醫糾法草案可行性之探討 劉越萍醫師 2015/05/30

醫糾後果: No one Wins!

醫糾法的緣起……

草案歷史沿革 2005 2008 2012 官方版本 醫界立委版本 2000年沈富雄，醫療糾紛處理及補償條例草案 醫療糾紛處理法 2005 病人安全 及醫療糾紛處理條例 2008 醫療糾紛處理及 醫療事故補償法 2012 官方版本 醫界立委版本 2000年沈富雄，醫療糾紛處理及補償條例草案 2002年邱永仁，醫療糾紛處理及補償條例草案 2006年賴清德，醫療傷害處理法草案

政策目的:創造三贏 政府 醫療體系 民眾

醫療(健康照護?)體系中的主要利害關係人 政府(中央和地方) 第一線醫事人員 民眾 利害關係人 醫療機構管理者 民間團體 保險公司(財源)

所有的利害關係人 都有參與嗎?

短短1個月內衞福部改了11條，醫糾草案僅61條而已就改了1/6

衛福部依各界建言提出醫糾法草案11項建議修正內容重點 條號 104年5月建議條文 103年5月29日立法院協商條文 一、刪除「醫療常規」 第7條 （整款刪除） 醫療行為有無符合醫療常規。 二、「初步鑑定」改為「專業評估」 第18條 中央主管機關…辦理醫療糾紛之專業評估 中央主管機關…辦理下列事項之初步鑑定 三、平衡調解雙方責任。未規定須親自到場，可派代表 第16條 第56條 雙方當事人經調解會通知到場進行調解者，無正當理由不得拒絕到場。 醫療機構或醫事人員經調解會通知到場進行調解者，無正當理由不得拒絕到場。 四、補償制度分階段實施，不限於「五年內」 第31條 醫療事故之補償…分階段五年內訂定適用醫療機構、科別、類型或項目 五、補償制度各階段須先充分溝通再實施 由中央主管機關視財源狀況及急迫程度，並與相關領域團體充分溝通後，分階段… 由中央主管機關視財源狀況及急迫程度，分階段… 六、醫療風險分擔金由「醫療機構」繳納，不得轉嫁醫事人員 第32條 第34條 基金之來源…一、醫療機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金。 七、生產風險事故補償之基金來源，由政府預算撥充 生產風險事故基金應以政府預算撥充之。 (無特別規定) 八、醫療機構繳納上限為醫療收入「千分之一」，免再討論分擔比率 第33條 醫療風險分擔金按醫療機構每年醫療收入總額之一定比率計算繳納，實施比率上限為千分之一…於該範圍內，調整其比率。 醫療風險分擔金按醫療機構每年醫療費用總額之一定比率計算繳納，實施第一年定為千分之一；第二年起…於千分之三範圍內，調整其比率。 九、醫療事故補償之要件，擴大至「有因果關係」及「無法排除因果關係」 第38條 醫療事故之補償，以…該醫療事故與醫療行為有因果關係及無法排除因果關係者為限。 醫療事故之補償，以…無法排除醫療事故與醫療行為之因果關係者為限。 十、刪除強制取得財稅資料條款 第44條 主管機關為辦理醫療事故補償及其相關業務，得商請醫療機構及醫事人員提供相關資料，或向財稅有關機關及其他團體要求提供有關資料。被命令或要求者不得拒絕、規避或妨礙。 主管機關為辦理醫療事故補償及其相關業務，得命令醫療機構及醫事人員提供相關資料，或向財稅有關機關及其他團體要求提供有關資料。被命令或要求者不得拒絕、規避或妨礙。 十一、分析醫療事故根本原因包括「健保制度」及「勞動條件」 第50條 針對重大醫療事故事件分析根本原因含全民健康保險醫療費用支付制度及勞動條件 針對重大醫療事故事件分析根本原因

小故事大啟示 「一雙皮鞋，穿壞了鞋底之後，換了一個鞋底，是不是可以說那是原來的皮鞋？」 「那麼你的意思是，如果過了一些日子，鞋面也壞了，那麼，再換了鞋面之後，那人所穿的鞋子，和他原來的鞋子，完全沒有關係了？」 如果說，在換了鞋底，又換了鞋面之後的那雙鞋子，和原來的鞋子，已全然沒有關係，那是很難如此講的，因為如今這雙鞋子，是舊鞋換了鞋底，又換了鞋面而來的。 但如果說有關係的話，鞋底鞋面全換過了，又有甚麼關係？

攻頂之路為何總是崎嶇蜿蜒?

