产后出血的处理

范渊达 医学博士 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事 范渊达 医学博士 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: yuandafanmd@msn.com

孕产妇死亡 全世界 – 140,000/年 – 1/4 分钟 – 60-70% 由产后出血所致 – 3/4 发生在产后24小时内

产后出血率 > 500 ml ,～ 5.8% 输血 0.5 ～ 2% 输血 >4 U T ～0.2%

产后出血的人为原因 延误… 失血量估计不准确 未按分级流程处理 不当用药 没有善用非药物的 处理方式 血液制品应用不恰当 太少或太晚 沟通不良

导致产后出血的原因（4T） Tone（张力）70％ Trauma（损伤）20％ Tissue（组织）10％ Thrombin（凝血）1％

新观念? 积极处理第三产程 准确测量出血量 严格监测生命体征 有效地应用宫缩剂 合理应用Bakri 宫内止血球囊 / B-Lynch 缝合法 血制品使用新观念 Vlla凝血因子的角色 清晰的处理流程

如何积极处理第三产程? 胎儿出生或胎盘娩出后立即应用缩宫素（静脉或肌肉注射） 适当的牵拉脐带 胎儿娩出后2分钟内钳夹脐带 胎盘娩出后用力按摩宫底

阴道分娩第三产程----积极处理与延迟处理相比较 积极处理第三产程组较延迟处理组的产后出血发生率减少62%

失血量的测量方法 经阴道分娩 产科医生负责 观察胎儿娩出时流入计血袋的液体量 分娩结束后计血器内总量，计算出血量 护士负责 分娩结束后负责称量所有纱布及血块

失血量的测量方法 剖宫产分娩 胎儿娩出后吸净侧兜内液体 产科医生负责 麻醉医生职责： 观察吸引器内胎儿娩出后液体量 术后记录吸引器内总量，以计算出血量 护士职责 手术结束前称量所有纱布（点数后），及所 有血块

生命体征 如发现任何异常生命体征立即通告医生! 呼吸 心率 血压 尿量 精神状态 血氧饱和度 疼痛 出血量 12

常见宫缩剂的应用 缩宫素 麦角新碱 欣母沛 米索前列醇 13

宫缩剂 催产素 (oxytocin) 20 -40units / 1000 ml林格液 (加速静脉注入500ml) 10单位肌注 通常无副作用，但过量导致水中毒 药物可常温保存 14

宫缩剂 麦角新碱 (methylergonivine) 0.2 mg肌注， 每10 分钟一次 不可多于两次 可引起恶心、呕吐、血压升高 不可用于患有高血压、妊娠期高血压或心脏病的产妇 冷藏、避光保存 15

宫缩剂 欣母沛 (甲基 前列腺素 F2a) 250 mcg 肌注 或子宫肌壁注射 (不可静脉注射) 每15-90分钟一次 ，24小时内不可超过8次 閜引起恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、畏寒、寒战、血压升高 冷藏 16

宫缩剂 喜克溃 (米索) 每片100 /200 mcg 800 – 1000 mcg 每次 肛门给药 可引起恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛、寒战 常温保存 17

如药物治疗无效后 非药物处理方式的比较 方法 例数 成功率(% ) 95% 可信区间 (%) 方法 例数 成功率(% ) 95% 可信区间 (%) B-Lynch缝合或挤压缝扎 108 91.7 84.9 – 95.5 动脉栓塞 193 90.7 85.7 – 94.0 动脉结扎 501 84.6 81.2 – 87.5 子宫止血球囊 162 84.0 77.5– 88.8 Doumouchtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7. 18

药物治疗失败后应首先尝试宫腔止血 球囊 成功率高 与其他方式无差异 简单、快速、低廉、产房使用方便 并发症最少 成功率高 与其他方式无差异 简单、快速、低廉、产房使用方便 并发症最少 可以当做 首选止血测试以预测并决定是否需要其它方法 Doumouchtsis SK, et al Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540-7. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Am J Perinatol 2007; 24: 359-64 19

Cook “Bakri” 宫腔止血球囊 针对止血设计 双腔管 (以利于上部引流) 材料： 硅胶 符合宫腔形态 容量大 价格低 易于掌握 20

宫腔止血球囊的适应症 用于前置胎盘或胎盘低置 子宫下段收缩不良 宫缩乏力 胎盘植入/穿透 胎盘宫颈部种植 产后或中期流产后出现DIC 与B-lynch法相结合使用 阴道侧壁撕裂伤 21

