患病率500/10万

诊断 PMR是一个临床症候群，排除其他风湿性疾 病之后，可根据下述临床表现作出诊断： 50岁以上老人； 颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上； 血沉＞40mm/h； 对小剂量皮质激素治疗反应良好。 抗核抗体及类风湿因子阴性。 须除外继发性多肌痛症。

治疗 1、一般治疗 2、糖皮质激素(首选) 3、非甾体抗炎药 4、免疫抑制剂 5、生物制剂 1、一般治疗：解除顾虑，适当运动。 2、糖皮质激素：小剂量糖皮质激素是治疗PMR的首选，可作为诊断性治疗指标。 3、非甾体抗炎药病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗炎药 4、免疫抑制剂：对激素有抵抗和依赖的。 1、一般治疗 2、糖皮质激素(首选) 3、非甾体抗炎药 4、免疫抑制剂 5、生物制剂

糖皮质激素 副作用 感染 高血压 高血糖 低钾血症 骨质疏松及股骨头坏死 消化道溃疡或出血 精神失常 柯兴氏综合征 肾上腺皮质功能减退

病例

研究 2007年意大利进行一项开放性试点研究：依那西 普对难治性风湿性多肌痛的治疗 纳入标准：复发性PMR 激素治疗至少持续12个月 存在类固醇激素相关不良事件 强的松的剂量不能低于7.5mg/天

排除标准： 1、临床或病理学显示有巨细胞动脉炎 2、符合1987美国风湿病学会制定的RA标准 3、存在难治性的糖尿病、高血压、感染及 肿瘤（包括多发性骨髓瘤）、肺结核。

1、患者接受48次依那西普注射治疗，25mg/ 次，2次/周，共24周，共随访9个月。 2、强的松减量方案： 治疗方案 1、患者接受48次依那西普注射治疗，25mg/ 次，2次/周，共24周，共随访9个月。 2、强的松减量方案： 第4周 7.5mg 5mg 第12周 第24周 完全缓解：2.5mg 不完全缓解：5mg 完全缓解：撤离 不完全缓解：2.5mg

Clinical and demographic characteristics of the patients ` Clinical and demographic characteristics of the patients Patient Age, years Sex Peripheral involvement Disease duration, months Number of relapses Corticosteroid-related adverse events 1 78 M - 95 4 Osteoporotic fractures, cataract 2 81 F 40 3 Diabetes, hypertension 72 57 Diabetes, osteoporotic fractures 63 36 Osteoporotic fractures 5 76 24 Hypertension, diabetes 6 80 Hand extremity swelling with pitting edema 18 Osteoporotic fractures, hypertension 这是纳入患者的临床学资料。都是老年性患者，男性患者1例，女性患者5例，其中1例伴有指端肿胀，病程最短是18个月，都具有反复发作的病史，且都存在激素相关不良反应。（1.骨质疏松、白内障；2.糖尿病、高血压；3.糖尿病、骨质疏松；4.骨质疏松；5.高血压、糖尿病；6.骨质疏松、高血压）

Clinical and laboratory course during the 6-month etanercept treatment Patient Time 0 6 months ESR, mm/hour CRP, mg/dl Leeb’s DAS (26) PDN daily dose Adverse events 1 23 0.10 28.1 10 0.16 3.66 2.5 Flu 2 13 0.90 22.2 7.5 21 0.33 4.50 3 35 30.7 26 0.52 3.42 4 11 1.87 33.6 5 0.30 5.30 0.54 24.6 12 0.19 3.51 Bacterial cystitis 6 32 1.56 19.7 2.56 10.31 这是使用依那西普6个月后与基线水平的一个临床与实验室指标的比较以及不良事件情况。其中4例出现流感，2例出现细菌性膀胱炎。

这是ESR及CRP的前后比较，没有明显的升高或下降趋势。

6例患者均可以减少强的松的日用量而不伴有疾病的复发，其中1例患者在使用依那西普治疗结束后停止了使用强的松，另外5例患者平均每天的强的松剂量由之前的8.5mg降到了2.5mg，结果具有显著性差异。有5例患者的DAS评分小于7，表明患者疾病处于较低的活动度。 All 6 patients were able to reduce their daily prednisone doses without relapses. One patient stopped prednisone at the end of etanercept treatment. Five patients had a Leeb’s DAS score <7 at the end of the treatment period, indicating low disease activity.