衛福部版本醫糾法之立法目的 為通盤解決病人及家屬、醫事人員雙方面對醫療糾紛爭議制度之困境，爰以「促進病人權益保障」為核心，納入「強化調解機制」、「提供及時補償」二大面向之規範主軸，期達成「維護醫病雙方權益，促進醫病關係和諧」、「迅速解決彼此爭議，實現社會公平正義」、「促進病人安全，提升醫療服務品質」之政策目標。

利害關係人的權益 私法 VS 公法 醫方 病方 2015年05月23日18:12 桃園一名婦人昨下午因為自已37歲腦麻兒泌尿系統感染，送至楊梅區怡仁醫院就治療，經醫生診斷需要住院，但當時沒有病房只好先待在急診室，由於婦人指定要健保病房，直至今天近中午才有空病房讓其入住，但婦人看到其他晚到院自費病人可以先入住，今中午吃飯時間竟不耐等候，不明究理衝到護理師休息室，對著負責的護理師大聲指責。 失控的婦人不聽護理師說明，情緒失控下，上前就左右開弓，朝著護理師臉上打去，最後另名在場護理師抱住才制止，由於婦人情緒仍激動，醫院只好報警處理。 警方表示，處理警員抵達場時婦人情緒仍激動，被打護理師脖子左右明紅腫並驗傷提告，現場將婦人依現行犯逮捕，雖然同情婦人處境，警訊後仍依傷害罪移送法辦，並通知婦人家屬先行去醫院照顧病人。 怡仁醫院表示，提告情非得已，婦人常因腦麻兒生病帶來就診住院，是醫院的熟面孔，院中醫護人員也能體諒她的壓力，婦人可能是長期照顧兒子壓力大，雖然有時口氣不好但不會動手，這是第一次發生打護理師事件，由於危及人身安全，沒辦法才報警處理，婦人則表示，自已一時情緒失控承認動手，願向院方及被打的護理師道歉。（黎百代／桃園報導） 私法 VS 公法

過失賠償 VS 事故補償 VS 風險救濟 賠償 indemnity 補償compensation 救濟 relief 補助 remedy 過失責任 無關過失責任Liability regardless of fault 無過失責任 Liability without fault 無法定責任 no liability 醫療故意過失 Medical negligence 醫療事故 Medical incident 含醫療過失、疏失、 醫療不幸、醫療意外 醫療不幸 Medical mishap 醫療意外 Medical accident 自然死亡 自然病程 損害填補 不當得利禁止 報償責任理論 危險控制理論 危險負擔理論 國家配套救濟制度 慰問金 民法 強制汽車責任險 藥害救濟法 預防接種 生育事故試辦計畫 手術及麻醉試辦計畫 道義上

醫療糾紛所產生的傷害 醫療糾紛所產生的傷害應為向量和 疾病本身 所造成的傷害 病方和醫方應該 都有責任 醫療造成的傷害

核心價值:安全第一 責難 Fair blame (公正責難) 不責難 病安文化

向左走 向右走

醫療糾紛 醫糾法是處理表面現象,還是處理根本原因? 醫療不良事件

捨本逐末(shifting the burden) 系統性思考 捨本逐末(shifting the burden) 當問題的解決方式有兩種，一是症狀解它快速見效，但只是短期有效，另一是根本解它不易發現，需要長期投入尋找，且要長時間才會顯現效果，人們通常以症狀解來達到立竿見影的效果，但這會使根本解的達成愈形困難，導致問題惡化。 最重要的問題是甚麼? 安全文化的建立 VS 減少醫糾上法院的次數

