以學習循環促成品質改善 以RE-AIM模式進行全面性評價 －彰化縣糖尿病共同照護網推動經驗分享 彰化縣衛生局 張純如 2008/10/7

大 綱 彰化縣糖尿病服務輸送分級趨勢及現況 以學習循環促成品質改善 以RE-AIM模式評值彰化縣共同照護網成效 結論 DQIP指標與品質改善 品質改善的學習循環 分級管理 基層-專科醫師共同照護 以RE-AIM模式評值彰化縣共同照護網成效 共同照護評價 RE-AIM模式及指標 評估結果 結論

糖尿病服務輸送分級趨勢及現況 彰化縣個案就醫分佈 資料來源：中央健保局門診處方及治療明細檔，2002-2006 統計檢定：卡方趨勢檢定

糖尿病服務輸送分級趨勢及現況 彰化縣個案固定就診率 資料來源：中央健保局門診處方及治療明細檔，2002-2005；統計檢定：卡方趨勢檢定 固定就診定義：該院所一年個案就醫四次以上（含）佔總個案數之比率

糖尿病服務輸送分級趨勢及現況 個案分佈 固定就診率 醫學中心所佔比率顯著下降（X 2 for trend, p<0.0001） 基層診所、地區醫院所佔比率顯著上昇 （X 2 for trend, p<0.0001） 固定就診率 醫學中心與區域醫院：維持85％以上 地區醫院少於80％ 診所及衛生所於2006年則有上升之趨勢，達80%以上

DQIP指標與品質改善 DQIP指標 盡責度指標 照護品質指標

以PDSA概念促成學習循環 DQIP指標 Review 盡責度指標 年度評估 照護品質指標 透過年度檢查結果來評估照護的結果，擬定一個改善的行動方案（P），執行該計畫（D），然後檢討績效（C），查核預定的目標是否已經達成（A）。藉由PDCA不斷循環，達到病人健康狀態的改善。

以學習循環促成品質改善 品質改善活動應全員參與 評估照護結果並採取改善行動，與照護團隊成員的學習循環，是照護品質活動的一體兩面 團隊的學習與個人的學習不同，需要具體可行的策略 分級管理 基層-專科醫師共同照護 因應基層就診人數的提升，經由團隊照護 服務的提供，讓全員參與品質提升的活動 其必要性

糖尿病患分級管理 以年度評估為基礎 找出應積極介入的高危險群患者，包含 以問題為導向，依危險程度之分級，提供不同介入措施 血糖控制的情形 反映造成健康後果的危險性 心血管疾病 各項慢性病併發症 以問題為導向，依危險程度之分級，提供不同介入措施 另考慮不同分級下病人數之分布，作為資源耗用程度的估算

糖尿病患分級定義 分級指標 A級 B1級 B2級 C1級 C2級 D級 A1C值(%) ＞9 7-9 ＜7 腰圍：男≧90 cm 血壓 ≧130/85mmHg 三酸甘油酯 TG ≧150 mg/dL 高密度膽固醇 HDL 男＜40 mg/dL 女＜50 mg/dL ≧2項 ＜2項

分級照護介入策略對照表 A級 B1級 B2級 C1級 C2級 D級 介入前後之個案討論會 ○ × 家訪或團隊訪視 S 專科諮詢 營養小團體衛教或加強個別營養衛教 每週飯前及飯後血糖監測 參與病友支持團體 ○: 必做項目；S: 選擇性；×:不做

2007年分級管理結果 個案總數：1,632人，照護一年之後流失率：22.1％

小結：分級管理的效果 提升年度評估品質，釐清患者主要的健康問題 提供具體介入活動 依據照護目標負起管理及改善責任 團隊學習意涵

基層-專科醫師的共同照護 Hickman（1994）指出共同照護是初級與次級醫療的整合性照護 建立基層與專科醫師之間的溝通照會和協同合作機制 發展基層-專科醫師共同照護三階段 2004、2005年個案討論會（Case conference） 2005年病歷抽審（Chart review） 2006、2007年專科諮詢（Specialist consultation）

基層－專科醫師的共同照護 三種學習改善活動比較 方式 優點 缺點 個案討論會 Case conference 參與人數較多，可互相觀摩學習 1.參與者互動機會有限 2.無法深入探討 病歷抽審 Chart review 1.可做雙向溝通互動 2.即時獲得指導 隨機抽審病歷，基層醫師被動因應，難引發學習循環 專科諮詢 Specialist consultation 1.規範流程、選案 標準、表單 2. 雙向溝通互動佳 3. 即時獲得指導 成本較高

