(renal insufficiency) 第十七章 肾功能不全 (renal insufficiency)

肾的功能解剖结构示意图

Glomerular filtration Peritubular capillary Renal tubule H2O Renal corpuscle 肾小球滤过 Glomerular filtration Flow of filtrate 肾小管重吸收 Tubular reabsorption 肾小管分泌 Tubular secretion Urine

The fundamental unit for renal filtration and resorption

尿生成过程 血浆经肾脏生成尿，是由肾小球滤过、肾小管的重吸收和分泌三个相联系的环节实现的。

肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡、酸碱平衡、血压 内分泌功能: 肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡、酸碱平衡、血压 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等

概述 分类 肾功能 肾功能不全 尿毒症 泌尿功能 内分泌功能 慢性 急性 各种原因使肾脏泌尿功能障碍，继而引起体内代谢紊乱与肾内分泌功能障碍，严重时还可使机体各系统发生病理变化，如高血压、贫血、出血、骨营养不良以及昏迷等表现 通过泌尿排除代谢废物，并维持水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的恒定 肾素 PGs EPO 1，25-(OH ) 2VD3 尿毒症

第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍

一、肾小球滤过功能障碍 1、肾血流量减少 2、肾小球有效滤过压降低 3、肾小球滤过面积减少 4、肾小球滤过膜通透性的改变

Review of normal renal function Excretion filtration, resorption and secretion, to maintain the balance in water, electrolytes, acid and alkali Endocrine renin, prostaglandins, erythropoietin, 1,25 (OH)2VitD3 Inactivation PTH, pepsin

Inferior vena cava Adrenal gland Kidney Aorta Ureter Bladder Urethra

Net Filtration Pressure 60 out 肾小球有效滤过压(25 mmHg)= 肾小球毛细血管血压-(囊内压-血浆胶体渗透压) 60 mmHg 10 mmHg 25 mmHg

GFR↓

二、肾小管功能障碍 1、近曲小管功能障碍：重吸收障碍 2、髓袢功能障碍：尿浓缩障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍：排泌障碍

三、肾脏内分泌功能障碍 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensia-aldosterone system，RAAS) 2、促红细胞生成素（erythropoieten，EPO） 3、1，25-二羟基维生素D3（1，25-dihydroxyvitamin D,1,25-（OH）2VD3） 4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（kallikrein-kinin-prostaglandin-system，KKPGS） 5、甲状旁腺激素和胃泌素

hyperthrophy of remaining nephrons Glomerulus from patient with Normal glomeruli, LM 390x unilat. kidney agenesis, LM 390x

(acute renal failure，ARF) 第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) 概念： 各种原因导致 出现少尿 、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。 肾小球滤过率急剧减少，或肾 小管发生变性、坏死而引起的一种严重的急性 病理过程， GFR↓↓是急性肾衰的中心环节

非少尿型急性 肾功能不全 少尿型急性 类型

凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾 血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足→GFR↓ 一、 急性肾功能衰竭的分类和原因 （－）肾前性急性肾功能衰竭 凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾 血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足→GFR↓ （二）肾性急性肾功能衰竭 1．急性肾小管坏死(ATN) （1）肾缺血和再灌注损伤 （2）肾毒物 （3）体液因素异常 2．肾脏本身病变 （三）肾后性急性肾功能衰竭 从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

肾前性因素 ADH ↑ 有效循环血量↓ 醛固酮 ↑ 血压降低 肾灌注压↓ 肾血管收缩 肾血流量↓ 肾小球有效滤过压↓ GFR↓ 尿量↓↓ 肾前性急性肾功能衰竭的发生机制

凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾 血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足→GFR↓ 一、 急性肾功能衰竭的分类和原因 （－）肾前性急性肾功能衰竭 凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾 血管收缩的因素，均会导致肾灌流不足→GFR↓ （二）肾性急性肾功能衰竭 1．急性肾小管坏死(ATN) （1）肾缺血和再灌注损伤 （2）肾毒物 （3）体液因素异常 2．肾脏本身病变 （三）肾后性急性肾功能衰竭 从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

