第三节 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure, CRF) 慢性肾功能衰竭： 任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，体内逐渐出现水、电解质与酸碱平衡紊乱以及代谢废物潴留、肾内分泌功能障碍的病理过程。

一、病因 （一）肾疾患 （二）肾血管疾患 （三）尿路慢性梗阻 （四）其他 药物以及损伤肾脏的代谢性疾病

左侧重度肾积水

药物性肾损害 1.氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素引起急性肾小管坏死——直接毒性。 2.青霉素类和头孢菌素类抗生素(头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林)和磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs)等也可引起急性间质性肾炎。 3.吲朵美辛、青霉胺和金制剂引起肾小球系膜增生(系膜增殖性肾炎)、肾小球基底膜增厚(膜性肾病)或新月体性肾炎。

二、发病过程 ㈠代偿期 通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍维持的内环境稳定（功能代偿和结构代偿）。 ㈡失代偿期 肾功能进一步受损 →储备功能和适应代偿功能逐渐下降 →残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定 →逐渐出现肾功能衰竭症状 尿毒症

慢性肾功能不全的发展阶段 肾功能不全代偿期 肾功能不全 早期 肾功能衰竭 尿毒症 氮质 血症 临床表现 无 内环境稳定，无症状 （代偿功能强大） 肾功能不全 早期 轻中度 轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血 肾功能衰竭 较重 代酸；水、 钠潴留； 低钙、高磷，严重贫血， 轻度胃肠道和精神神经症状 尿毒症 严重 严重水电解质和酸碱平衡紊乱 继发甲状旁腺功能亢进； 全身中毒症状。

三、发病机制 1.健存肾单位学说 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益↓ 健存肾单位功能代偿仍不能维持 肾功能衰竭

2.矫枉失衡学说 病因 GFR↓ 血中某物质(P)↑ 新的机体损害 (失衡) 某因子(PTH) ↑ (促进排泄) 浓度正常 (矫枉)

肾功能不全期：GFR↓→排磷↓→血磷↑ →血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑ →抑制磷的重吸收→尿磷排出↑ → 血磷维持正常 →肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等)

3.肾小球过度滤过 4.肾小管- 肾间质损害 有关。 2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。 过度代偿加重肾损伤，导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损。 4.肾小管- 肾间质损害 1. 肾小管-间质病变程度与慢性肾脏疾病的预后 有关。 2.肾小管-间质的纤维化常伴有肾小管的萎缩。

四、慢性肾衰竭时机体的 功能代谢变化*** 泌尿功能障碍 内环境紊乱 （水电解质、酸碱平衡、废物潴留） 内分泌功能障碍

㈠ 泌尿功能障碍 ⒈ 尿量的变化 ⒉ 尿渗透压的变化 ⒊尿液成分的改变 ⑴ 夜尿： ⑵ 多尿： 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！ ⑶ 少尿和无尿 肾单位极度减少 ⒉ 尿渗透压的变化 早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿 晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿 ⒊尿液成分的改变 蛋白尿、血尿和脓尿 、管型尿

㈡机体内环境的改变 ⒈氮质血症 ⒉酸中毒 ⒊水、电解质紊乱 含氮的代谢废物如尿素、肌酐、尿酸在体内蓄积。 低钾血症；高钾血症 高镁血症； 水肿；脱水 低钠血症； 低钾血症；高钾血症 高镁血症； 高磷血症；低钙血症

㈢其他病理生理变化 1.肾性高血压 ⒉肾性贫血 3.出血倾向 4.肾性骨营养不良（肾性骨病）

⒈肾性高血压 ①肾素—血管紧张素系统的活性增强 ②钠水潴留 ③肾脏前列腺素分泌减少 ⒉肾性贫血 ②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ①EPO生成减少 ②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 ③RBC破坏加速 ④铁的再利用障碍 ⑤出血

⒊出血倾向 ⒋肾性骨营养不良 表现：皮下淤斑、粘膜出血 血小板功能抑制 表现：儿童—肾性佝偻病 成人—骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松、 骨囊性纤维化 ⑴甲状旁腺激素增多 ⑵VitD3代谢障碍 ⑶酸中毒 促进骨盐的溶解

肾性骨病

第四节 尿毒症(uremia) 尿毒症 是急、慢性肾衰的严重阶段。 水、电解质和酸碱平衡紊乱； 内分泌功能失调； ——自身中毒症状。 尿毒症 是急、慢性肾衰的严重阶段。 代谢废物在体内潴留； 水、电解质和酸碱平衡紊乱； 内分泌功能失调； ——自身中毒症状。

一、尿毒症毒素 1.来源 正常代谢产物的蓄积 外源性毒物 代谢后新生成的毒物 正常活性物质浓度↑

2.分类 小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素

3.常见的尿毒症毒素 PTH 甲状旁腺切除 胍类化合物 尿素 多胺 未知道分子量物质

（一）功能代谢变化 1.神经系统 86% ⑴尿毒症脑病 注意力不集中、记忆力减退， 重者惊厥和昏迷。 ⑵周围神经病变 痛觉过敏，腱反射消失。 2.消化系统 最早出现、最突出的症状。 3.心血管系统 ⑴高血压 ⑵充血性心力衰竭 ⑶尿毒症性心包炎

4.呼吸系统 ①免疫功能低下易发生肺部感染。 ②酸中毒可使呼吸加深加快 ③严重时因呼吸中枢兴奋性降低出现潮式呼 吸或深大呼吸，呼出的气体中有一种氨味。 ④肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化等病 变。

5.内分泌系统 肾素、前列腺素、EPO和1，25-（OH）2D3的生成减少； 甲状腺功能和性腺功能障碍等。 6.皮肤变化 面色苍白、尿素霜、皮肤瘙痒等。 7.免疫系统 与毒性物质对淋巴细胞的分化成熟抑制和毒性作用有关。

8.代谢障碍 糖代谢 血糖↑ 蛋白代谢 消瘦、恶病质、低蛋白血症 脂肪代谢 血脂↑

慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础 1.治疗原发病，消除诱因 2.饮食 3.正确的药物选择 4.抗纤维化 5.阻断糖基化终末产物形成、激活 6.激活PKC的活性 7.防治肾实质继续破坏 8.对症治疗 9.人工肾 10.肾移植

典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 病史：患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木、轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

questions 1.患者是何疾病？ 2.发生了哪些病理生理变化？原因？ 检查： T37。C、R 20 次/分、P 120次/分 、BP 266/160 mmHg、Hb 47g/L，WBC 9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。 X线检查：双肺正常，心界扩大，骨质疏松、骨质变薄。 questions 1.患者是何疾病？ 2.发生了哪些病理生理变化？原因？