心血管病风险评估 研究现状及展望 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 吴兆苏 2009第五届海河之滨心脏病学会议

背 景  多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为  1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用  1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值  近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险” 的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的 研究提供了一个崭新的理论和实践平台

定义和危害性

总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该 危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。 危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程 心血管病危险因素有300多种, 最重要的是 高血压 血脂异常（各种） 糖代谢障碍 肥胖 不平衡膳食 吸烟 缺少运动 心理压力

心血管病的危险因素 年龄 性别 高血压 高血脂 吸烟 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺少运动 精神压力

心血管病的危险因素 高血压 高血脂 吸烟 不平衡膳食 糖尿病 肥胖 缺少运动 精神压力

我国人群多危险因素 聚集的流行特征

中国11省市35-64岁队列人群 危险因素*聚集分布 危险因素 男性 女性 合计 ≥1项 88.1% 62.9% 76.3% ≥ 2项 51.7% 28.2% 40.7% ≥ 3项 21.2% 8.3% 15.1% *危险因素包括5项:1.高血压(≥140/90mmHg); 2.吸烟(≥1支/天); 3.糖尿病 (空腹血糖≥126mg/dl); 4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男≥85cm, 女≥80cm; 5.血脂异常:高胆固醇血症(TC≥220mg/dl)和/或低HDL-C(<40mg/dl)和/或 高甘油三酯血症(TG≥150mg/dl) 吴兆苏等. 中华心血管病杂志.2005;112:658-665.

中国人群危险因素聚集 35-64岁, 1991年 心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重 CMCS 吴兆苏等. 中华心血管病杂志.2005;112:658-665.

中国人群危险因素聚集 35-74岁, 2000-2001年 心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重 InterAsia 研究 Gu D , et al. Circulation.2005;112:658-665.

多重危险因素聚集明显 增加心血管事件危险

高血压合并其他二项危险因素的脑卒中发病率* （中国11省市队列研究） RR 危险因素组合 人数 人年发病率 （1/10万） RR 无危险因素 高血压+高血糖+超重 高血压+高胆固醇+高血糖 高血压+吸烟+超重 高血压+高胆固醇+吸烟 高血压+高胆固醇+超重 高血压+吸烟+高血糖 6323 292 120 523 642 66 59.3 232.8 288.1 519.5 587.5 698.9 ― 1.0 3.9 4.9 8.8 9.9 11.8 *3年随访结果 吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.

高血压合并其他三项以上危险因素的脑卒中发病率 （中国11省市队列研究） RR 危险因素组合 人数 人年发病率 （1/10万） RR 无危险因素 高血压+高胆固醇+吸烟+超重 高血压+高胆固醇+高血糖+超重 高血压+吸烟+高血糖+超重 高血压+高胆固醇+吸烟+高血糖 高血压+高胆固醇+吸烟+高血糖+超重 6323 173 291 108 292 70 59.3 393.7 591.7 ― 787.4 1.0 6.6 10.1 13.3 *3年随访结果 吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.

冠心病发病危险(Framingham研究) 血压相同, 综合危险水平不同 冠心病发病危险(Framingham研究) 收缩压 120 160 160 160 160 160 160 总胆固醇 220 220 260 260 260 260 260 HDL胆固醇 50 50 50 35 35 35 35 糖尿病     + + + 吸烟      + + 左心室肥厚       + Am Heart J.2004a;148:16

危险因素聚集与冠心病发病危险（Framingham研究） 收缩压(mmHg) 总胆固醇 185 335 335 335 335 糖尿病   + + + 吸烟    + + 左室肥厚     + Kannel WB. Am J Cardiol. 1976,37:269-282.