正常 HgCl2中毒 正常肾与HgCL2中毒肾皮质之比较（ 200×） 肾小球 肾小管

正常 中毒 正常肾与HgCL2中毒肾髓质之比较（ 200×）

尿 路 梗 阻

二、急性肾功能衰竭的发生机制 （－）肾小球因素 （二）肾小管因素 （三）肾细胞损伤及其机制

（－）肾小球因素 1、肾血流量减少 （1）肾灌注压下降 （2）肾血管收缩 （3）肾血管内皮细胞肿胀 （4）肾血管内凝血 2、肾小球病变

肾灌注压下降 肾血流失去自身调节作用——RBF和GFR ↓ 受全身血压影响 当动脉血压在80~160mmHg——RBF和GFR不变

80 180 40 5.3 肾血流量和肾小球滤过率的自身调节 RPF：肾血浆流量 GFR：肾小球滤过率

肾血管收缩 1）交感-肾上腺髓质系统兴奋 2）RAS激活 3）激肽和前列腺素合成减少 4）内皮素合成增加 →入球小动脉收缩 GFR↓

肾血管内凝血(与血液流变学有关) 1）血液黏度增高 2）红细胞聚集和变形能力降低 3）血小板聚集 4）白细胞黏附、嵌顿 肾内DIC

肾缺血、肾中毒→肾小管坏死→管型阻塞肾小管腔 （二）肾小管因素 1、肾小管阻塞 肾缺血、肾中毒→肾小管坏死→管型阻塞肾小管腔 ↓ （1）原尿不易通过→少尿 （2）肾小管腔内压↑→有效滤过压↓→GFR↓↓ 2、原尿回漏 肾缺血、肾中毒原尿返漏入间质 ↓ 少尿 间质水肿 →囊内压↑ → GFR↓↓

Urine flow Denuded tubular membrane Injured cells Obstruction from debris and necrotic cells

尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图

肾小管阻塞的损伤作用 肾小管原尿回漏 肾缺血 GFR↓ 急性肾小管坏死 血液流变学的变化 肾血管收缩 肾灌注压下降 体内儿茶酚胺↑ RAA↑ 激肽释放酶-激肽 系统的作用 PGE2↓ 其它; 腺苷↑、Ca2+ ↑ 血液粘度↑ 白细胞阻塞 肾血管阻力↑ 微血管改变 急性肾小管坏死 脱落的上皮细胞碎片 肌红蛋白 血红蛋白 基膜断裂 血液流变学的变化 肾血管收缩 肾灌注压下降 肾小管阻塞的损伤作用 肾小管原尿回漏 肾缺血 内皮细胞肿胀 GFR↓

（三）肾细胞损伤及其机制

⒈ 受损细胞的种类及特征 坏死性损伤 肾小管细胞 凋亡性损伤 内皮细胞 内皮细胞肿胀 内皮细胞受损→血小板聚集、微血栓形成→毛细管内凝血 ⒈ 受损细胞的种类及特征 缺血中毒 小管破裂性损伤:累及各段肾小管,基底膜破坏 肾小管细胞 坏死性损伤 凋亡性损伤 肾毒性损伤:累及近球小管,基底膜完整 中毒 累及远端肾小管,微绒毛消失,核固缩,出现凋亡小体 内皮细胞 内皮细胞肿胀 内皮细胞受损→血小板聚集、微血栓形成→毛细管内凝血 内皮细胞受损→舒血管因子↓缩血管因子↑ →GFR ↓ 系膜细胞 AngⅡ、ADH、 腺苷、庆大霉素、硝酸铀 →系膜细胞收缩→GFR ↓

小管破裂性损伤 肾毒性损伤

Normal Cell Apoptotic cell Cell undergoing apoptosis

与ARF功能损伤有关的因素 (1)肾脏氧供特点 (2)髓袢升支粗段（mTAL）及降支粗段(S3段)对缺氧敏感， 与其位于低氧环境和主动重吸收耗氧量大有关 (3)内源性调节因子与mTAL损伤： ①腺苷 ②花生四烯酸(及)代谢产物 ③NO ④血红素氧化酶(HO)／一氧化碳(CO) /HO在肾小管表达不同 (4)肾中毒和肾缺血互相增强对肾小管损伤

