第十七章 乳房疾病病人的护理 外科护理学教研室 尹崇高

学习要求 了解：乳房的解剖生理；乳癌的病因、病理生理和辅助检查。 熟悉：常见的乳房肿瘤；急性乳房炎的病因、临床表现和处理原则；乳癌的鉴别诊断及处理原则。 掌握：急性乳房炎的护理要点及健康教育；乳癌的临床表现、护理和健康教育。

第一节 解剖生理概要

一、女性乳房（woman breast）是两个半球形的性征器官,由乳腺、皮下脂肪及结缔组织构成。 二、正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。

三、乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶有其单独的导管，腺叶和导管均以乳头为中心呈放射状排列，小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。

四、腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。 五、正常乳腺的生理活动受腺垂体、卵巢及肾上腺等激素的影响。

乳腺的淋巴循环

乳房的淋巴液输出途径： ①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结 ②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1、2、3肋间比较恒定存在）

③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 ④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

第二节 急性乳房炎 一、急性乳房炎(acute mastitis)是乳房的急性化脓性感染，好发于产后3～4周哺乳期，以初产妇多见；也称产后乳房炎，多为金黄色葡萄球菌感染所致。

乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳过少；乳管不通畅 二、病因 1、乳汁淤积 乳汁是理想的培养基 2、细菌入侵 乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径 乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳过少；乳管不通畅

三、临床表现 1、局部：患侧乳房局部红、肿、发热、压痛，患侧乳房胀痛。 2、全身：病人可出现高热、寒战，脉率加快。

四、辅助检查 1、实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。 2、诊断性穿刺：在乳房波动或压痛最明显的部位穿刺抽出脓液。

五、处理原则 （一）非手术处理 1、局部处理：患乳停止哺乳，并排空乳汁，局部热敷或理疗，促进血液循环，有利于早期炎症消散。 2、抗感染：⑴早期足量的应用抗菌药，首选青霉素类抗菌药；⑵服用清热解毒类中药；⑶终止乳汁分泌，脓肿引流后或感染严重者需终止乳汁分泌。

（二）手术处理： 乳房切开引流（mastostomy） 1、切口呈放射状至乳晕处，以避免损伤乳管发生乳瘘。 2、分离多房脓肿的房间隔膜以利引流 3、为保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口作对口引流。

乳房脓肿切口和对口引流

六、护理措施 （一）缓解疼痛 1、防止乳汁淤积：哺乳后吸空乳汁 2、局部托起：用宽松乳罩托起乳房，以减轻疼痛和肿胀。 3、局部热敷、药物外敷或理疗

（二）控制体温和感染 1、控制感染：早期应用抗生素 2、做好病情观察 3、采取降温措施 4、脓肿切开引流后定时更换敷料

七、健康教育 1、保持乳头和乳晕清洁 2、纠正乳头内陷 3、养成良好的哺乳习惯 4、保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎 5、乳头、乳晕破损或皲裂者

第三节 乳腺囊性增生病 (mastopathy) 一、病因： 1、体内雌、孕激素比例失调，黄体素分泌减少 2、乳腺实质中女性雌激素受体的质与量的异常

1、乳房疼痛 特点是胀痛，具有周期，月经来临前症状加重。 2、乳房肿块 乳腺可有弥漫性的增厚，多位于外上象限。 周期性乳房胀痛和肿块 二、临床表现 1、乳房疼痛 特点是胀痛，具有周期，月经来临前症状加重。 2、乳房肿块 乳腺可有弥漫性的增厚，多位于外上象限。 3、乳头溢液 少数病人可有乳头溢液，呈黄绿色或血性，偶为无色浆液。

三、辅助检查 1、钼钯X线摄片 2、B超或红外光扫描 3、细胞学和活组织病理学检查

1、非手术治疗 主要是观察和药物治疗，定时检查，严重者可行抗雌激素治疗。 2、手术治疗 若有较明显的肿块形成，可行手术切除，术后送病理。 观察、随访、 对症治疗 四、处理原则 1、非手术治疗 主要是观察和药物治疗，定时检查，严重者可行抗雌激素治疗。 2、手术治疗 若有较明显的肿块形成，可行手术切除，术后送病理。

五、护理措施 （一）减轻疼痛 1、心理护理 2、用宽松乳罩托起乳房 3、服用中药调理或对症治疗的药物 （二）定时复查或乳房自查

第四节 乳房肿瘤 一、乳房纤维腺瘤 （fibroadenoma） 一、是女性常见的乳房良性肿瘤，好发年龄为20～25岁 二、主要与雌激素的作用活跃有关

三、临床表现 主要为乳房肿块，无痛等不适感觉，多位于外上象限，多单发，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。

四、处理原则 多需手术切除，妊娠可使腺瘤增大，故妊娠前后发现的乳腺纤维腺瘤多需手术切除。

二、乳管内乳头状瘤 (intraductal papilloma) 一、临床表现：主要为乳头溢血性液 二、处理原则：手术切除溢液的腺小叶

三、其他乳房疾病 一、多乳头、多乳房畸形 临床也称副乳，一般不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病的可能 一、多乳头、多乳房畸形 临床也称副乳，一般不需处理，但应注意其所含乳腺组织有发生各种乳房疾病的可能 二、男性乳房肥大症（gynecomastia） 好发于青春期前后及老年期，多因雌激素过多或雄激素不足，如肾上腺皮质疾病、睾丸肿瘤及肝疾病均可引起男性乳房肥大。