基層－專科醫師共同照護 專科諮詢 Specialist consultation 2008年衛生局邀請轄區內8位新陳代謝專科醫師協助28場次專科諮詢服務 以分級制度為基礎，諮詢個案數：467案 以定時定點方式由專科醫師至基層診所協同進行病歷審查及諮詢 參加人員包含基層醫師、護理師及營養師 衛生局訂定流程規範、作業標準、監測機制，提升專科諮詢之效果

團隊人員接受專科醫師諮詢後滿意度分析 幫助性 （％） 人員別 非常 有幫助 沒意見 沒幫助 醫師 93.8 6.3 護理人員 39.8 護理人員 39.8 59.7 0.8 營養師 72.7 18.2 9.1 全體 53.8 44.5 1.7 N=醫師32人（失落1人） ；護理人員118人；營養師22人次

團隊人員接受專科醫師諮詢後滿意度分析 專業建議度 （％） 人員別 非常 有幫助 沒意見 沒幫助 醫師 3.0 90.9 6.1 護理人員 護理人員 0.8 39.5 59.7 營養師 9.1 72.7 18.2 全體 2.3 53.4 44.3 N=醫師33人；護理人員119人；營養師22人次

團隊人員接受專科醫師諮詢後滿意度分析 審查及諮詢間隔 （％） 人員別 每2個月 每3個月 每6個月 每 年 不希望接受諮詢 醫師 3.0 9.1 33.3 54.5 護理人員 0.9 2.6 14.8 81.7 3.4 營養師 4.5 45.5 50.5 全體 1.2 4.0 22.5 72.3 2.3 N=醫師33人；護理人員119人；營養師22人次

小結：基層-專科醫師共同照護的效果 有效改善處方品質與用藥安全 提供團隊學習的機會 基層團隊充分參與， 對業務的幫助性達 9成8

公共衛生計畫之評價 大多數的評價僅針對1至2個重要的品質面向 針對群體整體的影響與效果 (population-based impact) 加以評價有其必要性 一般的經驗研究強調控制相關變項，俱內部效度，但外部效度不足 介入研究常運用額外的資源，其研究結果在常態的環境下是否適用，有待評估 介入研究大多著墨短期效果，甚少評估對整個群體長期的及制度化的效果 計畫是否適合推廣，須在規劃時便納入評估 運用有限資源、若干效果但可適用於多數群體者，相較於動用龐大資源、效果顯著但僅少數團體適用者，更適合於推廣由於缺少一個周全性且適合的評值架構而妨礙了公共衛生和以社區為基礎的介入計劃的進展 一個多層次的介入計劃結合了政策、環境和個人層次 因此需針對機構、目標和目的結合測量做評值

DQIP 指標的評價限制 DQIP 指標包括：盡責度指標（或對準則的遵從度）與品質改善指標 未考慮照護的整體涵蓋率、機構參與率和持續性 盡責度指標屬於組織提供服務的一致性指標 (Implementation) 品質改善指標屬於介入效果指標 (Effectiveness) 未考慮照護的整體涵蓋率、機構參與率和持續性

RE-AIM 模式 http://www.re-aim.org/2003/FAQs_basic.html Glasgow, Vogt and Boles （1999）等人依研究結果 所發展之架構 以系統性方式評價健康行為的介入計畫，亦用於評估公共衛生計畫的介入效果（impact） 包含五個面向的函數：reach, efficacy, adoption, implementation, maintenance，各要素以0-1（或 0% - 100%）之間的分數代表 與其他評價方法之不同 目的在協助將研究成果轉化成實務上可行的方案 強調內部與外部效度以及代表性 提供公共衛生計畫及其推廣應用的評價方法 亦可作為規劃與計畫成果評值的工具

EFFICACY / EFFECTIVENESS RE-AIM 五個面向和定義 面向 定義 REACH 參與介入計畫的人數、涵蓋率及代表性 EFFICACY / EFFECTIVENESS 1. 介入效果、影響（impact） 2. 生活品質、行為改變，包括負面效果 ADOPTION 提供介入計畫的機構數或人員數、比率 及代表性 IMPLEMENTATION 相關人員對原訂計畫之遵從度，包括服務 輸送、投入時間及成本的一致性 MAINTENANCE 1. (個人) 介入計畫6個月以上的長期效果 2. (組織) 介入計畫成為組織常態服務程度 個人層次 組織層次 兩者 資料來源：http://www.re-aim.org