正常 内皮细胞 血流

急性肾衰时 内皮细胞损伤 血小板聚集 内皮细胞肿胀 血流减少

2．细胞损伤的机制 （1）ATP产生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓ ①肾小管主动重吸收功能↓ ②Na+-K+-ATP酶活性↓ ③Ca2+-ATP酶活性↓ （2）OFR生成↑清除↓ ①破坏膜的正常结构 ②抑制膜蛋白功能 ③减少ATP的生成

（3）还原型谷胱甘肽（GSH）减少 ①清除自由基，保护细胞免受损伤。 ②GSH↓→膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调 →妨碍膜的功能 ③GSH↓→磷脂酶激活→破坏膜结构→细胞溶解 （4）磷脂酶活性↑ ①磷脂酶活性↑↑→释放大量脂肪酸→细胞骨架 结构解体→膜降解 ②脂肪酸如AA→PGS、LTS→血管张力↑血小板 聚集→肾小管上皮细胞损伤 （5）细胞骨架的改变 （6）细胞凋亡的激活

细胞损伤的机制 细胞损伤 缺血、中毒 OFR生成↑ 清除↓ GSH ↓ ATP ↓ 细胞骨架的改变细胞凋亡的激活 Na+、K+-ATP酶↓ Ca2+ - ATP酶↓ 细胞内钠水潴留 胞浆内游离钙↑ 磷脂酶活性↑ 细胞内Ca2+超载 PGs、LTs 细胞水肿 脂质过氧化 细胞损伤 细胞损伤的机制

3．细胞增生与修复机制 (1)缺血缺氧的基因调节反应 (2)应激蛋白的产生与激活 (3)生长因子的作用：与特异性受体结合→细胞内信号转导→增生、修复 (4)细胞骨架与小管结构的重建 ATP酶结构域 （高度保守） N——450氨基酸残基 基因识别结构域 （可变区） 200氨基酸残基 ——C 蛋白酶敏感位点 HSP70结构示意图

三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化 （一）少尿期 1.尿变化 尿量＜400ml/d 尿量＜100ml/d 1.尿变化 少尿或无尿 低比重尿：常固定于1.010~1.020之间 尿钠高：> 40mmol/L 血尿、蛋白尿、管型尿

急性肾损伤 肾血管因素 细胞受损 肾小球因素 肾小管因素 Kf↓ 肾血流↓ 阻塞 返漏 GFR↓原尿↓ 少尿 ATN发病机制示意图

功能性ARI和器质性ARI鉴别 指标 功能性ARI 器质性ARI 尿比重 >1.020（↑） <1.015（↓） 尿比重 >1.020（↑） <1.015（↓） 尿渗透压 >500（↑） <400（↓） 尿钠（mOsm/kg）<20（↓） >40（↑） 尿肌酐/血肌酐 >40：1（↑） <20：1（↓） 尿常规 (-) (+)

（ water intoxication） 2. 水中毒 原 因 对机体的影响 ① 细胞水肿 ② 稀释性低钠血症 ①肾排水减少 原 因 对机体的影响 ① 细胞水肿 ② 稀释性低钠血症 ①肾排水减少 ②抗利尿激素分泌 增多 ③体内分解代谢增 强，内生水增多

3.高钾血症 ① 钾排出减少； ② 组织分解代谢增强，钾从细胞内释出； ③ 酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移； ① 钾排出减少； ② 组织分解代谢增强，钾从细胞内释出； ③ 酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移； ④ 低血钠时，肾小球滤过液中钠减少，致 使远曲小管中钾与钠交换随之而减少； ⑤外源性钾摄入过多。

4．代谢性酸中毒 机制 GFR↓和分解代谢↑→酸性代谢 产物↑ 肾小管产氨和排泄氢离子的能力降低 对机体的影响 心肌收缩力减弱，心肌弛缓 降低心肌和外周血管对儿茶 酚胺的反应性 对机体的影响 中枢神经代谢紊乱