B-Lynch缝合 每位产科医生都应知道如何操作 非常迅速 (< 2 分钟) 用于剖宫产后宫缩乏力效果最佳 可与宫腔止血球囊联合应用 22

Lessons from Combat in Iraq 接近于全血的输血更加有效 新技术 先输红细胞 而后以 血浆:红血球:血小板=1:1:1比例输血 23

“全血” 利于治疗产后出血 2u 红血球后, 开始输冰冻血浆 大量输血原则: 血浆/红细胞=1:1 6 单位红细胞 + 4 单位冰冻血浆 +1袋血小板(Stanford大学) 4单位 红细胞 + 4 单位冰冻血浆 , 血小板及凝血酶原复合物 (CPMC) 24

两阶段:复苏及治疗 复苏、输血，观察临床征象 治疗ＤＩＣ根据化验结果输液输血 支持是治疗的关键 维持体温 纠正酸中毒 25

大量输血指征 每一个产科部门都应准备好 与血库、麻醉科、急救室或重症监护室协调 能够调动大量红细胞及凝血物质 万全准备凝血物质应用指南 26

重组凝血因子 VII 危险、但可能挽回生命 对 DIC可能有重要影响 目前使用还有争议 没有被 FDA认证 27

为什么制定产后出血处理原则? 利于科室及人员之间协作 利于沟通! 产后出血 常在夜间发生 目前产后出血的处理工作尚未完善… 28

产后出血的管理系统 有效的组织抢救人员 正确评估出血状况 正视危险、及时处理 寻求帮助 光线充足 及时抢救 速度不可落后 29

低危险 无瘢痕子宫 单胎妊娠 既往阴道分娩不超过4次 无阴道出血症状 无产后出血病史 措施 住院时血液送检 如果找不到产前纪录系统 立即验血型及抗体筛查,如果抗体筛阳性 , 交叉配血，2个单位红细胞 30

中度危险 有剖宫产史或子宫手术史 多胎妊娠 多于4次阴道分娩史 绒毛膜羊膜炎 有产后出血病史 巨大子宫肌瘤 应用硫酸镁 急产或滞产 措施 入院后立即查血型 及抗体 熟悉产后出血处理原则 31

高危险 前置胎盘、低置胎盘或胎盘植入可能 出血量已超过 1500ml 血球压积 < 30 + 其他危险因素 持续出血 已知凝血功能障碍或抗凝治疗 正接受促凝治疗 医生确定的其它因素 措施 产程中发现危险因素立即交叉配血，2u红细胞 如果发现血小板减少症, 备全血并作凝集检验 熟悉产后出血治疗原则 向麻醉师及血库通告产妇风险 32

母体血容量 非妊娠女性 3600 ml 妊娠妇女 (近预产期时) 5400 ml

失血量分度 失血量 所占百分比 分度 ≥500 ml 10-15% 低度 1000-1500 ml 15-25% 轻度 25-35% 中度 2000-3000 ml 35-50% 重度

所有产妇 入院后持续性风险评估 0期 (生产及产后) 积极处理第三产程, 测量出血量及生命体征 1期 阴道分娩出血 > 500 ml 或剖宫产出血 >1000 ml c/s 生命体征变化> 15%, 心率 > 110 ，血压 < 85/45，血氧饱和度 < 95% 产后持续阴道出血, 护师通知产科医生、护士长及麻醉师,. 产科医生寻找病因 2期 持续性阴道出血 但 < 1500 ml) 通知上级医师, 药物治疗, 输血, 针对病因治疗 3期 (出血 > 1500 ml, 生命体征不稳定) 可疑 DIC 组织全员抢救, 大量输血, 手术干预, ICU 35

0期(产时及产后) 积极处理 评估失血量 评估生命体征 缩宫素 (20 u加入 1000ml液体急速静脉 输入 10-15分钟内) or 10 u 肌注 宫底阴道子宫按摩至少 15 秒 评估失血量 评估生命体征 警惕心动过速 (血压变化可能出现较晚) 36