高血压合并其他危险因素心血管事件增加数 512 256 128 64 32 比值比(OR) (99% CI) 16 8 4 2 1 吸烟 高血压 + 5个危险因素 512 256 高血压 + 3个危险因素 OR 从 1.9 增加 至 333.7(>175倍) 128 64 32 比值比(OR) (99% CI) OR 从 1.9 增加 至 42.3(>20倍) 16 8 高血压 This figure shows the effect of multiple risk factors on increased risk of MI. The concomitant presence of smoking, hypertension, and diabetes, increased the odds ratio to 13.1, and accounted for 53% of the attributable risk for MI. The presence of all 4 major risk factors increased the odds ratio to 42.3 from 1.9 (HTN only) and accounted for 75.8% of the attributable risk. INTERHEART was a case-control study of acute MI in 52 countries of 15,152 cases and 14,820 controls designed to assess the importance of risk factors for CHD worldwide. The INTERHEART data show the association of risk factors with acute MI in men and women after adjustment for age, sex, and geographic region. 4 2 1 吸烟 (1) 糖尿病 (2) 高血压 (3) 血脂异常 (4) 1+2+3 1+2 +3+ 4 + 肥胖 + 心理 因素 全部 危险因素 2.9 (2.6-3.2) 2.4 (2.1-2.7) 1.9 (1.7-2.1) 3.3 (2.8-3.8) 13.0 (10.7-15.8) 42.3 (33.2-54.0) 68.5 (53.0-88.6) 182.9 (132.6-252.2) 333.7 (230.2-483.9) 危险比值 Reference 1. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-952. Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952. Please see prescribing information at the end of this slide presentation.

高血压合并其他多种危险因素 导致高心血管病危险 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5-年 CVD 危险 + 60岁 +糖尿病 + 男性 + HDL- 1 mmol/L + 吸烟 + TC- 7 mmol/L 无其他危险 3% 6% 12% 18% 24% 33% 44% 110 120 130 140 150 160 170 180 SBP (mm Hg) This slide demonstrates the effect on absolute cardiac risk of adding risk factors in patients with different SBP levels. Many factors interact to determine absolute risk, including increasing BP, lipids, smoking, male sex, and renal impairment. Single risk factors have a minor effect on a patient’s absolute risk in the absence of other risk factors; however, they can have a major effect in the presence of several risk factors, as demonstrated above. The authors outline the rationale for targeting BP and cholesterol-lowering therapy to patients at high CV risk, irrespective of their BP or cholesterol levels. The theory behind this is that specific levels of BP and cholesterol are of little clinical relevance when considered independently of other risk factors. The authors propose that separate management guidelines for elevated BP and blood cholesterol be replaced by integrated CV risk management guidelines. 危 险 因 素 数 增 加 *无其他危险=无糖尿病, 不吸烟女性, 50岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. Reference 1. Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005;365:434-441.

多危险因素增加 致病作用的机制

多危险因素聚集的致病作用 （n为危险因素个数） 发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数) 2n 1+1≠2 1+1≥4 1+1≠2 1+1≥4 1+1+1≠ 3 1+1+1≥8 1+1+1+1≠4 1+1+1+1≥16

三大危险因素的协同致病作用 吸烟 高血压 高胆固醇

20分钟

2分钟

半分钟

病例示例

多危险因素病例(5年心血管危险) – + 年龄 50 65 性别 女 男 SBP(mm Hg) 160 160 TC(mmol/L) 50 65 性别 女 男 SBP(mm Hg) 160 160 TC(mmol/L) 5.0 5.5 HDL-C(mmol/L) 1.4 1.1 吸烟 – + 糖尿病 – + 5年CVD危险 3.7% 37.1% Even if BP and cholesterol values remain stable since age 40 years, their overall CVD risk more than doubles by the age of 60 years. Please see prescribing information at the end of this slide presentation.

绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大) 60岁女性 70岁男性 舒张压 100mmHg 88mmHg 危险因素 无 吸烟、高血脂、 肥胖、IGT 10年CVD绝对危险 10% 40% 治疗后绝对危险↓ 10%→7% 40%→26%

不同发病绝对危险患者治疗的获益 >30% >10 <10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 5年心血管发病绝对危 险(Framingham模型) 每治疗100名患者(5年) 可预防CVD事件数 治疗5年,预防1例CVD事件所需患者数(NNT*) >30% >10 <10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 6 16 10-15% 5 25 5-10% 2.5 40 2.5-5% 1.25 80 2.5% <0.8 >120 *NNT (Number Needed to Treat), 所需治疗人数 BMJ.2000;320:710

单因素干预的不足

单因素治疗的不足 降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险 心血管事件危险(%) The data presented in this graph are the results of a series of studies that evaluated the efficacy of statins on lipid profiles and clinical end points, as well as their potential limitations in reducing the risk of coronary disease. More specifically, this slide shows the effectiveness of statins on reducing the risk of the combined primary end point of CHD death, nonfatal MI, or any cerebrovascular event. This slide is of particular relevance to our discussion because it demonstrates that it is insufficient to simply treat an individual risk factor for CVD, because although this may diminish patients’ risk somewhat, patient risk for further events remains very high. Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33. Reference 1. Kastelein JJ. The realities of dyslipidaemia: what do the studies tell us? Eur Heart J. 2005;7:F27-F33. Please see prescribing information at the end of this slide presentation.