5．氮质血症 （azotemia） 指血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮含氮化合物的增多 血尿素氮（BUN）正常值：3.57 ~ 5.25mmol/L （10~15mg％） BUN不是反映肾功能的灵敏指标，是急性肾功能不全病 情严重的一个指标

2．多尿期 机制 新再生的肾小管上皮细胞的浓缩功能 尚不健全 ② 蓄积了大量尿素，致使肾小球滤出的 尿素增多，肾小管腔内渗透压升高， ② 蓄积了大量尿素，致使肾小球滤出的 尿素增多，肾小管腔内渗透压升高， 阻止了水的再吸收（渗透性利尿） 肾小管阻塞由于肾间质水肿消退而解除 肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复正常 机制

3．恢复期 发病后一个月左右进入恢复期， 此时尿液成分大体恢复正常。

非少尿型急性肾功能衰竭 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴其它内环境稳乱 机制：GER ↓程度不明显 肾小管重吸收功能↓ 尿浓缩功能↓ ↓

非少尿型和少尿型急性肾功能不全区别 非少尿型 少尿型 肾小管损伤 泌尿功能 病程 并发症 预后 发病经过 轻 重 短 长 非少尿型 少尿型 肾小管损伤 泌尿功能 病程 并发症 预后 发病经过 轻 重 短 长 并发症少 并发症严重 好 差 无明显的多尿期 明显的多尿期

（chronic renal insufficiency，CRI） 第三节 慢性肾功能不全 （chronic renal insufficiency，CRI） 概念： 任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏，使残存的肾位不能充分排出代谢废物和维持内环境恒定，体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。

一、慢性肾功能衰竭的原因 最常见的原因是慢性肾小球肾炎？ 糖尿病肾病、高血压 是进行性肾脏疾病发病率增加的主要原因 GFR↓↓

二、慢性肾功能衰竭的发展过程 慢性肾功能不全的临床表现与肾功能的关系 尿毒症 肾功能衰竭 肾功能不全 肾储备功能降低 25 50 75 100 肾功能衰竭的临床表现 无症状期 内生肌酐清除率占正常值的% 慢性肾功能不全的临床表现与肾功能的关系

内生肌酐 慢性肾功能不全的发展阶段 清除率 氮质 血症 临床表现 正常值的 30%以上 无 肾排泄和调节功能可维持内环境的稳定，临床上未出现任何症状 失 代 偿 期 肾功能不全期 下降至正 常值的25%~30% 轻度或中度 可有酸中毒；由于肾浓缩功能减退可出现多尿、夜尿等症状；也可有乏力与轻度贫血 肾衰 竭期 常值的20%~25% 较重 夜尿多；出现严重贫血；尿毒症部分中毒症状；代谢性酸中毒明显；出现低钙、高磷、高氯及低钠血症 尿毒 症期 常值的 20%以下 严重 出现全身性 严重中毒症状，并出现继发性甲状旁腺功能亢进，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱 代偿期

三、慢性肾功能衰竭的发病机制 (一)有关慢性肾功能衰竭的几种主要学说 1．健存肾单位学说和 肾小球过度滤过学说 2．矫枉失衡（trade-off）学说 其他系统功能 骨营养不良 软组织坏死 皮肤瘙痒 神经传导障碍 肾单位进行性↓ ↓ 溶质↑（磷） 体液因子↑（PTH） 肾对磷重吸收↓排泌↑ 血磷正常

健存肾单位学说示意图

慢性肾疾患 维生素D3↓ 肾单位↓ 酸中毒 GFR ↓ GFR ↓ ↓ 血磷↓ 肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 肾排磷↑ 血磷↑血钙↓ 血磷↑↑ 肾对磷重吸收↓ PTH↑ 血钙↓↓ （健存肾单位） 血钙↑ 溶骨 肾性骨营养不良 矫正 失衡 矫枉失衡——矫正过度而失去平衡

(二)肾单位功能丧失的机制 1．原发病的作用→肾实质渐进性破坏 2．继发性进行性肾小球硬化 肾脏疾患常见的独立风险因子 共同特征 调节GFR的 主要决定因素 系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累 肾脏疾患常见的独立风险因子 (1)肾素-血管紧张素系统激活 (2)氧化应激 (3)蛋白尿 (4)醛固酮 细胞内信号转导级联 系膜细胞肥大增殖 肾小球硬化