1期 启动 主管护士 报告产科医生 (值班医生及主治医生) 报告护士长 报告麻醉医生 开始产后出血记录 37

1期 措施 主管护士 建立静脉通道 增加静脉缩宫素剂量至500ml/hr 持续子宫按摩 如无禁忌症，打一支麦角新碱 (也可以给欣母沛或米索) 1期 措施 主管护士 建立静脉通道 增加静脉缩宫素剂量至500ml/hr 持续子宫按摩 如无禁忌症，打一支麦角新碱 (也可以给欣母沛或米索) 生命体征监护，包括每5分钟测一次血氧饱和度 每5-15分钟统计一次总失血量 面罩吸氧 10 L 保持血氧饱和度 > 95% 导尿: 留置精密测量的 Foley导尿管 备红细胞2u 38

1期 考虑 寻找病因 宫缩乏力 损伤或撕裂伤 胎盘滞留 羊水栓塞 子宫内翻 凝血障碍 39

2期 启动 值班护士 通知产科医生 通知产科高危护士 通知二线产科医生 继续产后出血观察即时通报 如决定栓塞治疗, 通知放射线栓塞治疗及二线麻醉师 通知护理部主管 指派专人联系血库 通知家属或社工人员 40

2期 措施 抢救小组负责人 (产科医师) 持续使用宫缩剂 (欣母沛或米索) 双手按摩子宫 将病人转至手术室 申请红细胞2u 实验室检查 (立即检验红血球/血小板, 生化功能及 凝血功能) 根据临床需要输注红细胞 – 不等待化验结果 41

2期 措施 负责护士 建立第2大口径静脉通道 每5-1分钟评价一次生命体征及失血量 准备好血液加温器以备输血 根据医嘱施行药物、血制品治疗及进行抽血化验 42

2期 措施 二线护士 (或值班护士) 血库 准备好产后出血急救器材 从血库取血 院内冰冻血浆及血小板有限 如果不够立即要求补充 为病人大量出血做好备血 43

2期 思考 根据病因选择栓塞术及其它介入治疗方式 如果是宫缩乏力或子宫下截出血:考虑使用宫腔止血球囊 如损伤 (阴道、宫颈或子宫):立即修复 胎盘滞留:立即清宫 子宫内翻:使用麻醉及子宫松弛药物，子宫复位 44

2期 思考 剖宫产术中 B-Lynch缝合 子宫动脉结扎 Cook宫腔止血球囊 如发生羊水栓塞 维持血氧，血压，及血制品的补充 如果出现出血量不足以解释的失血原因, 极可能内是出血时 ,立即开腹探查 45

3期 启动 值班护士 启动大量输血流程 通知妇科专家 通知重症护理人员 呼叫二线麻醉医师 呼叫手术人员 如有需要随时呼叫其他工作人员 呼叫医疗主管、护士长 继续产后出血记录 需要转诊，立即通知ICU病房 46

3期 措施 建立抢救领导小组并分配角色 抢救小组 (产科医生+麻醉师及/或围产专家及/或 重症护理人员) 申请大量输血 (4u红细胞+ 4 u血浆); 准备血小板及冰冻血浆随时备用 每隔 30-60分钟复查红血球及血小板、凝血功能、血生化 输红血球及血清超过8-10单位考虑使用凝血因子Vlla 47

3期 措施 麻醉医师 监测动脉血气 中心血液动力学监测 放置静脉导管或 动脉导管 升压药物支持 气管插管 48

3期 措施 主管护士 每5-10分钟报告一次生命体征及失血量 尽量保持病人体温 使用液体加温装置及/或 快速输液及血制品的设备 下肢应用放血栓加压袜套 在手术室负责联络 49

3期 措施 二线护士及/或麻醉师 根据医嘱继续给药、给血制品、抽血化验 三线护士或护士长 记录 血库 准备足够血液制品随时备用 50

3期 思考 选择栓塞治疗 根据病因选择介入治疗 防止低温症状出现 保守治疗或必要时手术 选择栓塞术 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 子宫切除 51

动脉栓塞 Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995 Success rate: 97%

Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995

3期 思考 难治性凝血功能障碍 输注红细胞8-10单位及凝血因子后 衡量利弊使用凝血因子Vlla 54

总 结 常规积极处理第三产程 正确估计失血量 生命体征监护 持续使用促宫缩剂 Bakri 宫腔止血球囊 / B-Lynch缝合 总 结 常规积极处理第三产程 正确估计失血量 生命体征监护 持续使用促宫缩剂 Bakri 宫腔止血球囊 / B-Lynch缝合 血制品使用新观念 凝血因子 Vlla的作用? 完整的抢救流程 55

California Pacific Medical Center San Francisco, California USA 56