神经内科常见疾病 与情感障碍 姜凤英 首都医科大学宣武医院神经内科

脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗

脑血管病与抑郁障碍 （一）情绪与卒中 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风”前数月内有明显的情绪问题；Adler等（1971）对35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强[10]。

脑血管病与抑郁障碍 （二）“劳碌”型行为类型与脑血管病 “劳碌”型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但“劳碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。“劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒——无望——失靠——羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。 Goetz等（1992）在一项回顾性研究中[10]，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为”。

脑血管病与抑郁障碍 （三）卒中后抑郁[11] 定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。 在DSM-Ⅳ中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。

脑血管病与抑郁障碍 1．卒中后抑郁的发病率 卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能“提高”量表评分。

脑血管病与抑郁障碍 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势： 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下： 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年内，其发病率仍然很高。 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%[12]。

脑血管病与抑郁障碍 北京市科委科委资助的一项课题研究[13]，以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%）。 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率21%~28%，创伤后应激障碍发病率10%，是普通人群5~10倍的发病率[11]。

脑血管病与抑郁障碍 2．卒中后抑郁的病因病理学[11] 尽管DSM-Ⅳ分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。 卒中后抑郁的生物学机制证据

脑血管病与抑郁障碍 支持性证据 不支持的证据 ①与功能残疾程度相类似的其它疾病比，卒中后抑郁的发生率高。 ②卒中与抑郁发作之间的暂时联系（尤其左前脑病灶者）。 ③与卒中后抑郁有关的特异病灶： ——左前脑部 ——左基底节 ——邻近额极 ④在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者中出现抑郁（血管性抑郁假说）。 ⑤卒中后抑郁对治疗的反应不同于功能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的反应好于5-HT制剂）。 ⑥联系卒中与抑郁的病生理机制似乎有理。 ①左侧的结论并不能稳定地重复。   ②在丧失亲友或其它精神应激相关抑郁也有相似的短暂关系。 ③相关作用小，并不能稳定地重复，Meta-分析不支持；然而，与卒中无关的危险因素（如家族史）却可预测抑郁的发生。 ④卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）并没有特殊性症状。 ⑤在很多治疗研究中，不同治疗反应问题的证据很弱，各治疗研究间的结果不一致。 ⑥将卒中与抑郁联系起来的精神机制也似乎有理。

脑血管病与抑郁障碍 值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；②绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；③目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；④在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；⑤在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。

脑血管病与抑郁障碍 国内的研究结论[13]也相似：①卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；②有显著意义的6个因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。

脑血管病与抑郁障碍 3．卒中后抑郁的生物学治疗[11] ①使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂 （SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效； ②有效者＞60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物； ③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药； ④现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用； ⑤电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论； ⑥对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。

注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍 脑血管病与抑郁障碍 国际卒中学会主席Bogousslavsky博士（2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障碍”的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷漠等）、躁狂症和精神病。