四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化 （－）尿的变化 1．尿量的变化 （1）夜尿↑（nocturia） ：夜间尿量和白天尿量相近， 甚至超过白天尿量，这种 情况称之为夜尿 （2）多尿（polyuria）：每24小时尿量超过2000ml 时称为多尿 （3）少尿： 每日终尿总量 少于400ml称为少尿

肾小管来不及重吸收 原尿流速↑ 健存肾单位血流↑→滤过↑ 原尿溶质（尿素等）↑ 渗透性利尿 多尿 慢性肾疾患→ 髓袢功能受损 尿浓缩↓ 慢性肾衰早期患者多尿的发生机制

2 ．尿渗透压的变化 正常人尿相对密度的变动范围为1．002～1．035 早期——低渗尿 尿浓缩功能↓ 尿稀释功能正常 晚期——等渗尿 尿相对密度最高只能到1．020时 早期——低渗尿 尿浓缩功能↓ 尿稀释功能正常 晚期——等渗尿 尿浓缩↓ 稀释功能↓ 终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压，尿相对密度固定在1．008－1．012，尿渗透压为266~300mmol／L（正常为360~1450mmol/L）

3．尿液成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） 机制： 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞受损→重吸收减少 （2）血尿和脓尿 血尿——尿中混有红细胞 脓尿——尿沉渣中含有大量变性白细胞时 机制： 肾小球基底膜通透性增加 肾小球滤过膜通透性增强 肾小管上皮细胞受损→重吸收减少

（二）氮质血症 （l）血浆尿素氮（BUN） 反映GFR （2）血浆肌酐 （内生）肌酐清除率 = （3）血浆尿酸氮 指肾功能不全时，GFR↓，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，超过正常值(NPN>40mg/dl） （二）氮质血症 不敏感 肾功能↓→尿素负荷↑ （l）血浆尿素氮（BUN） 反映GFR （2）血浆肌酐 （内生）肌酐清除率 = （3）血浆尿酸氮 肾功能↓ →肌酐↑ 与GFR平行 尿中肌酐浓度×每分钟尿量 血浆肌酐浓度

（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.钠水代谢障碍 慢性肾功能不全的肾为“失盐性肾”，尿钠含量很高 1.钠水代谢障碍 机制： ① 渗透性利尿 ② 慢性肾功能不全→ 甲基胍蓄积→肾小管对钠的重吸收↓

血钾： 2.钾代谢障碍 机制：与尿量、钾的摄入量有关 正常、↑、↓ 尿量不减少，血钾可长期维持正常 尿量减少；摄入过多；酸中毒；感染；溶血；保 钾利尿剂应用钾盐过多或急性并发症引起少尿→ 高钾血症 摄食少；呕吐腹泻；排钾利尿剂→低钾血症

3.镁代谢障碍 尿量减少 使用硫酸镁导泻或降压 血镁增高→神经、肌肉的兴奋性↓

4.钙和磷代谢障碍 低血钙 高血磷 肾功能不全→ GFR↓ →磷排出相对↓ →血 磷↑ ↑ 继发PTH↑ → 溶骨活动↑→骨磷释放↑→恶性循环→血磷↑↑ 低血钙 高血磷 ①血磷↑ ②维生素D代谢障碍 ③血磷↑→肠道磷酸根↑→磷酸钙↑ →肠道吸收钙↓ ④体内某些毒性物质的滞留→小肠粘膜受损→钙吸收↓

慢性肾疾患 维生素D3↓ 肾单位↓ 酸中毒 GFR ↓ GFR ↓ ↓ 血磷↓ 肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 肾排磷↑ 血磷↑血钙↓ 血磷↑↑ 肾对磷重吸收↓ PTH↑ 血钙↓↓ （健存肾单位） 血钙↑ 溶骨 肾性骨营养不良 矫正 失衡 矫枉失衡——矫正过度而失去平衡