RE-AIM 模式應用於糖尿病 共同照護網的評價 有多少醫療機構參與並提供共同照護服務？ (Adoption) 有多少病患得到共同照護服務？ (Reach) 醫療機構提供的服務是否依照準則或指引，以合理的時間與人力，提供一致性的服務？ (Implementation) 醫療機構提供的服務，介入效果如何？ (Effectiveness) 醫療機構是否持續地提供介入服務？(Maintenance) 糖尿病患是否持續接受照護？(Maintenance)

機構參與率（Adoption ） ~ 有多少醫療機構參與並提供共同照護服務？ 綜合指標：2007年彰化縣參與給付方案機構 之參與率 分子：2007年彰化縣參與給付方案之醫療院所數 分母：2007年彰化縣提供糖尿病患醫療服務院所數 機構參與率：45 / 304＝14. % 分層指標： 醫學中心參與給付方案機構之參與率 區域醫院參與給付方案機構之參與率 地區醫院參與給付方案機構之參與率 基層診所參與給付方案機構之參與率 資料來源：健保局醫療品質資訊公開網

照護涵蓋率（ Reach ） ~ 有多少病患得到共同照護服務？ 綜合指標：2007年彰化縣糖尿病照護涵蓋率 分層指標：各層級院所照護涵蓋率 分子： 2007年彰化縣參與全民健康保險糖尿病 醫療給付方案人數（以下簡稱：給付方案） 分母： 2007年度彰化縣糖尿病患就醫人數 照護涵蓋率：19,038人 / 4 6,199人 ＝ 41.2 % 分層指標：各層級院所照護涵蓋率 醫學中心照護涵蓋率 區域醫院照護涵蓋率 地區醫院照護涵蓋率 基層診所照護涵蓋率 備註：分子、分母均以歸戶人數計算；資料來源：中區健保局

盡責度（ Implementation ） 綜合指標 ~ 醫療機構提供的服務是否依照準則或指引，以合理的時間與人力，提供一致性的服務？ 2007年糖化血色素、尿液微量白蛋白、空腹血脂及眼底檢查等4項檢查執行率 計算方式為各項篩檢完成率＊每項檢查權重後之總和 指 標 完成率 權 重 得 分 糖化血色素 77.0 % 0.25 19.3% 尿液微量白蛋白 33.5 % 8.4 % 空腹血脂 41.8 % 10.5 % 眼底檢查 36.6 % 9.2 % 合 計 1.0 47.4 % 資料來源：健保局醫療品質資訊公開網

改善結果（ Effectiveness ） ~ 醫療機構提供的服務，介入效果如何？ 綜合指標 2007年HbA1c、BP及LDL等4項指標貢獻度 計算方式：參考可歸因比率(attributable risk proportion)的概念計算貢獻度 基準值：全國未接受品改方案病患之平均值 達成值：彰化縣平均值 目標值：DPRP 目標值

改善結果（ Effectiveness ） ~ 醫療機構提供的服務，介入效果如何？ 指 標 全國 彰化縣 貢獻度 權 重 得 分 HbA1c < 7.0% 29.2% 24.7% 0% 22% HbA1c > 9.0% 24.5% 13.4% 100.0% 33% BP < 140/90 63.7% 47.2% LDL <100mg/dL 34.1% 25.7% 合 計 100% 33 % 備註：權重配分係參考DPRP, 2008；全國非方案平均值參考TADE 2006年調查結果

Maintenance – 持續性（人） ~ 糖尿病患是否持續接受照護？ 綜合指標：彰化縣2005至2006年糖尿病患 加入給付方案之持續率 分子：2005年度加入給付方案病患數至2006年 持續照護中的病患數 分母：2005年加入給付方案病患數 接受照護之持續性：1858人 / 2525人＝73.6%

Maintenance – 持續性（機構面） ~ 醫療機構是否持續地提供介入服務？ 綜合指標：彰化縣2006至2007年度參與給 付方案之機構持續率 分子：2006年度參與給付方案醫療院所數至 2007年度持續運作之醫療院所數 分母：2006參與給付方案醫療院所數 參與給付方案之機構持續率 ：45 / 57＝78.9 %

RE-AIM 模式用於糖尿病 共同照護網的評價結果 機構 人

結論與限制 以DQIP評價照護結果，常只以機構為單位 未以區域全體糖尿病患者為對象做全面性評價 未以分級醫療分布涵蓋率與品質差異做比較 未針對機構的參與率加以評價 忽略了區域整體服務的涵蓋率 RE-AIM模式可提供各縣市共同照護網（或機構）以系統性方式針對每一個面向做全面性評價，決策者可依評價結果在未來計畫繼續推展時修正之參考 唯各面向統計資料取得不易，需相關單位配合提供及資訊系統之建檔

Thanks for your attention