脑血管病与抑郁障碍 早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。

脑血管病与抑郁障碍 抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。

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阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 （一）   引言 AD是一个重要的公共卫生问题。 美国约有230万现患人群； 我国约有400万现患人群； 再过50年，老年人群的增多，会使患病人群翻两番。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 AD是进行性变性病 标志性症状是徐缓出现认知功能下降：始于记忆症状和轻度认知障碍，逐渐发展为认知严重缺损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。 晚期患者不能独立生存，依赖他人照料，形似植物人状态。在西方，AD是继心脏病、肿瘤、脑卒中之后的第四位死因。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 AD患者的症状中，除了以认知功能下降为标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 英国Burn（1990）报告：妄想（16%）、幻觉（17%）、重度抑郁（24%）、躁狂（3.5%）、攻击（20%）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。 美国近年来的一项人口调查样本中发现：AD人群中，61%并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（28%）、抑郁（24%）和激动（24%），与无痴呆的65岁以上的老年人相比，AD人群中的上述症状的出现率高达3~4倍。 AD患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑和体乏，以及严重的经济负担。 美国社会现时为此年支出10亿美元，预计到2020年的支出将增多2倍。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 （二）   AD中的抑郁 AD患者中抑郁极为多见。 美国犹他州某地的人群调查资料：约20%的AD患者中在过去一个月中患有恶劣心境，另有20%表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与激惹。 该地的各临床单位调查发现：AD患者中，重度抑郁发作者为20~25%，另有20~30%有轻度抑郁症状群。此外，在长期照料AD患者人群中发现抑郁的一年发生率至少为6%或更高。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 AD中发生抑郁的危险因素（Lyketsos等人，1996）： 常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史；其次是本人的既往抑郁症病史、女性、早发的AD史。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 AD中抑郁状态的自然病程： 尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状； 流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。 有30~40%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏（可长达6个月）。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 抑郁症状影响AD发展后果的重要性： 既往对此估计不足，加重了认知障碍以及自杀几率增加。 AD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和生活质量是有所帮助的。 伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾性疗养机构中除名而转入护理之家，从而给监护人加大负担。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 AD病中抑郁的病因和病理生理： 至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理特征对产生抑郁有所影响。 据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 （三）   AD中抑郁的治疗 相关的研究工作进行得很少。美国国立精神研究院（NIMH）曾召开会议，就AD中抑郁症（NIMH-dAD）设立了首选研究课题。有关该课题中的治疗方面的背景资料简介如下： 可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选择上述治疗措施。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 事实上，回顾几项研究中发现：1.对治疗者的选择上缺乏可对比的一致性标准。①在痴呆方面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴抑郁，有的则是痴呆或AD者；②在抑郁方面：有的选择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。 2.研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的观察期变动也很大，一般为治疗6-8周的短期观察。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 抗抑郁药与电休克（ECT）治疗（Constantine等人2002）。由不同作者所提供的8份不同类别的抗抑郁药治疗效能的对照研究报告，其结果是矛盾的，不能得出明确的结论。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 1.疗效 其中4份报告提出抗抑郁药对AD中的抑郁有效（4/8）：抗抑郁药治疗中有50-75%症状改善，用标准抑郁评定量表衡量减分率可达30-60%。 多数报告有实质性安慰剂效果，并认为可能与痴呆中伴随抑郁者病情处于复发-缓解的变动状态有关，也许与监护人心情影响评定结果有关。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 SSRI、MAOI、TCA对痴呆伴重度抑郁症基本上均有效，但这三类抗抑郁药中的不同种别的疗效则有待进一步的观察； 对AD或其他痴呆伴随的轻度抑郁，抗抑郁药的疗效则未能明确，这可能是轻度抑郁的症状与痴呆者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关；、 对于血管性痴呆、非AD及路易体痴呆中伴抑郁的治疗，缺乏特异性资料。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 行为干预。 研究工作不多。 不多的研究工作使人们大体上获得这样的印象： 在行为干预中，以下两种措施卓有成效，一种是安排以使之愉快的活动，另一种是帮助监护人以解决问题的办法（Teriet等，1997）。 本法的研究案例缺乏与其他疗法的对比资料。 本法的最大优点是安全。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 长期治疗问题 行为干预疗法应维持一个长时期。 抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久（一般认为应维持治疗6个月）药物剂量原则上不变动； 在6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定； 是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的可能复发； 如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行更长时期的维持治疗。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 2.安全性 若使用剂量得当、并对老年个体的剂量调整适宜，抗抑郁药治疗AD中的抑郁是安全的； 各类抗抑郁药的安全性相差无几，但痴呆患者对TCA的耐受性远不如SSRI。 电休克（ECT）治疗的安全评估仍不充分。从总体上讲，临床医生认为在审慎地应用下，ECT是可接受的治疗方法。曾设想ECT治疗后回使谵妄的发生率很高和认知功能进一步受损，然而却发现患者的认知功能得到改善，谵妄的发生率并未增加。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 有待深入研究的问题 ①关键问题：AD中抑郁的概念性问题 A. AD中抑郁程度轻、中、重的界定； B. 疗效评定的量化指标。 ②哪些症状表现适合药物治疗？ ③在什么状态下开展药物治疗？

