提供综合的生殖保健公共服务 国家人口计生委科研所 吴尚纯 研究员

整 合 服务内容的整合 服务形式的整合 学科的整合 部门的整合

生殖健康 1994年 埃及 开罗 ICPD 生殖健康是指人类生殖系统及其功能和过程所涉及的有关身体、精神和社会等方面的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱

生殖保健 通过预防和解决生殖健康问题 从而提供有利于生殖健康完好状态的一系列 方法 技巧 服务

生殖保健 服务的内容 1994年ICPD 行动纲领 计划生育信息、咨询和服务 STIs和RTIs的预防和治疗 HIV和艾滋病的诊断和治疗 产前、产后及分娩保健 婴儿健康保健 流产相关并发症的处理 不孕的预防和治疗 关于人类性行为、性和生殖健康以及计划生育的信息、教育和咨询 生殖系统癌症的诊断和治疗 生殖保健 服务的内容

联合国千年发展目标（MDG）—2015 5. 改善妇女健康 降低孕产妇死亡率 普遍享有生殖保健的权利

服务对象的性和生殖保健权利 1.获取信息的权利 准确 适当 清楚 可理解 2.服务的可及性 负担得起 便利的（时间 地点 设施） 没有歧视 准确 适当 清楚 可理解 2.服务的可及性 负担得起 便利的（时间 地点 设施） 没有歧视 （性别、年龄、婚姻情况、多产、民族或种族、社会阶级、等级地位或性取向） 3.知情选择

4.服务的安全性 服务人员经验 控制感染 适当有效的治疗 技术规范 5.隐私和保密 6.尊严、舒适和表达权 7.保健的连续性 连续的服务 供应 随访 转诊

服务对象的性和生殖保健权利 《中华人民共和国人口和计划生育法》 1. 依法生育的权利 2. 健康、安全权及生殖健康权 3. 实行计划生育男女平等的权利 4. 获得计划生育、生殖健康信息和教育的权利

5. 获得优质的计划生育生殖保健服务的权利 6. 获得奖励、社会福利、社会保障、社会救助的权利 7. 享有实行计划生育的其他合法权益受法律保护的权利 8. 享有法律救济的权利等等

Family Planning 2020 全球1.2亿已婚育龄妇女 的避孕需求尚未得到满足 No opportunities missed（不失时机） 流产后避孕 产后避孕 紧急避孕 （bridging）

人工流产后避孕（服务形式的整合） 数量大 每年人工流产总数800-1000万例 育龄妇女人工流产率约 69 ‰ 年轻化 ＜25岁 47.5% 育龄妇女人工流产率约 69 ‰ 年轻化 ＜25岁 47.5% 未育妇女比例高 49.7% 重复流产多 ≥ 2次人流 55.9% ≥ 3次人流 13.5% 0.5-1.5年内再次人流 45%

人工流产后计划生育服务指南 2011年第4期 14

“关爱至伊.流产后关爱项目”与“伊爱基金” 项目发起单位： 中国妇女发展基金会 中华医学会计划生育学分会 国家计生委科研所 人民网 项目与基金宗旨 在全国扶助建立一批PAC优质 服务示范门诊 在全国医疗单位推广 规范化流产后避孕咨询指导服务 15

首批PAC优质服务示范医院挂牌 2011年9月 上海复旦大学附属妇产科医院 特点：二十年来坚持推广一对一专业咨询服务 首都医科大学附属北京妇产医院 特点：建科40年，个体咨询指导与集体宣教相结合工作常规。近十多年来在门诊和病房坚持进行多种形式健康和PAC服务 16

第二批PAC优质服务试点医院评审 2012年3月 共70家医院递交申请 14所医院通过审查为PAC试点医院 厦门市妇幼保健院 乌鲁木齐市妇幼保健院 湖北省妇幼保健院 湖南省妇幼保健院 天津中心妇产科医院 重庆市妇幼保健院 沈阳市妇婴医院 昆明市妇幼保健院 中国医科大学附属盛京医院 石家庄市第四医院 北京顺义区妇幼保健院 秦皇岛市妇幼保健院 广东中山博爱医院 青岛市妇女儿童医院 17

PAC项目一周年总结表彰 . 人民大会堂 97家通过初审的医院获颁资助 18

流产后关爱（PAC） 是一种标准化的服务流程 通过集体宣教和一对一咨询 向前来接受人工流产手术的 女性和其配偶宣传避孕知识 帮助她们及时落实有效的避孕措施 避免重复流产的发生（PAC的总目标） 19