单因素治疗的不足 降压治疗后仍有心血管病危险 心血管事件危险(%) The previous slide demonstrated that CV risk remains despite lipid-lowering therapy in patients at risk for CVD. The above slide shows that CV risk remains even after antihypertensive therapy. The bar graph depicts the results of a number of studies evaluating the efficacy of varying antihypertensive agents and their effects on CV risk. Like the lipid-lowering studies, solely treating a patient’s hypertension does not sufficiently protect patients from the risk of CVD. Even in active controlled trials, risk for CV events remains. References 1. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al for the Collaborative Study Group. Renoprotective Effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 2. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-1041. 3. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764. 4. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 1991;265:3255-3264. 5. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ. 1992;304:405-412. SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛尔 MRC-O: 双氢氯噻嗪+阿替洛尔 Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪 PROGRESS: 培哚普利+利尿剂

多危险因素干预策略 进一步降低心血管病危险 10年死亡减少/ 10万人 This slide demonstrates the benefit obtained in the number of deaths avoided when treating patients with a 15% or greater risk of developing CVD in 10 years, regardless of their lipid concentrations. This study compared the number of deaths that could be avoided when using 3 different strategies: the Population Health Strategy, which recommends lowering cholesterol concentrations uniformly throughout the entire population (irrespective of cardiac risk); the Single Raised Risk Factor Strategy, which recommends only treating those patients with cholesterol >6.2 mmol/L (also does not take into consideration cardiac risk); or the High Baseline Risk Strategy, which recommends treating people with an increased risk of CHD or CVD. The graph shows that under the population health strategy, reducing the total cholesterol concentration of each person in the population by 2% would lead to 42 fewer deaths per 100,000 people. Treatment of the population under the Single Risk Factor and High Baseline Risk Strategies with 100% adherence would prevent 125 and 290 deaths per 100,000, respectively, over a 10-year period. 全人群策略 高危单因素干预 (TC >6.2 mmol/L) 高危多因素干预 (10年CVD危险 15%) Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662. Reference 1. Manuel DG, Lim J, Tanuseputre P, et al. Revisiting Rose: strategies for reducing coronary heart disease. BMJ. 2006;332:659-662.

降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年) 降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年) 降胆固醇 降血压 This graph shows the correlation of CHD death rates to varying levels of blood pressure and cholesterol. For any given BP, an increase in cholesterol level increases the risk of CHD mortality. Likewise, for any given cholesterol level, increases in BP increase risks for CHD mortality. Even mild to moderate levels of concomitant hypertension and dyslipidaemia impart a substantial CV risk. As shown on the slide, one of the largest risk reductions (to at death rate of 3) can be achieved with concomitant lowering of SBP (to <118 mm Hg) and cholesterol (to <182 mg/dL). 245+ 142+ 221-244 132-141 203-220 125-131 182-202 118-124 胆固醇 (mg/dL) 四分位 收缩压(mm Hg) 四分位 <182 <118 Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. Reference 1. Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease: overall findings and differences by age for 316 099 white men. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

同时防治多种危险因素的重要性

+ = 多危险因素管理 明显降低心血管病危险 注意力应该从了解血压和胆固醇转到 了解心血管病绝对危险及其决定因素 心血管危险降低45% 血压降低10% 总胆固醇降低10% + 心血管危险降低45% = Emberson J et al, used estimates of the relative risk reductions from meta-analyses of randomised trials in combination with data from a prospective observational study of CVD (the British Regional Heart Study) to analyse the impact of different risk reduction strategies in primary prevention. The study examined the effects of prevention strategies based on single risk factor assessment or total risk assessment. They concluded that assessment of overall risk leads to more effective intervention than assessment based on single risk factors. Furthermore, multiple interventions have considerably greater benefits than interventions based on targeting single risk factors. Ten percent reductions in long-term mean blood cholesterol and BP could have reduced major CVD by 45%. Jackson R et al, conducted a review of the randomised trials of BP or blood cholesterol lowering treatments and outlined the rationale for targeting BP and blood cholesterol lowering therapy to patients at high absolute CV risk. They concluded that separate management guidelines for raised BP and blood cholesterol need to be replaced by integrated CV risk management guidelines. They also posited that because CV risk factors interact with each other, moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one. 注意力应该从了解血压和胆固醇转到 了解心血管病绝对危险及其决定因素 “Attention should be moved from knowing one’s BP and cholesterol concentrations to knowing one’s absolute CV risk and its determinants.” Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. References 1. Emberson J, Whincup P, Morris R, Walker M, Ebrahim S. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J. 2004:25:484-491. 2. Jackson R, Lawes CMM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005;365:434-441.