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 ④不同抗抑郁药适用性的选择条件是什么？目前是否有哪一种药物最有效？ ⑤在什么状况下需药物和非药物干预并用？ ⑥如何识别（方法、步骤、标志）抑郁发作高危险度的AD患者？ ⑦对于其他痴呆（血管性、路易体、额颞叶等痴呆）患者并发的抑郁诊治。

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引言 癫痫中的抑郁症 抑郁症是癫痫中最常见的共患精神问题。其确切的发病率和患病率尚无确切资料，这是因为： ①不同的研究采用不同的方法和抽样人群； ②患者与家属未能提供抑郁症的症状； ③临床医生的漏诊。

癫痫中的抑郁症 目前有以下的共同认识： ① 癫痫患者抑郁症的患病率比配对的健康人群更高； ② 在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为20~55%； ③ 在控制良好的癫痫患者中，抑郁症的患病率为3~9%； ④ 癫痫患者中，抑郁症的患病率无性别差异；

癫痫中的抑郁症 ⑤癫痫患者所共患的抑郁症往往有不少躁狂抑郁症状。然而通常认为癫痫者罕见有躁狂症状。 ⑥癫痫患者与神经系统的其他疾病（创伤性脑损伤、神经肌肉病、多发性硬化等）患者相比，抑郁症的发病率大致相同； ⑦在癫痫患者的死因中，自杀是具有最高的标准死亡率（SMR）之一； ⑧癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍。

癫痫与抑郁的关系 癫痫中的抑郁症 瑞典、美国、冰岛近年发表的三项人群对照研究提示：癫痫与抑郁之间可能存在双向关系。 瑞典报告：成年起病诊断为癫痫的群体病例对照研究发现，患者组的抑郁发作史比正常对照组高出6倍；当侧重分析癫痫部分发作的患者组，则高出17倍。

癫痫中的抑郁症 美国报告：关于≥55岁新发癫痫之发病率的人群对照研究发现：与对照人群相比，癫痫患者在首发之前曾有抑郁发作史者要高出3.7倍（在控制抑郁症的药物治疗条件下）；患者组重度抑郁的发作与第一次癫痫发作的时间很相近（推测这两种共病的发作都与颞叶密切相关，而抑郁的发作可能促使癫痫的发生）。

癫痫中的抑郁症 冰岛的报告：在年龄和性别配对的对比组研究发现，癫痫患儿的抑郁症比对照组高4倍。 癫痫与抑郁症的高共病率可能起因于两种疾病有着共同发病机制：据单胺类假说，5-HT能和去甲肾上腺素（NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制，抗抑郁药70%的有效性证实了这种假说具有一定的合理性。同理，某些癫痫的动物模型显示这些神经递质功能低下对癫痫病灶的点燃过程起着促进作用，可加剧癫痫发作的严重度和易感性。因此，似乎可以认为5-HT和NE的平行变化可能在抑郁症和癫痫的病理生理中发挥了作用。

癫痫中的抑郁症 临床证据（一些缺少对照研究的报道）： 丙咪嗪能抑制失神样和肌阵挛样的癫痫发作； 服用多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者，其癫痫发作频率下降； 在一项开放研究中，使用氟西汀后，抽搐发作的频率也会降低。

癫痫中抑郁症的多种面貌 癫痫中的抑郁症 癫痫中的抑郁障碍可依据精神症状与抽搐发作的时间关系分为： ①发作时——抑郁症状是癫痫发作的临床表现； ②围发作——抑郁症状见于癫痫发作之前和/或之后； ③发作间——抑郁症状独立于癫痫发作。这是最常被“认识到”的情感障碍类型，可表现为重性抑郁、双相障碍、心境恶劣和轻性抑郁。

癫痫中的抑郁症 值得指出的是：有相当比例的患者表现出不典型的临床症状，不符合DSM-Ⅳ分类标准，从而提示癫痫患者的抑郁症与非癫痫患者的抑郁症可能是有区别的。

癫痫中的抑郁症 抑郁不仅仅是对癫痫的反应过程 在顽固性癫痫患者中，抑郁症状是影响他们生活质量最主要的变量，甚至超过癫痫发作的频率和严重程度的影响（Gilliam对194例难治性部分发作性癫痫成年患者生活质量的调查结论）。