服务形式 健康教育 咨询 （单独 集体） 避孕药具发放 医疗服务

人工流产后避孕方法的选择 人工流产的方式和情况 负压吸宫术后（无并发症） 宫内节育器/曼月乐 皮下埋植（LARC） 药物流产后 负压吸宫术后存在或可疑并发症 损伤 出血 感染 口服避孕药

妇女生育的状况 未生育妇女 口服避孕药 避孕针 避孕套等 已生育妇女（长效、永久避孕方法LAPM） 宫内节育器 包括曼月乐 绝育 避孕针 避孕套等 已生育妇女（长效、永久避孕方法LAPM） 宫内节育器 包括曼月乐 绝育 皮下埋植 避孕针等

排除禁忌证后，您是否赞成已育妇女在正常妊娠 负压吸宫术后立即放置宫内节育器 ？ 服务提供者对人工流产后即时放置IUD的态度（上海市对605名医生的调查结果） 排除禁忌证后，您是否赞成已育妇女在正常妊娠 负压吸宫术后立即放置宫内节育器 ？ 赞成 52.2% 不赞成 28.9% 无所谓 18.8% 23/63

人工流产术后即时放置IUD顾虑是什么 术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾 子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血 放置后会增加下腹痛 术后并发症增多，如感染、出血等 术后出血时间长，与不全流产的症状混淆 24/63

1-TCu380A 4种时期放置使用1年的终止情况 月经间期 人流后 哺 早 哺 晚 放置例数 852 591 451 399 带器妊娠 0.51 脱落相关 7.02 5.16 7.23 8.81 出血疼痛 1.95 1.42 2.84 1.34 IUD相关 9.40 7.95 10.20 10.3 不同时期放置宫内节育器TCu380A的临床效果比较，中华妇产科杂志 2009，第6期，431-435 25/63 25

2-吉妮IUD于人流术后即时放置效果观察 天津市计划生育研究所 林农等 经间期放置 797 例 人流术后放置 276 例（孕6～9周） 天津市计划生育研究所 林农等 经间期放置 797 例 人流术后放置 276 例（孕6～9周） 术后1、3、6、12、24个月随访 结论： 人流术后即时放置吉妮IUD并未明显延长子宫出血时间 与经间/经后放置相比,在经期/经量方面亦无明显差异 （P<0.05） 因疼痛/出血等副反应所致的取出率/脱落率/带器妊娠率 与 经间期放置相似 26/63

不同时期放置吉妮IUD两年的终止情况 使用效果 月经间期 （n=721） 人流后即时（ n=245 ） 妊娠率 脱落率 因症取 出率 续用率 3月 6月 12月 24月 妊娠率 0.14 0.42 0.69 0.41 0.82 脱落率 0.55 0.97 1.11 1.25 1.22 1.63 因症取 出率 0.83 1.39 1.66 1.80 2.04 续用率 98.61 97.50 96.81 96.26 97.96 97.14 95.92 95.51 自《中国计划生育杂志》2005年第8期总118期 27/63

3-人流术后放置吉妮致美IUD效果观察 停经5～14周人流术后即时放置 1056例 月经后放置 820例 结果 河北秦皇岛市妇保院 刘晓鹏等 停经5～14周人流术后即时放置 1056例 月经后放置 820例 结果 两组术后副反应 脱落率 带器妊娠率 差异无统计学意义(P>0.05) 自<中国计划生育学杂志>2007第15卷增刊2 28/63

4-超声观察人流术后即刻放置 3 种IUD 360例的可接受性研究 北京海淀医院 袁桂兰 北京电力医院 秦俭 2001年3月～2002年3月 TCu380 101 例，吉妮 126 例，母体乐 133 例 于术后 2 周 1、3个月进行超声检查 结果 人流术后立即放置吉妮IUD可以有效避免 IUD脱落和下移，吉妮IUD无支架对子宫 内膜恢复的影响小，早期子宫内膜线的 完全恢复的比率高于其它IUD 29/63

超声观察人流术后即刻放置不同IUD360例的可接受性研究 IUD下移（ % ） 子宫内膜线完全恢复 2周 4周 12周 Tu-380101例 2.0 5.0 8.9 27.7 78.2 100.0 母体乐133例 4.5 7.5 9.8 29.3 86.5 吉妮 126例 51.0 95.2 自<中国计划生育杂志>2002年第10期总84期 30/63