应该用心血管病总体危险决定什么时候 治疗，怎样治疗和治疗到什么程度 The level of global risk of CVD should be used to decide when to treat, how to treat and how much to treat – James H. Moller – 应该用心血管病总体危险决定什么时候 治疗，怎样治疗和治疗到什么程度

It is timely for terms such as hypertension and hypercholesterolaemia to be removed from our clinical vocabulary and the next generation of clinicians should treat risk not risk factors. 现在是将“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们 的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床 医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素” Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.

心血管病总体 危险的评估工具

国内外有关研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图 √ 新西兰CVD危险研究 苏格兰健康调查 英国心血管预防指南 英国糖尿病前瞻研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图 新西兰CVD危险研究 苏格兰健康调查 英国心血管预防指南 英国糖尿病前瞻研究 德国PROCAM 研究 非致死/致死CVD 非致死/致死CHD 非致死/致死CHD/卒中 非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 √ POCOCK临床研究 Framingham研究 欧洲SCORE研究 中国11省市前瞻研究 中美合作心血管研究 致死CVD 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD

NCEP ATP III Framingham Point Score 国外心血管病危险预测工具 European SCORE High-Risk Regions Low-Risk Regions NCEP ATP III Framingham Point Score Women Men Nondiabetic Men Nondiabetic Women Current guidelines recognise the importance of total CV risk management and prediction tools have been created that are easily utilised to quantitate total CV risk. These tools are objective means of evaluating patient CV risk and should enable physicians to identify patients who require more aggressive risk factor management. JBS2 References 1. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. 2 JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at: heart.bmjjournals.com. Accessed March 14, 2006. 3. De Backer G, Ambroisioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. De Backer G et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at heart.bmjjournals.com. Accessed March 14, 2006.

欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究） 高危地区 低危地区 European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40

WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区) 发达国家 发展中国家 WHO/ISH Risk prediction charts, 2002

根据中国人群前瞻性队列 研究结果发展的预测工具

查评分表法

缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第一步:评分 年龄 得分 35～39 0 40～44 1 45～49 2 50～54 3 55～59 4 ≥60岁，每增加5岁加1分 年龄 得分 35～39 0 40～44 1 45～49 2 50～54 3 55～59 4 ≥60岁，每增加5岁加1分 收缩压 得分 ＜120 ―2 129～129 0 130～139 1 140～159 2 160～179 5 ≥180 8 收缩压 得分 ＜120 ―2 129～129 0 130～139 1 140～159 2 160～179 5 ≥180 8 女 性 男 性 体重指数 得分 ＜24 0 24～27.9 1 ≥28 2 总胆固醇 得分 ＜200 0 ≥200 1 体重指数 得分 ＜24 0 24～27.9 1 ≥28 2 总胆固醇 得分 ＜200 0 ≥200 1 吸烟 得分 否 0 是 1 糖尿病 得分 否 0 是 2 吸烟 得分 否 0 是 2 糖尿病 得分 否 0 是 1 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901

缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和 危险因素 得分 年龄 ▁ 收缩压 ▁ 体重指数 ▁ 总胆固醇 ▁ 吸烟 ▁ 糖尿病 ▁ 总计 ▁▁ 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901

缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和 危险因素 得分 年龄 (男，58岁) ▁ 收缩压(160mmHg) ▁ 体重指数(27) ▁ 总胆固醇(240mg/dl) ▁ 吸烟(吸) ▁ 糖尿病(是) ▁ 总计 ▁ 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901

缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和 危险因素 得分 年龄 (男，58岁) 4 收缩压(160mmHg) 5 体重指数(27) 1 总胆固醇(240mg/dl) 1 吸烟(吸) 2 糖尿病(是) 1 总计 14 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901

缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝对危险 总分 10年ICVD 绝对危险(%) ≤–1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.3 ≥17 ≥52.6 总分 10年ICVD 绝对危险(%) –2 0.1 –1 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 ≥13 21.7 女 性 男 性 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901