癫痫中抑郁症的治疗 癫痫中的抑郁症 这是一块“尚未开垦的领域”。 对其的治疗是基于一种未经验证的假说——共患抑郁症和癫痫的患者对抗抑郁药的反应应该与无癫痫的抑郁症患者是一样的。 然而，对此开展药物治疗必须谨慎，因为数种抗抑郁药有诱发癫痫的作用。 在抗抑郁药物治疗前，应首先排除因治疗癫痫的药物量改变而导致抑郁发作的药源性病因，此时可用SSRI来治疗抑郁发作。

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病因 抑郁是帕金森病（PD）伴发的常见病，发生率约为20%~45%（不同调查资料的结果数据差异较大） 有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关，并认为抑郁是PD的症状之一，是PD患者神经生理障碍的一种突出表现 有的学者提出与PD病程相关的抑郁发生率是互为相关的，即在PD早期有一个抑郁发生的高峰期（反应性抑郁），随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰

国内一项研究（赵康仁，2003）认为，PD症状的严重性与发生抑郁的严重程度呈正相关 临床上还发现，PD所伴发的抑郁并不能随着PD的有效药物治疗或功能神经外科手术治疗而缓解 另一种观点认为：个人和社会因素、患者对疾病（PD）的反应，在PD所伴发的抑郁中起着重要的作用。然而，PD所致残疾和个人、社会因素仅能解释近50%的抑郁分值差异

病因模型研究 依据世界卫生组织所推荐的一种用于评估慢性病对患者生活造成损害的模型，对以人群为基础的124例PD患者（97人寄回了调查表）样本，调查了可能促发抑郁的因素 调查样本的平均年龄73岁，平均病程5.8年，平均发病年龄67.6岁 Hoehn ＆ Yahr疾病严重度量表平均评分2.4分，明苏尼达精神状态测验表（MMSE）平均为27.5分，帕金森病特异性的生活质量问卷（PDQ-39）平均得分为30分

Beck抑郁量表（BDI）平均评分为12分，35人（36. 1%）为轻度抑郁（BDI为9—17分），10人（10 Beck抑郁量表（BDI）平均评分为12分，35人（36.1%）为轻度抑郁（BDI为9—17分），10人（10.3%）为中度抑郁（BDI为18—23分），9人（9.3%）为重度抑郁（BDI为24分以上） 以逐步多元回归计算，评估了抑郁和帕金森病的运动及非运动性症状的关系，与相关残疾的关系、与患者自觉生活障碍的关系

抑郁与患者及疾病特点的关系 抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重 抑郁与健康状况自评的关系 病情越重，抑郁评分越高 抑郁高评分与PD以下疾病特点关系密切（正相关）：反映最近健康衰退及发生跌交、少动强直亚型、姿位平衡障碍、认知功能受损、自述幻想、有僵硬感、灵巧性及语言功能受损 年龄（包括起病年龄）、性别、震颤、自觉运动障碍、波动现象、左旋多巴效应对抑郁评分影响不大 抑郁与残疾的关系：残疾越重，抑郁亦越重 抑郁与健康状况自评的关系 抑郁评分与认知损害的主观感觉的联系最密切，与生活质量（日常活动、疼痛、交流等）的相关性次之，与社会支持减分的相关性较弱

PD伴发抑郁的预测因素 PD疾病的损害程度（疾病严重度和自觉近期健康衰退）可解释抑郁评分差异的28%。 残疾： 由医生评定的，可解释抑郁评分差异的34%，单由患者评分的，可解释抑郁评分差异的51%。 生活质量： 主观认知损害和耻辱感可预测抑郁评分差异的53% 结论： PD伴发的抑郁是多因素作用的结果，抑郁与患者主诉的障碍有很强的联系，而与疾病的严重度联系较小，从而支持了“抑郁至少部分是疾病对个体生活质量冲击引起的反应”的这一观点

