基层医院如何面对ACS 南京医科大学附属无锡二院 杨承健

目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

心血管疾病的逐渐发展过程

ACS定义 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，导致急性、亚急性心肌缺血坏死的一组严重进展性疾病谱。 ACS 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 心电图 心肌损伤标志物

ST段抬高型ACS 心肌梗死 心绞痛 非ST段抬高型ACS （STEMI） (NSTE-ACS) Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 心肌梗死 心绞痛

目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

2012ESC指南要点解读(STEMI) 1、ST段抬高性心肌梗死患者的治疗从纤维蛋白溶解和PCI组合转变为PCI主导； 2、时间窗： 就诊到做第一个心电图时间＜10min 就诊到进行纤维蛋白溶解时间＜30min 就诊到进行PCI时间＜90min 症状发作2h内应在60min到具备PCI手术条件的医院就诊 3、指南指出药物洗脱支架应优先于裸金属支架。 4、指南建议熟练操作者进行PCI时选择桡动脉优先于股动脉 5、再灌注辅助治疗的使用，包括一些新的抗血小板药物和抗凝剂。 6、还有一个重要的变化是β受体阻滞剂应用于心力衰竭、左心室功能不全的患者，而不是所有患者。

2012中国NSTE-ACS诊治指南要点解读 新指南强调个体化风险评估 抗心肌缺血：药物治疗最重要 NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗 心肌血运重建：把握时机最重要

快速诊断ACS 多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。 全科医生接诊患者后首先要判断两个问题： 常规问诊和体检须花费约30 min，那么如何在指南要求的10 min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查。

2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的诊疗指南》及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《STEMI处理指南》均强调ACS处理的时间窗，指南规定： 从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10 min，即在10 min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图； 若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30 min；若患者行介入治疗，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。 总之，ACS前期的处置十分关键。

全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关！ 病史采集 全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关！ 病史采集 与诊断和鉴别诊断相关的问题 与再灌注相关的问题 主要症状； 诱发或缓解因素； 胸痛性质； 持续时间； 是否向周围放射； 伴随症状； 是否有心血管危险因素； 既往史（尤其是心血管病病史）。 症状的开始时间； 是否检查了心电图； 是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证； ACS危险度的评估。

重点体格检查 有些体征提示患者的风险增加，须特别小心！ 体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。 体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。 低血压 大汗淋漓 卒中体征 心动过速 体征 周围动脉搏动减弱 颈静脉怒张 新增心脏杂音

鉴别诊断 主动脉夹层？ 气胸？ 消化性溃疡？ 急性胆囊炎？ 急性心包炎？ 急性肺栓塞？ 表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下型抬高。 主动脉夹层？ 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI心电图变化者。 急性肺栓塞？ 常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D-二聚体检测及螺旋CT有助于鉴别 气胸？ 可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡？ 可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎？ 可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。

STEMI诊断标准 2012版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。（新增）

心电图（一） 对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R—V5R和V7-V9)。 急性心肌梗死的急性期可能出现不同形态的ST段抬高，T波高尖可出现在STEMI超急性期。

心电图（二） 急性心肌梗死的急性期可能出现 不同形态的ST段抬高 不同临床意义的ST段抬高 A 凹面向上的ST段抬高呈微笑状 常为良性,尤其是健康无症状者 B 凹面向下的ST段抬高呈皱眉状 常为急性损伤型心电图改变 急性心肌梗死的急性期可能出现 不同形态的ST段抬高

心电图（三） 郭继鸿.急性冠脉综合征心电图.临床心电学杂志,2006,15(2):128-137

心肌梗死的心电图动态演变

心肌梗死的定位 RCA LCX LAD的对角支 LAD 右冠RCA 心壁 心电图 冠状动脉 下壁 II、III、aVF 高侧壁 I、aVL 前间壁 V1-V3  LAD 前壁 V3-V5 侧壁 V5-V6 广泛前壁 V1-V6及I、aVL 右室 V3R-V5R  右冠RCA 后下壁 II、III、aVF、V7-V9 后壁 V7-V9

影响心肌梗死心电图诊断的情形

血清生化标志物 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2-4 h、6-9 h、12-24 h测定血清心脏标志物。

危险分层 临床有必要找出死亡危险高的一群！ 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压<100 mm Hg(1 mm Hg=O．133 kPa)、心率>100次／min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高等独立危险因素使STEMI患者死亡风险增加。 另外，溶栓治疗失败(胸痛不缓解、ST段持续抬高)或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率高。 STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。

入院后初步处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常。 严重左心功能衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。 STEMI时，剧烈胸痛诱发快速室性心律失常。因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。 急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。 必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，导致心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂。

溶栓治疗 虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。 溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。

溶栓适应症 (1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。 (2)患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 (3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(Ⅱ b，C)。 (4)对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0．1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(Ⅱa，B)。

溶栓禁忌证 (1)既往任何时间脑出血病史。 (2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。 (3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。 (4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。 (5)可疑主动脉夹层。 (6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。 (7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 (8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg) (9)痴呆或已知的其他颅内病变。 (10)创伤(3周内)或者持续>10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。 (11)近期(4周内)内脏出血。 (12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 (13)感染性心内膜炎。 (14)5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。 (15)妊娠。 (16)活动性消化性溃疡。 (17)目前正在应用抗凝剂。

