心包疾病的诊治 赣南医学院第一附属医院心内二科 廖 祥 中

心包解剖和生理 心包是心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包 （1）浆膜心包 可分为脏层和壁层。 （2）纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。

心包疾病分类 先天性心包缺如 心包炎（干性、渗出性、渗出与缩窄性，缩窄性） 肿瘤与囊肿

病因：多变 感染性：占2/3 1.病毒性 最常见，如艾柯病毒，柯萨奇病毒，EB病毒等。 2.细菌性 常见，如结核性，其他细菌较少见 3.真菌性 罕见，免疫功能正常者多为组织胞质菌属，免疫缺陷者多为曲霉菌属等。 4.寄生虫性 非常罕见

病因 非感染性：占1/3 1.自身免疫性（＜10%） 2.心包损伤综合征：包括梗死后综合征、心包切开后综合征、创伤性，医源性 3.系统自身炎症性 4.肿瘤性：原发性罕见，多为继发性，主要为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 5.代谢性：常见，如尿毒症

先天性心包缺如 本病是一种少见的先天性畸形。多见于男性，左侧为多。其发生率在常规尸检中约为 1/ 10000 ，其中以部分的或完全的左侧心包阙如最多见，约占 70%。 多数无症状 单侧缺如会增加外伤性主动脉夹层风险，左侧缺如可导致心脏疝入及绞窄。

肿瘤与囊肿 间皮瘤是最常见的原发性肿瘤，转移瘤发病率高40倍以上，多为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 心包积液可为恶性肿瘤首发表现，且可无症状。 治疗：全身抗肿瘤治疗。可行心包穿刺引流。必要时心包内注射细胞增殖抑制药。对大量恶性心包积液或复发心心包填塞者，可行经皮球囊心包切开术造胸膜-心包间通道，有效率90-97%

心包炎 心包炎（pericarditis）是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。 心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液。后者常引起心包缩窄

急性心包炎 表现为干性，纤维性和渗出性 典型症状为胸骨后及左胸前区疼痛及气短。 诊断方法： ⑴ 心包摩擦音 ⑵ ECG ⑶ UCG ⑷ 血液检查：炎症标志物升高，有时心肌标志物升高（心肌心包炎时） ⑸ 心包积液检查

慢性心包炎（大于3个月） 包括渗出性，黏附性及缩窄性。 症状为轻微胸痛，心悸及疲劳。 诊断手段与急性心包炎类似。 对症治疗与心包穿刺的指征与急性心包炎相似。 反复发作者可心包切开或切除术（B级，Ⅱb类） 。

心包积液 大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。 心包积液是一种较常见的临床表现。 大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。 当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。

心包填塞 心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液动力学异常，如静脉压升高，甚至心源性休克。 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克。

心包积液与心脏压塞 1．强调指出，快速积聚的少量积液或积血可发生急性心脏压塞，主要症状是低血压或休克，而缓慢积聚的大量积液却可无明显症状。前者可称为“外科性”压塞，大多由心包出血或积血引起，后者称“内科性”压塞，大多由炎症引起。 2．无炎症改变（典型胸痛、心包摩擦音、发热、弥漫性ST段抬高）的心脏压塞多为恶性积液。 3．低血容量、心动过速可促发心包积液病人出现心脏压塞，故应及时治疗。 4．快速静脉输液可暂时性缓解急性心脏压塞症状，但一旦诊断应立即作心包穿刺引流。

心包穿刺适应证、禁忌证与方法 1．适应证：①心包填塞时挽救生命（B级，Ⅰ类）②舒张期积液深度＞20mm或积液不多但为目前病因者（B级，Ⅱa类） 2. 主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌证，该类病人应立即进行手术治疗。 3．相对禁忌症：出血倾向，正在抗凝治疗，血小板小于50000/mm3，积液量少，后壁与局限的积液

心包穿刺适应证、禁忌证与方法 1. 指南建议应尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心包穿刺。 3．建议采用剑突下径路，以防损伤胸膜、冠状动脉与乳内动脉。 4．每次抽液量不应超过1L 。 5．急性心脏压塞为争取时间可在超声引导下行心包穿刺引流。 6．如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后插入多孔猪尾巴导管（导丝位置应通过两个投射位透视确认），待心包引流液小于25ml/d时拔除导管。 7．外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。

心包积液分析 1．除常规检查、培养与找癌细胞外，对疑有恶性肿瘤者应测定CEA，AFP，糖类抗原CA125，CD-30，CD-25等。 2．CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核。 3．对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似，但前者特异性更高。 4．对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液细菌培养3次。 5．亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎（证据B，II a类）。

心包积液分析 6．化脓性积液中葡萄糖值显著降低。 7．WBC计数极低支持粘液水肿；单核细胞显著增高支持恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。 8．与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高（99%），但敏感性仅38%。 9．联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞

心包活检 心包镜可直接观察心包表面，协助选择活检部位与提高取材的安全性，对诊断肿瘤与结核帮助最大。 联合使用PCR技术协助诊断病毒性心包炎其敏感性、特异性均高于积液与活组织的病毒分离。结合免疫组化、补体固定测定可进一步提高活检诊断价值。 免疫球蛋白固定试验诊断自身免疫性心包炎的特异性为100%。