人流后即时放置吉妮IUD优势 均码IUD，适合任何形状子宫（Flexible） 成功固定式放置，不下移、很少脱落（Fix） 没有支架，不影响子宫复旧（Frameless） 吉妮致美含有吲哚美辛，减少放置初期的出血增多 31/63

人流术后即时放置吉妮IUD的注意事项 10周以内的妊娠 此次妊娠经过正常，无先兆流产 手术前后无感染迹象 放器前给于缩宫剂有利于子宫收缩 32/63

流产后关爱 流产前关注 （未育人群） 青少年 打工青年 同伴教育 校园活动 课堂教育 教育部门 企业 部门整合

学科整合 产后避孕 我国2010年出生人口 2000万 近年来剖宫产率高达 60%以上 产后尽快落实高效长效避孕措施 我国2010年出生人口 2000万 近年来剖宫产率高达 60%以上 产后尽快落实高效长效避孕措施 — 有利于降低人工流产率 — 减少高危人工流产的风险

时期 长效永久避孕方法 LAPM IUD IUS 皮下 埋植 女性 绝育 产后即时 （胎盘娩出后） √ 产后6周 √* 产后3个月 产后6个月 *剖宫产除外

产后放置IUD （postpartum insertion of IUD） 定义：指胎盘娩出后至整个产褥期内（产后6-8周），作为避孕措施而放入IUD。临床实践中，则常指产妇分娩后至出院前这段时间放置IUD 产后放置IUD，具有减少产后意外妊娠，不增加产后出血和感染的危险，不影响哺乳和子宫复旧、放置容易、可接受性强以及方便妇女和医院、计划生育机构等优点 36/63

1-产后放置IUD效果观察 全国宫内节育器临床研究组（庄留琪等） IUD放置时间 产后30-70天 1062例观察对象 使用11254月 带器妊娠率 3.9/100妇女年 意外妊娠率 3.5 脱落率 12.6 因症取出率 0.5 非因症取出率 0.2 续用率 79.2 中华妇产科杂志 1987；22：350-353 37/63

我国产后即时放置IUD的现状 我国独生子女政策的实施，产妇及家属更为关注新生儿的健康，对于后期的避孕显得并不关注。使得产后放置IUD研究资料相对久远 随着剖宫产率高居不下，特别是二次剖宫产开始增多，剖宫产瘢痕妊娠等新病理情况被认识，产后避孕被重新认识 专为产后即刻放置的IUD—吉娜开始被关注 38/63

吉娜宫内节育器(GyneFix PP ) 目前唯一用于产后即时放置的专用IUD 通过特制的放置器将起固定作用的丝线小结及生物降解锥植入子宫肌壁 生物降解锥由聚DL-丙交酯乙交酯制成，放置后2-3个月降解为乳酸和水，随尿液排出 环形聚丙稀手术丝线尾丝，子宫复旧后自行从子宫颈口脱出 目前唯一用于产后即时放置的专用IUD 39/63

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1995年国家计生委科研所组织6个中心 观察1014例吉娜使用者 3-吉娜IUD临床效果观察 1995年国家计生委科研所组织6个中心 观察1014例吉娜使用者 放置情况（%） 阴道分娩 剖宫产 顺利 97.9 95.9 不顺利 2.1 4.0 失败 0.2 0.1 出血情况 产后2小时 143±65.5ml 201±73.5ml 产后24小时 （＞400ml ） 6.0% 6.2% 41/63

使用吉娜 12个月的终止情况 阴道产 剖宫产 总数 意外妊娠 1 0.23 1 0.20 2 0.22 脱落 34 7.22 28 5.26 1 0.23 1 0.20 2 0.22 脱落 34 7.22 28 5.26 62 6.18 因症取出 13 2.86 8 1.58 21 2.18 因疼痛/出血取出 12 2.64 6 1.18 18 1.87 其他医疗原因取出 1 0.22 2 0.40 3 0.32 与IUD使用相关的终止 48 10.09 37 6.94 85 8.43 续用率 88.73 91.40 90.14 接收病例数 479 535 1014 使用妇女月 5419 6189 11608 42/63

4-吉娜IUD临床效果观察 潘俊峰等《产后立即放置吉娜IUD对产褥期的影响》 结果 与产后出血及产褥期感染有关的因素两组间差异均无显著性（P＞0.05） 两组间的产时或术时出血量、产后2小时出血量及24小时的出血总量、子宫内膜炎的发生率，差异亦无显著性 （P＞0.05） 两组间的血性恶露持续时间差异有显著性（P＜0.05） 自《中华妇产科杂志》1998年第1期 43/63