溶栓剂选择 非特异性纤溶酶原激活剂 特异性纤溶酶原激活剂 链激酶:150万U，60min内静脉滴注。 尿激酶:150万U溶于100 ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共3—5 d。 特异性纤溶酶原激活剂 人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（联合肝素使用）：瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。 阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg／kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg／kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。

剂量和用法 明确STEMI诊断后应当尽早用药(就诊至溶栓开始时间<30 min)，同时规范用药方法和剂量，以获得最佳疗效。

抗血小板治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗，溶栓前即应使用(I，A)。 阿司匹林:抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹300mg(I，B)。继以100 mg／d长期维持(I，A)。 噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快。不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300 mg(I，B) 。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg／d(I，A)。 GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPII b／Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。

抗凝治疗 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗(I，A)。 普通肝素：溶检前先静脉注射肝素60 U／kg(最大量4000 U)，继以12 u·kg-1·h-1(最大1000 U／h)，使aPTT值维持在对照值1.5-2.0倍(约50-70 s)，至少应用48 h。 低分子肝素:依诺肝素用法：年龄<75岁，血肌酐≤221umol／L(2.5mg／dl)(男)或≤177umol/L(2.0 mg/dl)(女)者，先静脉推注30mg，15min后开始1mg／kg皮下注射，1次／12 h，直至出院，最长使用8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg／kg皮下注射，1次/12 h，最长使用8 d。肌酐清除率<30 ml／min者，给予1 mg／kg皮下注射，1次／24 h。 磺达肝癸：无严重肾功能不全的患者，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8 d。 比伐卢定 口服抗凝剂治疗

抗心肌缺血和 其他治疗 硝酸酯类 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 醛固酮受体拮抗剂 钙拮抗剂 他汀类药物 CABG 干细胞治疗

NSTE-ACS诊断 临床表现 诊断 体格检查 心电图 心肌损伤标志物 影像学检查

STEMI和NSTEMI之间的对比

心电图 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。 ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST断下移≥0.1mv），症状缓解后ST断缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。 NSTEMI与不稳定心绞痛的鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高。 25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。

治疗 NSTE-ACS治疗 抗心肌缺血治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀类治疗 血运重建治疗

血运重建治疗 NSTE-ACS血运重建治疗策略 高危患者 患者类型 处理策略 早期稳定患者 低至中危患者 症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A） GRACE积分＞140合并多项其他高危因素，推荐早期（＜24h）侵入性策略 心肌缺血极高危患者，可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C） 早期稳定患者 对早期稳定的患者行冠脉造影最佳时机尚未明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A） 低至中危患者 对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血估价（Ⅰ，A） 血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（Ⅰ，C） 严重并存疾病患者 肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建益处，不主张早期诊断冠脉造影和血运重建（Ⅱ，C）

目 录 一、ACS概述 二、ACS的诊断和治疗 三、基层医院处理策略

基层医院ACS诊治现状 刘燕等的研究指出： 基层医院关于ACS的治疗现状与我国指南和国际间循证医学的证据尚存在一定差距。 血管再通化治疗情况：Door–To-Needle 时间、Door–To-Balloon时间均超过指南的要求，导管检查率（23.1％）、急诊血管再通化治疗率低（81.4％），溶栓药物级别偏低，急诊介入治疗直接治疗例数少。 用药情况：抗血小板治疗率（87.3％）、调脂治疗率（80.6％）低，特别是抗血小板药物＋β-Bs药物＋（ACEIs／ARBs 药物） ＋调脂药物治疗率（43.4％）更低。 基层医院关于ACS的治疗现状与我国指南和国际间循证医学的证据尚存在一定差距。 刘燕，沈彬.基层医院急性冠脉综合征的规范化诊治调查报告.世界中西医结合杂志,2010,5(5):423-427.

基层医师如何面对ACS？ 完整、规范地按照指南从事医疗实践工作！

处理策略 患者诊断为ACS后，第一时间给予基本处理措施及遵循指南要求规范使用治疗药物，根据危险分层选择适宜的治疗策略。 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I，A)。 转运PCI：高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院(Ⅱa，B)。 根据我国国情，也可尽快请有资质的医生到有PCI硬件条件的医院行直接PCI(Ⅱb，C)。

早期分诊和转运 推荐 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室颤动(室颤)]所致。 应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。

STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间 出现症状 首次接诊 明确诊断 再灌注治疗 ≤10min 患者延迟 系统延迟 直接PCI：最佳时间≤60~90min 溶栓：最佳时间≤30min 至再灌注治疗的时间 如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时 如溶栓，开始快速推注或输注时

诊断为STEMI 可直接行PCI的中心 急诊室或不能行直接PCI的中心 <120min能否行PCI 最好＜60min 立即转诊至PCI中心 直接PCI 是 否 补救性PCI 最好≤30min 立即 否 立即转诊至PCI中心 溶栓治疗是否成功 立即溶栓治疗 最好3~24h 是 冠脉造影

患者的转运 流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。 因此，一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征，应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备，随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。 社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者急性期的救治，但社区医生的快速识别、处理与转运为患者赢得了最宝贵的时间，是冠心病综合防治网络中不可或缺的一环。

向上级医院转运前 与上级医院联系是否可以进行直接PCI： 在首次接诊后120min可以进行PCI治疗，推荐直接PCI治疗。 如预计行直接PCI，应给予患者阿司匹林负荷剂量150～300 mg嚼服（嚼服非肠溶阿司匹林起效更快），氯吡格雷600mg。 已溶栓治疗的患者尽快转运到可进行PCI的医院。