Ultrasound shoulder examination during the 6-month etanercept treatment Patient Time 0 6 months Subacromial bursa, right/left Long biceps tendon sheath, right/left Glenohumeral joint, right/left 1 ++/+ -/+ -/- 2 +++/++ +/++ +/+ 3 ++/++ +/- 4 ++/- 5 -/++ 6 +++/+++ -=no distension;+=minimal accumulation of fluid (1 mm); ++=moderate distension without stretching peripheral structure; +++=significant accumulation of fluid to stretch the walls of the structure. 这是肩部超声检查的结果,所检查的部位有肩峰下关节囊（右/左）、肱二头肌长头肌腱腱鞘（右/左）、盂肱关节（右/左）。- 代表没有肿胀，+代表少量积液，++代表中度肿胀而不伴周围组织的破坏，+++代表严重积液而影响周围组织结构。

2、依那西普能够减轻关节及关节周围组织的炎症 病变 甲氨蝶呤曾被推荐为PMR激素减量的替代药品，但两个随机对照试验显示使用甲氨蝶呤替代激素治疗后并不能较少激素相关性不良反应的发生。肿瘤坏死因子是巨噬细胞释放出来，激活T淋巴细胞，在炎症反应中发挥重要作用，肿瘤坏死因子拮抗剂对PMR的治疗是通过调节循环中的细胞因子水平而成功的治疗外周的关节炎症的。一个多中心的随机对照双盲研究显示不能证明英夫利昔单抗对于新诊断的PMR患者的激素减量的替代治疗。 讨论： 1、依那西普有助于PMR患者激素减量 2、依那西普能够减轻关节及关节周围组织的炎症 病变

病例分析研究（University of Palermo, Palermo, Italy.）： 研究对象：选取9例首次诊断为风湿性多肌痛且伴 有失代偿性糖尿病的患者。 治疗方案：依那西普 25mg 1周2次，强的松 （起始剂量：15-20mg），第六月停药， 每餐前注射短效胰岛素及睡前注射中效 胰岛素。 随访时间：1年。第0、30、60、90、150、180天 对变量进行检测。 03.03.2017 意大利巴勒莫大学生物医学部门

Laboratory variablees and steroid daily dosage trend during the 6-mongth etanercept trial Follow-up time VAS score ESR mm/h CRP mg/dl HbA1c % fasting blood glucose (mg/dl) prednisone daily dosage (mg) baseline 9(8-10) 84（77-90） 4.8(3.7-7.0) 8.4(7.6-10.1) 501(300-690) 10(7.5-10) 30days 7（6-8） 65（40-80） 3.0(2.0-4.0) 7.9(7.1-8.9) 258(145-320) 7.5(5-10) 60days 5（4-6） 50（32-60） 1.5(1.0-3.0) 7.4(6.7-8.2) 200(128-308) 5(5-7.5) 90days 3（2-4） 30（22-44） 1.0(0-1.5) 6.8(6.4-7.3) 140(120-160) 5(2.5-5) 150days 2（1-3） 21（20-30） 0.6(0.0-1.0) 6.4(6.0-6.7) 110(100-130) 2.5(2.5-5) 180days 1（0-2） 20（12-25） 0.1(0.0-0.6) 6.0(5.8-6.3) 120(100-140) -

03.03.2017

所有患者1年后持续得到完全缓解，且检测指标与 第六个月几乎相同 03.03.2017