PD中伴发抑郁的诊断和评估量表应用 抑郁的“身体语言”与PD近似，其中包括运动缓慢、思维迟缓、睡眠和食欲紊乱、兴趣和注意力下降、性欲减退

临床使用的评估量表首推BDI，因其被有效地广泛应用，能对抑郁程度定量，其有效性和内部一致性使PD患者和对照组具有可比性；还有蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量表（MADRS）、汉密尔顿抑郁评定量表（HAM-D）也有较好的适用性

PD中伴发抑郁的药物治疗 PD中所伴发抑郁应得到相对独立性的同时给予药物治疗。选则SSRI，注意事项见前述，另外，近期有报道服用阿司匹林的患者加服SSRI后有增加消化道出血的风险

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头痛（1） 头痛是内科和神经科常见疾病，种类繁多，对其的处理是临床上的常见问题。抑郁是头痛病人的常见症状，可影响头痛病人的疗效和预后。 （i）头痛病人抑郁症的发病率高 伴发抑郁症的头痛病人相当多，在3000例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%；头痛住院病人中占60%，停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中占90%。这组数据显示，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加。由此可见，头痛越严重，也越容易伴发抑郁症。

头痛（2） （ii）持续性偏头痛易发生抑郁症 头痛的类型很多，大部分头痛病人不止一种，最常见的是偏头痛。从临床实用角度，可将头痛分为发作性（主要是偏头痛）和持续性两类（主要是慢性每日头痛）。不同类型的头痛中，抑郁症的百分比也有所不同。一般来说，持续性头痛病人伴发抑郁症的较多。 此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症。这种特点与抑郁症在普通人群中的易患因素是一致的

头痛（3） （iii）5-羟色胺水平下降是头痛和抑郁症的共同之处 从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因为脑中5-羟色胺或其它神经递质水平下降所致。目前，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-羟色胺水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著的疗效。 在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。

头痛（4） （iv）头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症；头痛还可能是抑郁症的诱发因素之一。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。

头晕与抑郁

背景 以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%，其中体检未见脑及视网膜症状，既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部少量小梗死灶，或并存有颈，椎基底动脉异常，临床上可诊断为无症状性脑梗死[1]（ACI），发生率为10%-20% [2] 。

背景 以头晕为主诉的ACI患者，以往大多依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VBI）予以治疗，然而有相当多患者疗效不佳，致使反复就医，既延长工了患者的病痛，又造成了医疗资源的浪费。

研究对象: 纳入条件 神经内科门诊1999年1月—2002年1月就诊患者 以头晕为主诉，既 往无脑卒中史 ； 临床可诊断为ACI,查体未见脑及视网膜症状，影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死，以及颈动脉B超检出异常。 依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者； 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者。

头晕症状的特点 1.头晕症状为“头脑不清” 、 “昏昏沉沉” 、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转” 的感觉; 治疗前 治疗后 1.头晕症状为“头脑不清” 、 “昏昏沉沉” 、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转” 的感觉; 2.头晕持续时间差异很大，有时仅数秒，数分钟，有时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不安，“心里”很难受。 头晕症状基本消失，仅在情绪紧张时偶然发生，但经控制情绪后即可得到缓解。

与头晕相伴发的其它 躯体症状治疗前后变化 治疗前后的其他躯体症状 例(%) 表 1 气短 心悸 失眠 易疲劳 慢性疼痛 肢体无力 晕厥 治疗前后的其他躯体症状 例(%) 表 1 气短 心悸 失眠 易疲劳 慢性疼痛 肢体无力 晕厥 治疗前 65(66.3) 74(75.5) 77(78.6) 63(64.3) 51(52.0) 39(39.8) 6(6.1) 治疗后 9(9.2) 12(12.2) 23(23.5) 24(24.5) 3(3.1) 2(2.0) 0(0.0) 治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥，肢 体无 力 ，慢性疼痛，气短 ，心悸 ； 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。

应转向 生物—心理—社会医学模式 以头晕为主诉的就诊于神经内科的患者，当辅助检查未见其它病变时大都就作为VBI来诊治，然而当治疗半年以上仍未见效时，在医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病的局限，而应考虑到患者的主诉可能是某种心理障碍的躯体症状。

脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗 内容提要 脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗

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