捨本逐末 結構: 行為變化型態: 症狀解 根本解 問題 症狀 - 副作用 + 醫療人員工作 壓力 防衛醫療 的次數 醫療服務 的品質 時間

因果關係 VS 過失 5/16 版本 過失的構成要件: 醫療事故補償之要件，擴大至「有因果關係」及「無法排除因果關係」 該當性: 因果關係 違法性 有責性

經費的來源

國外實證資料(全面無過失主義，哈佛研究、澳洲研究) 反推台灣 採(無過失主義)一年支出估計 所需之經費 250億 ~ 900億 國外實證資料(全面無過失主義，哈佛研究、澳洲研究) 反推台灣 100億 5/16版本擴大 適用範圍 採(無過失主義)一年支出估計 10~12億 衛福部預估，僅補償(過失不明)之灰色地帶，一年支出估計

菸捐納入醫糾法將 排擠健保準備金？ㄧ旦透支就要跟銀行借錢 長照法 ＋醫糾法？ http://tobacco.hpa.gov.tw/Show.aspx?MenuId=356

衛生局調處 VS 法院調解

醫糾調解的類型 評價式調解 促進式調解 在主觀上，調解人是程序的促進者，對調解結果不預設立場； 在主觀上，調解人有評價式傾向； 在客觀上，調解人協助各方釐清各別的立場與利益；鼓勵各方理解、甚至肯認他方的利益；協助各方發展、提出適切反映利益的方案；在著重的傾向上，「過程取向」重於「結果取向」。 評價式調解 在主觀上，調解人有評價式傾向； 在客觀上，調解人有評價式行為；在著重的傾向上，「結果取向」重於「過程取向」。 調解人通常會主動建議解決方案或最好的替代方案，調解人的評價亦能適度指引各方調解的方向。 http://www.twce.org.tw/modules/freecontent/include.php?fname=twce/paper/770/2-1.htm 在主觀上，調解人是程序的促進者，對調解結果不預設立場；在客觀上，調解人協助各方釐清各別的立場與利益；鼓勵各方理解、甚至肯認他方的利益；協助各方發展、提出適切反映利益的方案；在著重的傾向上，「過程取向」重於「結果取向」。調解人會避免提出調解方案，也避免對各種方案提出評價，以維持調解人中立的地位，並秉持著「三不」及「三要」原則：不表示個人的價值或是非觀、不介入評斷當事人的是非、不表露對案件的情緒。要引導雙方思考方向、要引導雙方思考退路及後果、要用中立的態度控制場面。就調解技巧而言，促進式調解的調解人的功能包括： 1.協助各方暸解利益。 2.協助各方發展適切反映其利益的方案。 3.協助各方發展或交換各方所提出的利益為基礎的方案。 4.協助各方評價各方所提的方案。 評價式調解：在主觀上，調解人有評價式傾向；在客觀上，調解人有評價式行為；在著重的傾向上，「結果取向」重於「過程取向」。調解人通常會主動建議解決方案或最好的替代方案，調解人的評價亦能適度指引各方調解的方向。就調解技巧而言，評價式調解的調解人的功能包括： 1.敦促各方接受以利益為基礎的和解。 2.發展、建議以利益為基礎的和解協議。 3.預測如無法達成和解時可能對當事人利益產生的影響。 4.詳讀各方書狀及證據資料，以瞭解各方利益。

我國醫糾調解制度之建議 院內關懷調解 (促進式調解) 衛生局醫糾調解 法院醫糾調解 (評價式調解) 真相

97~104.4台北市醫療爭議案件類型

97~104.4本市醫糾調解申請醫院層級

97~104.4本市申請醫糾調解科別類型

97~104.4本市醫療爭議申請調解與成立比例

缺乏配套機制 – 並未提供資源和誘因

醫糾調解的速率決定步驟? 溶液經由漏斗倒入容量瓶中的速率決定於漏斗開口的大小，而不是傾倒的速率 衛生局是成敗關鍵

全國衛生局現況 預算零成長 並非所有衛生局都有法律專員 只有 5+2 = 7 全局共用

對於衛生局產生的衝擊 是否只是讓訴訟之累轉變成調解之累? 資源在哪裡? 人和經費 近年來，預算決策過程（無論編製或審議）轉變為偏重由上而下的控制，由預算主管機關先參考總體經濟財政因素，確定總預算規模，並採行歲出額度分配制。 資源在哪裡? 人和經費 是否只是讓訴訟之累轉變成調解之累?