5.代谢性酸中毒 机制： 功能代谢障碍 1）GFR↓→酸性代谢产物↓ 2）继发性PTH↑→CA活性被抑制→泌H+和重吸收HCO3-↓ 3）肾小管上皮细胞产NH3 →泌H+ ↓ 功能代谢障碍

（四）肾性高血压（renal hypertension） （1）肾素一血管紧张素系统的活动↑→ （2） 钠水潴留 （3）肾分泌的抗高血压物质↓ 肾素依赖性高血压 机制： 钠依赖性高血压 PGA2、E2

肾性高血压的发生机制 肾脏疾病 肾血液灌流量↓ 肾实质破坏 GFR↓ 肾素分泌↑ 钠水排出↓ 钠水潴留 血管紧张素Ⅱ↑ 肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓ 血容量↑ 外周阻力↑ 心输出量↑ 高血压 肾性高血压的发生机制

（五）肾性骨营养不良（renal osteodystrophy） 幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和骨硬化 机制： （l）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 （2）维生素D3活化障碍 （3）酸中毒

囊 性 纤 维 性 骨 炎

骨 质 软 化 症

（六）出血倾向（hemorrhagic tendency） 质变，非量变 机制： 血小板功能障碍 正常情况下：ADP释放血小板第三因子→ 凝血过程活化 慢性肾功能不全时： 1）血小板第三因子的释放↓→凝血酶原激活物↓ 2）血小板黏着、聚集力↓

（七）肾性贫血（renal anemia） 甲基胍→抑制RBC生成或溶血、出血 机制 ： （1）促红素生成↓ （2）体内的毒性物质 （3）红细胞破坏速度↑ （4）铁的再利用障碍 （5）出血 严重肾功能不全→抑制RBC膜上与供能有关的ATP酶→钠泵能量供应不足→钠不能排出→RBC内高渗→RBC脆性↑→易溶血；肾血管内纤维蛋白沉着→妨碍RBC在血管内流动→RBC破裂 铁从MPS释放受阻

第四节 尿毒症（uremia） 概念： 指代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的自体中毒症状。 是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段

一、尿毒症毒素 （一）来源与分类 （二）常见的尿毒症毒素 1.甲状旁腺激素（PTH）:是引起尿毒症的主要毒素 2.胍类化合物:包括甲基胍、胍基琥珀酸 3.尿素（与其代谢产物氰酸盐有关） 4. 多胺 5.中分子毒性物质（分子量在500~5000之间） 6.其它（肌酐、尿酸、酚类）

骨盐溶解→肾性骨营养不良 钙盐沉积皮肤和神经末梢→皮肤瘙痒 胃泌素→胃酸↑ →消化道溃疡 钙进入神经轴突→周围神经损伤 破坏血脑屏障→钙和铝沉积在脑→尿毒症痴呆 软组织坏死 蛋白质分解→氮质血症 高脂血症 贫血 PTH↑

瓜氨酸 + 门冬氨酸 鸟氨酸 精氨酸 甲基胍 + α氨基丁酸 甘氨酸 尿素 门冬氨酸 胍乙酸 胍基琥珀酸 肌酸 甲基胍 + 乙酸 + αδ-二氨基戊酸 肌酐 正常代谢途径 尿毒症时的异常代谢途径 产生胍基琥珀酸和甲基胍的可能途径

二、尿毒症时的功能代谢变化及其机制 泌尿功能障碍↑ 水、电解质和酸碱平衡紊乱↑ 氮质血症↑ 贫血、出血↑ 高血压↑ 各系统的功能障碍和物质代谢紊乱

（－）神经系统：尿毒症性脑病 表现： 发生机制 早期 大脑抑制 晚期 ①毒性物质蓄积→ 神经细胞变性 ②电解质和酸碱平衡紊乱 淡漠、疲乏、记忆力↓ 早期 大脑抑制 表现： 晚期 记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁感，妄想、幻觉→嗜睡、昏迷 ①毒性物质蓄积→ 神经细胞变性 ②电解质和酸碱平衡紊乱 ③肾性高血压→脑血管痉挛→脑缺血 缺氧、脑细胞膜通透性↑→脑水肿 发生机制