特殊类型心包炎 病毒性心包炎 细菌性心包炎 结核性心包炎 梗死后心包炎 缩窄性心包炎

病毒性心包炎 最常见 心包积液和/或心包活组织检查是确诊病毒性心包炎的必要条件，这主要依据PCR或原位杂交技术（证据B，II a类指征）。血清抗体滴度增加4倍可提示但不能确诊病毒性心包炎（证据B，II b类指征）。 指南指出病毒性心包炎禁用皮质激素治疗，推荐使用干扰素或免疫球蛋白。

细菌性心包炎 1．细菌性心包炎或化脓性心包炎大多源于身体其它部位感染或败血症，一旦怀疑或确诊细菌性心包炎应即进行心包穿刺与送验。 2．本病应在全身使用抗生素控制感染情况下，优先考虑经剑突下行心包切开，以彻底引流，并同时切除增厚的心包；仅轻症病例可施行猪尾巴导管持续引流并灌注抗生素

结核性心包炎 1．临床表现呈多样性，诊断主要依据心包液或组织中找到分枝杆菌和/或有干酪样肉芽肿。 2．PCR测定可在<1ml的心包液中辨认结核分枝杆菌的DNA。 3．心包液γ干扰素与腺苷脱氨酶浓度升高亦有较高的诊断价值。 4．心包活检比心包液诊断敏感性高，有助于快速诊断。 5．结核菌素皮肤试验假阴性率可达25%～33%，假阳性率亦达30%～40%，故诊断价值不大。

结核性心包炎 6．结核性心包积液呈三高现象：高比重、高蛋白含量与高白细胞计数（0.7～54×109/L）。 7．抗结核的联合药物治疗仅适用于确诊或高度可疑病例。 8．一项荟萃分析显示，联合使用皮质激素可减少手术治疗的需求与降低死亡率（证据A，II b类指征）。如果使用，那么泼尼松的用量必须相对要大[1～2mg/（kg·d）]，这是因为利福平可以增强皮质激素的肝脏代谢。上述剂量应用5～7天，然后逐渐减量，疗程为6～8周。 9．经上述治疗仍出现心包缩窄表现者，应尽早手术治疗（证据B，I类指征）

梗死后心包炎 发生在梗死后1周及数月，发生率0.5-5%，接受溶栓者少见。多为血性。 心电图为T波倒置但无演变提示心包炎。UCG积液量大于10mm者多为心包积血，2/3患者发生心包填塞或游离壁破裂，诊断明确后立即手术。 内科治疗可选布洛芬。也可使用阿司匹林，650mg，每4～6小时一次，2-5天 皮质激素仅用于顽固性积液者（B级，Ⅱa类）。

缩窄性心包炎 1．缩窄性心包炎的主要表现是疲倦、气短、末梢水肿与腹胀，失代偿期患者才有静脉淤血、肝肿大、胸腔积液与腹水。 2．心房增大,心室不大或偏小，心包反射增强，心包增厚（右室前壁心包厚度＞3mm特异性95%，敏感性86%），心室活动受限，左室后壁舒张期平直（40-70%敏感）下腔静脉增宽，室间隔超声呈橡皮筋样运动。 3．一旦确诊应尽早行心包剥离术，胸骨正中切口为标准切口 剥离顺序：心尖部→左室面→右室流出道→房间隔→大动脉根部→上下腔静脉入口。

疾病的药物治疗 （1）应用糖皮质激素可能是心包炎复发的一个危险因素，仅限于不能耐受阿司匹林和NSAID，最好小到中量如强的松0.2-0.5mg/kg/d，还需缓慢减量； （2）阿司匹林和NSAID是心包炎治疗的重要药物（B级，Ⅰ类），应该用至足量抗炎的剂量如阿司匹林2-4g/d，吲哚美辛75-150mg/d，布洛芬1600-3200mg/d直到症状消失并且CRP完全正常； （3）在传统治疗的基础上加用秋水仙碱0.5-0.6mg，一日两次，体重少于70kg者一日一次可降低复发率约50%。

几种少见的心包疾病

真菌性心包炎 多见于免疫功能障碍者，诊断依据心包液和组织涂片，以及检测血清真菌抗体。 治疗可用抗真菌药物（B级，Ⅰ类），可辅助应用糖皮质激素（C级，Ⅱa类）。

放射性心包炎 可发生在放射过程中或过程后数月，甚至数年。 心包积液严重，可以为血性。 无心包填塞者保守治疗 超过20%患者发生心包缩窄，需外科手术，但手术死亡率高（21%），5年生存率低（1%）

乳糜心包 外伤、手术及先天等原因导致胸导管与心包异常连接。确诊依据心包液的性状、比重、碱性反应及苏丹Ⅲ染色。增强CT或淋巴管造影可定位胸导管及心包连接部位。 治疗手段取决于病因及积液量。 术后患者可心包引流加饮食治疗（中链甘油三酯）。 漏出持续则外科治疗。

药物与毒素相关的心包炎 一些引起狼疮样反应、血清病、自身免疫的药物会导致心包炎。 治疗是中断该药物及对症治疗。

甲状腺疾病合并心包积液 甲状腺功能减低患者有5-30%合并有心包积液，但很少出现心包填塞。 诊断依据血清甲状腺素及TSH 治疗为应用甲状腺素（B级，Ⅰ类）

妊娠合并心包积液 不少健康妊娠妇女在后3个月出现轻中度心包积液。 治疗同非妊娠者。但应注意大剂量阿司匹林可导致动脉导管未闭。秋水仙碱禁用

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