互联网 直接计算法

国人 ICVD 10 年 发 病 危 险 评 估 中国6万人10年队列研究结果

高血压的心血管病危险半定量分层 其他危险因素 和病史 血压(mmHg) 低危 中危 高危 很高危 1级高血压 2级高血压 3级高血压 SBP140 ～ 159 或DBP90 ～ 99 2级高血压 SBP160 ～ 179 或DBP100 ～ 109 3级高血压 SBP≥ 180 或DBP≥ 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1 ～ 2个危险因素 很高危 3个危险因素或靶器官损害/糖尿病 并存的临床情况 引自中国高血压指南2005

危险因素 靶器官损害 糖尿病 并存临床情况 影响预后的因素（用于危险分层） 或肥胖: BMI≥28 kg/m2 引自中国高血压指南2005  收缩压和舒张压水平  男性＞55 岁  女性＞65 岁  吸烟  血脂异常 TC ＞5.7 mmol/l (220 mg/dl) 或 LDL-C ＞3.6mmol/l (140 mg/dl) 或 HDL-C＜1.0 (40 mg/dl)  早发心血管病家族史 (一级亲属,发病年龄 ＜50岁)  腹部肥胖: 腰围 男 ≥85cm，女≥80 cm 或肥胖: BMI≥28 kg/m2  hs-C反应蛋白≥3mg/l, 或 C反应蛋白≥10 mg/l  缺乏体力活动  左心室肥厚 心电图 超声心动:LVMI 或X线  动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT ≥ 0.9mm 或动脉粥样硬化性 斑块的超声表现  血清肌酐轻度升高 男性115 ~113μmol/l 女性107~124μmol/l  微量白蛋白尿 尿白蛋白 30~300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性≥ 22mg/g 女性≥ 31mg/g 空腹血糖≥ 7.0mmol/l (126mg/dl) 餐后血糖≥ 11.1mmol/l (200mg/dl)  脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作  心脏病史 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭  肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐) 男性133 μmol/l 女性124 μmol/l 蛋白尿(＞300mg/24h)  外周血管疾病  视网膜病变:出血或 渗出,视乳头水肿 引自中国高血压指南2005

降低总体危险的措施

查彩色图法

危险因素可干预性评估的10条标准  人群患病率高  前瞻性研究资料一致性好  独立相关性，相关程度高（反映致病强度）  能提高预测能力  生物学机制可信性高  有标准化测定方法  干预价格低廉  可预防（可改变性）  干预效果的随机研究证据足  干预的效价比高

6种危险因素可干预性的比较 高血压 吸烟 糖尿病 患病率 +++ ++ 前瞻研究 + 相关性 预测能力 生物机制 测定方法 价格 可改变性 血脂异常 糖尿病 超重/肥胖 缺少运动 患病率 +++ ++ 前瞻研究 + 相关性 预测能力 生物机制 测定方法 价格 可改变性 随机证据 效价比

保护因素和危险因素的协同作用 好(保护)因素 互相促进 互相帮助 互相支持 相得益彰 坏(危险)因素 臭气相投 狼狈为奸

多重危险因素防治的原则和策略 忌讳: 只见树木 不见森林 井底之蛙 一孔之见 头痛医头 脚痛医脚 一棵树上吊死 弘扬: 一叶知秋 井底之蛙 一孔之见 头痛医头 脚痛医脚 一棵树上吊死 弘扬: 一叶知秋 统观全局 高瞻远瞩 欲穷千里目 更上一层楼 策略: 全面出击 一网打尽 决不姑息

药物治疗  单种因素单种药物治疗  单种因素多种药物联合治疗 – 多类药物同用 – 复方制剂  多种因素单种药物治疗  多种因素多种药物联合治疗 – 复方制剂(Polypill)

非药物治疗 平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用 肥胖 糖尿病 高血脂 高血压

临床工作中健康教育的困惑 尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难 工作太忙，没有时间 收效慢，不利于展示医生的医术 怕惹医疗纠纷 有些医生自己有不良生活习惯

药物治疗和非药物治疗 两手抓，两手都要硬 药 物 非 药 物

 所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）  有效而持续的药物治疗  减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、 用总体危险概念指导心血管病临床实践  所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）  有效而持续的药物治疗  减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、 大量饮酒、高胆固醇等）  监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生 则进行相应治疗  只有通过综合性的防治措施，减少总体危险， 才能减低和有效地预防心血管病的流行

结 语  尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但  危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上， 其致病（危险）因素已十分明确 其致病作用互相协同，互为因果，大大加速 了心血管病的进程  在心血管病的防治中必须要有全局观点，在 发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其 他危险因素。对于并存的危险因素必须予以 关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果

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