消化道排出尿素↑ 氨↑→胃粘膜→炎症、溃疡 （二）消化系统 消化系统症状是尿毒症患者最早出现和最突出的症状 表现：厌食→恶心、呕吐、腹泻、口腔 粘膜溃疡→消化道出血等 尿素酶 消化道排出尿素↑ 氨↑→胃粘膜→炎症、溃疡 可能机制 肾实质破坏→胃泌素灭活↓；PTH↑→胃泌素释放↑→胃泌素↑→胃酸↑→溃疡

高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症 （三）心血管系统 晚期可发生尿毒症性心包炎 常死于充血性心力衰竭、心律紊乱 机制：钠水潴留→心力衰竭、肺水肿 高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症 加重 尿毒症毒性物质→心包→尿毒症性心包炎

（四）呼吸系统 氨味 氨 酸中毒 临床表现： 尿毒症 尿素 严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化 各种原因→肺毛细血管通透性↑→肺水肿 呼吸加深加快 酸中毒 氨 临床表现： 严重→呼吸中枢兴奋性↓→潮式呼吸、kussmaul呼吸 唾液酶 尿毒症 尿素 严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化 各种原因→肺毛细血管通透性↑→肺水肿 尿素→纤维蛋白性胸膜炎 磷酸钙在肺组织内沉积→肺钙化

毒性物质→抑制淋巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用 （五）免疫系统 功能低下 主要表现为：细胞免疫反应明显受到抑制，而 体液免疫反应正常或稍减弱 严重感染 毒性物质→抑制淋巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用

（六）皮肤变化 面色苍白或呈黄褐色——贫血或黑色素↑所致 皮肤瘙痒——继发性甲状旁腺功能亢进所致 形成尿素霜——体液内高浓度尿素所致 细小的带白色结晶堵塞汗腺

（七）代谢紊乱 糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢 外周组织对胰岛素反应降低 负氮平衡和低白蛋白血症 高脂血症

（八）内分泌系统 改变 激素 临床表现 增加 减少 催乳激素 黄体生成素 胃泌素 醛固酮 胰高血糖素 甲状旁腺激素 1，25-（OH）2D3 促红细胞生成素 睾丸酮 泌乳 男子乳房女性化 溃疡 高血压 葡萄糖耐量降低 骨质疏松 骨软化症（佝偻病） 贫血 性欲减退

三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的 病理生理基础 三、慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的 病理生理基础 （－）治疗原发病 （二）防止加重肾负荷的因素 （三）透析疗法：血液透析（人工肾） 腹膜透析 （四）肾移植（最根本的方法）

1、 ARF时细胞增生与修复的机制 2、急性肾功能不全少尿期的代谢特点及机制 3、非少尿型肾功能不全与少尿型肾功能不全的不同 4、慢性肾功能不全泌尿功能改变特点及机制 5、慢性肾功能不全水电解质有那些改变 6、慢性肾功能不全钙磷代谢障碍特点及机制 7、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良的发生机制 8、慢性肾功能不全出血倾向的机制 9、尿毒症毒素有哪些 10、ARF时细胞损伤的机制 11、 ARF时引起肾血流量减少的因素有哪些 12、名词解释：急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症

Clinical Example 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。

Questions 患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？ 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？ 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？

典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 典型病例

慢性肾衰病例分析 患者 女19岁。主诉：2月来精神不振，嗜睡，2周来呕吐、尿少、排尿灼热感及面部浮肿。 现病史：患者曾于9年前出现尿频、尿急和排尿灼热感，持续6个月。以后上述症状虽消失，但体力逐渐下降，不能参加学校的正常活动。5年前出现“贫血”， 曾进行多种抗贫血治疗，但疗效不好。不久又出现多尿、烦渴。3年前尿内发现“蛋白”，并经常发生鼻衄。二年来明显消瘦，疲乏无力加重。ｌ年前左腰间歇性疼痛6ｈ，继后连续3天出现呕吐，吐出物为食物。但无发热和寒战，无血尿、尿内未见“结石”。