产后即时放置IUD 优势 注意事项 能及时落实避孕措施 避免产妇往返不便 减少再次手术的痛苦 减少哺乳期人流 胎盘娩出完整 产前产时无感染和出血 无合并症和并发症 无潜在的感染或出血的危险 无妊高征、 双胎、 羊水过多、 胎膜早破等 44/63

避孕方法知情选择 宣教咨询 医疗服务 产前保健 产褥保健 产后保健 分娩时 产后随访 落实 LARC 避免人工流产

紧急避孕（桥接） 带铜IUD用于紧急避孕 同时落实LARC 非常高效（1800余例，无一妊娠） 我国具有特别的优势 应积极推广！！ 补救与常规 避孕的整合 紧急避孕（桥接） 带铜IUD用于紧急避孕 同时落实LARC 非常高效（1800余例，无一妊娠） 我国具有特别的优势 应积极推广！！

紧急避孕药发放或出售服务要点 1. 确认是否需要或适合服药 —易受孕期的确定 —月经期同房 —月经已过期 2. 告知效果及影响效果的因素 —见第14页 3. 告知继续有效避孕 —下次月经来潮前不要有性生活 或使用避孕套 —月经来潮后尽快落实常规避孕措施 建议未育妇女使用口服避孕药

未育妇女选用口服避孕药的5个理由 1. 使用方便 自行掌握 容易获得 多种选择 2. 效果可靠 干扰排卵 受精 着床 三管其下 自行掌握 容易获得 多种选择 2. 效果可靠 干扰排卵 受精 着床 三管其下 只要能够坚持和正确使用，妊娠率极低 3. 提供健康益处

COC避孕作用以外的其他益处 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生 卵巢癌 服药 4年 降低30% 5～11年 60% ≥12年 80% 卵巢癌 服药 4年 降低30% 5～11年 60% ≥12年 80% 子宫内膜癌 服药 2年 降低40% ≥4年 60%

减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征 预防或治疗缺铁性贫血 改善与雄激素过多相关的症状 痤疮/皮脂溢 多囊卵巢综合征 痤疮/皮脂溢 多囊卵巢综合征 参考文献: David A. Grimes, Am J Obstet Gynecol 1992 Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999 Am J Obstet Gynecol 1982; 142:809-16 Eur J Cancer Prevention 1993;2:147-54 Am J Obstet Gynecol 1992;166;956-61

4. 保护妇女的生育能力 —使用方法正确，避孕效果极高 避免非意愿妊娠 减少人工流产及其并发症 （宫颈/宫腔粘连 子宫内膜异位症/腺肌症） 4. 保护妇女的生育能力 —使用方法正确，避孕效果极高 避免非意愿妊娠 减少人工流产及其并发症 （宫颈/宫腔粘连 子宫内膜异位症/腺肌症） —防止宫外孕的发生 —防止盆腔感染

甾体激素避孕方法可减少盆腔感染（PID） 或降低严重程度 孕激素 对宫颈粘液的作用 —变稠 ，生物屏障作用 阻止病原微生物进入 上生殖道 —免疫因素 对子宫内膜的抑制作用 减少月经血量

5. 副反应轻微 类早孕反应 不规则出血 —发生率不高 —随时用时间延长而减轻 —无需治疗

抓住群众寻求紧急避孕的时机 做好咨询 一并提供常规避孕药具（三件套） 1. 紧急避孕药 2. 避孕套（服药后至下次月经前使用） 3. 短效复方口服避孕药

对于已感染衣原体的女性，服用COC可使PID风险显著下降 1 对于已患有STI的女性，使用COC可减少PID的危险 2 1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志， 2004，20（6）：326－327. 2. WHO：Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition，2009.

计划生育技术服务 1980年 以《公开信》为前奏 1981年 国家计划生育委员会成立 1982年 中共十二大把实行计划生育 确定为我国的一项基本国策

计划生育技术服务 拓展的生殖健康服务 导向 国家需求 个人和家庭需求 对象 已婚育龄妇女 育龄人群 目标 稳定低生育水平 维护生殖健康权利

整合的生殖健康服务体现以人为本 计划生育 妇幼保健 防治STI 个人家庭

整合的生殖健康服务 做什么— 了解群众的需求 怎样做— 依据技术规范 改革方向 计划生育与卫生等多部门合作 优势互补 共同发展 造福群众