四、乳房癌 (breast cancer or mastocarcinoma) 一、病因 雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关 乳房癌家族史 月经初潮早、绝经晚，不孕和未哺乳 部分乳房良性疾病 高脂饮食 环境因素和生活方式

二、病理类型 1、非浸润性癌 属早期，预后较好 2、早期浸润性癌 属早期。 3、浸润性特殊癌 预后尚好。 4、浸润性非特殊癌 预后较上述差 5、其他罕见癌

三、转移途径 1、局部扩展 癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。 2、淋巴转移 转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定的关系。 3、血运转移 乳房癌细胞可直接侵入血循环而发生远处转移。

四、临床表现 （一）乳房肿块 1、早期：常无自觉症状，多在无意中发现乳房有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。

2、晚期表现 ⑴全身 呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。 ⑵局部 ①癌肿固定：癌肿侵及胸肌筋膜、胸肌所致 ②桔皮样改变：皮内及皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起局部淋巴水肿，毛囊处呈现点状凹陷

③卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵入大片皮肤使皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，结节弥漫成片可影响呼吸 ④皮肤溃破：易出血，伴恶臭。

（二）乳房外形变化 表现为乳房局部隆起，若癌肿侵及Cooper韧带，癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”，乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内陷。

（三）转移征象 1、淋巴转移：最初多见于患侧腋窝 2、血运转移：可转移至肺、骨、肝

晚期乳腺癌

五、特殊类型乳房癌 1、炎性乳房癌(inflammatory cancer of breast) 多见于年轻女性，恶性程度高 2、乳头湿疹样癌(Paget病）(Paget’s carcinoma of the breast) 乳头有瘙痒、烧灼样感，如同湿疹，该病恶性程度低。

炎性乳腺癌 (inflammatory breast carcinoma)

六、辅助检查 1、X线检查 发现密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶 2、B超、近红外线扫描 3、细胞学和活组织病理检查 4、乳腺导管内镜检查

七、处理原则 （一）手术治疗 1、乳房癌改良根治术(modified radical mastectomy) 2、保留乳房的乳房癌切除术 手术指征： ①乳房内单个肿瘤，直径≤3cm，距离乳头2cm以上②腋窝淋巴结无转移③钼靶摄片示局限性钙化灶④年龄≥35岁。

3.乳腺癌根治术(radical mastectomy) 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 4、乳房单纯切除术(total mastectomy) 5、乳房癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)

（二）化学药物治疗(chemotherapy) 是一种必要的全身性辅助治疗，需在手术后近期开始，传统的化疗方案有CMF方案（环磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶），对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。 辅助化疗应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期以6个月左右为宜；浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。

化疗期病人应注意的问题：无明显骨髓抑制，白细胞＞4×109/L,血红蛋白＞80g/L,血小板＞50×109/L，化疗期定期检测。

（三）放射治疗(radiotherapy) 在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是一重要组成部分，可降低Ⅱ期以上病人的局部复发率。

放疗指征包括：①病理报告中有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者（照射锁骨上区）；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

（四）激素治疗(endocrinotherapy) 早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性乳腺癌，后来发现近1/3有效，后来人们又发现了雌激素受体（ER）和孕激素受体（PgR）。目前对ER和PgR阳性的患者可服用三苯氧胺（tamoxifen）(他莫昔芬),此药可在靶器官内与雌二醇争夺ER，从而抑制肿瘤的生长。

八、护理评估 （一）术前评估 1、健康史①一般资料②过去史③家族史 2、身体状况①局部②全身③辅助检查 3、心理和社会支持状况①认知程度②心理承受程度③家属心理状态④经济状况

（二）术后评估 1、康复状况 2、肢体功能 3、心理和认知状况 4、预后判断

九、护理诊断/问题 恐惧/焦虑 有组织完整性受损的危险 有感染的危险 有自尊紊乱/自我形象紊乱的危险 知识缺乏

十、护理措施 （一）正确对待手术引起的自我形象改变 1、心理护理 2、取得其丈夫的理解和支持

（二）促进伤口愈合、预防术后并发症 1、术前严格备皮 2、体位 3、加强病情观察

4、加强伤口护理 ⑴保持皮瓣血供良好 ①术后刀口用绷带包扎， 使皮瓣贴近皮肤，防止积液积气②观察皮瓣颜色及创面愈合情况③观察患侧上肢血液循环情况④绷带加压包扎约需7～10日

⑵维持有效引流： ①保持有效的负压吸引 ②妥善固定引流管 ③保持引流通畅 ④观察引流液的颜色和量 ⑤拔管

5、预防患侧上肢肿胀 ⑴尽量避免在患肢行治疗操作 ⑵指导病人保护患侧上肢，以防皮瓣滑动 ⑶按摩患侧上肢，或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流

（三）指导病人做患侧肢体功能锻炼 1、术后24小时内 局部锻炼 2、术后1～3日：进行上肢肌肉的等长收缩 3、术后4～7日：鼓励病人以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼 4、术后1～2周开始肩关节运动

乳腺常见疾病

十、健康教育 活动 避孕 放疗或化疗 义乳或假体 自查

谢谢！