2012年衛福部版本的醫糾法草案所引發的爭議? 人性本善 VS 人性本惡

情境題 甲認為其父乙，於丙醫院治療後死亡，主治醫師有ABC 三人，若是乙死亡而提起調解的案件 ，甲拿到補償金Y後 目前的醫糾法草案已經通過 甲認為其父乙，於丙醫院治療後死亡，主治醫師有ABC 三人 題目ㄧ， 依醫糾法第三十二條規定『 給付補償後，有下列情形之 一，中央主管機關應以書面作成處分 ，命受領人返還： 一、有具體事實證明依前條規定不應補 償。 二、同一醫療事故於補償後，提起民事 訴訟或刑事案件之自訴或告訴』，又 醫糾法三十三條『 給付補償後，非告訴乃論且 無前條第二款情形之刑事案件，經法院 判決認定應由醫事人員負責者，中央主 管機關對受領人支付之補償金，就同一醫療事故，視為醫療機構或醫事人員應 負損害賠償金額之一部或全部，不受前 條規定之限制。 前項中央主管機關支付之補償金， 於視為損害賠償金額之範圍內，應向醫 療機構或醫事人員請求返還。 』 刑事訴訟法規定，告發是指告訴權人以外之人，向偵查機關申告犯罪事實，請求追訴犯罪的意思。 ,若是乙死亡而提起調解的案件 ，甲拿到補償金後, 情況一，檢察官提起公訴，因有人《不是甲或其他告訴權人》提起(告發)而非(告訴),然公訴判決無罪，故原受領補償金之人甲，是否須償還補償金？ 情況二，公訴確定判決醫師有罪，醫師要支付這個補償金，故原受領補償金之人並非提起告訴，而是《有人告發》，是否業也償還補償金？ 換句話說 不論醫師有無罪 甲都不用償還已受領之Y補償金 第二題， 甲向衛生主管機關X提起醫糾法調解 ，認為A醫師與乙之死亡有因果關係，並無法排除因果關係。作出補償之行政處份Y,並經法院成立調解， 之後，甲卻對BC兩人向民事法院提起侵權行為訴訟， 同時，甲之好友丁,對C提起刑事業務過失致人於死犯罪之告發， (1)這三個動作 是否是基於同ㄧ原因事實? (2)BC 是否得主張,調解與判決同ㄧ效力,法院應ㄧ事不再理? (3)若C判刑有罪，依醫糾法規定應向C還是A來索還賠償金? 感謝楊信安醫師所提供之情境案例討論

情況一，檢察官提起公訴，因有人《不是甲或其他告訴權人》提起(告發)而非(告訴),然公訴判決無罪，故原受領補償金之人甲，是否須償還補償金？ 情況二，公訴確定判決醫師有罪，醫師要支付這個補償金，故原受領補償金之人並非提起告訴，而是《有人告發》，是否業也償還補償金？ 不論醫師有無罪 甲都不用償還已受領之Y補償金

情況三 甲向衛生主管機關X提起醫糾法調解，認為A醫師與乙之死亡有因果關係，並無法排除因果關係。作出補償之行政處份Y,並經法院成立調解，之後，甲卻對BC兩人向民事法院提起侵權行為訴訟，同時，甲之好友丁,對C提起刑事業務過失致人於死犯罪之告發。

試問 (1)這三個動作 是否是基於同ㄧ原因事實? (2)BC 是否得主張,調解與判決同ㄧ效力,法院應ㄧ事不再理? (3)若C判刑有罪，依醫糾法規定應向C還是A來索還賠償金? (1)這三個動作 是否是基於同ㄧ原因事實? (2)BC 是否得主張,調解與判決同ㄧ效力,法院應ㄧ事不再理? (3)若C判刑有罪，依醫糾法規定應向C還是A來索還賠償金?

建議 擱置現行版本的醫糾法草案 廣納各界意見 補償 VS 救濟 VS 賠償 關懷小組的角色定位 調解制度之強化 除錯機制之建立 經費來源 院內關懷制度之建立 : 資源 調解制度之強化 資源? 法律見解之共識 除錯機制之建立 仿照飛安制度，成立獨立調查單位 經費來源

世事就像心電圖 總有高低起伏